悟透寒热说辨证——医案连载（八）

潘远根（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

悟透寒热说辨证
——医案连载（八）

潘远根
（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

腰背痛;尿频;腿麻;四肢冰凉;膝下发热;腹胀;抽筋

病案26腰背疼痛 四肢发软 尿频尿急案

齐某某，男，81岁。2015年6月16日初诊：背部从颈椎开始到尾椎都痛，发病半年左右；四肢发软，走路有时不太稳，手指有时发麻僵硬，腰痛；尿频尿急；大便有时干燥，听力差，既往肺气肿，痰多，时咳嗽，痛风，高血压，白内障病史。脉细滑，舌极浅淡，润胖，苔薄白腻。温阳建中汤加减：炙黄芪50 g，红参10 g，麻黄6 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，细辛3 g，独活15 g，炒白术30 g，当归20 g，川芎20 g，牛膝30 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，炙甘草10 g。

8月4日：疗效很好，各个症状都已好转，只是感觉有点腿腰无力，头皮有点发痒。上方加减：炙黄芪50 g，参须10 g，麻黄6 g，附子10 g，干姜10 g，细辛3 g，苍术15 g，炒白术30 g，独活15 g，黄柏12 g，当归15 g，川芎20 g，牛膝30 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，炙甘草10 g。

按：患者病证极为复杂，病情涉及五脏六腑。此时治疗的关键是辨哪个病，治疗从哪里着手？笔者辨治这个病时，并不纠结于“病”，而是着眼于“证”，着力辨清患者病证的基础在哪里。症状上没有反映明确的寒热信息，但脉象舌象则清楚地提示了病证的阴寒内盛。脉细而滑，提示内寒；舌质的极其浅淡胖润，苔薄白而腻，均说明患者内环境寒邪深重。寒盛于内，阳气必然虚弱，化气行血，温通经络，都成为不可执掌的情势，因而出现不可胜数的多种症状。要而言之，这所有的症状，其实都是阴太盛，阳太虚引起。治疗因而也就不孜孜汲汲于一病一症，而是温阳建中，从本图治。患者治疗一个多月以后复诊，高兴地反馈“疗效很好”。

病案27臀腿发麻 如踩棉花 小腹四肢冰凉案

丑某，女，38岁。2015年8月14日初诊：右腿从臀部到脚发麻，用不上力，如踩棉花，开不得车，晚上睡觉时双手发麻；腰不痛，小腹冰凉，手足冰凉；患有腰椎间盘突出，骨质增生，腰3/4、腰4/5、腰5/腰骶膨出；月经还好，近两月有血块；心瓣膜有问题。2012年和2013年也类似发过，今年特严重，丈夫送来就诊。脉沉微滑，舌极浅淡，胖嫩，齿痕深，苔薄白。温阳建中汤加减：炙黄芪30 g，红参10 g，麻黄6 g，附子20 g，独活15 g，细辛3 g，炒白术30 g，当归25 g，黄柏15 g，白芍20 g，川芎25 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，通草10 g，炙甘草10 g。

9月25日：腿已经不发麻了，可以自己开车来，但睡觉时双手发麻，平时不麻；本次月经色黑，4 d。上方加减：黄芪30 g，红参10 g，麻黄6 g，附子10 g，干姜10 g，细辛5 g，桂枝10 g，当归30 g，青蒿6 g，地骨皮12 g，白芍30 g，川芎 30 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，通草6 g，炙甘草10 g。

11月3日：腿好转，精力增强，但很怕冷，手足特别冷，很久睡不热。上方加减：黄芪80 g，红参20 g，麻黄10 g，附子25 g，细辛6 g，干姜20 g，桂枝20 g，苍术30 g，威灵仙15 g，防风10 g，当归25 g，川芎25 g，青蒿6 g，黄连4 g，吴茱萸6 g，炙甘草10 g。另用下方每晚泡脚：艾叶20 g，川椒15 g，路路通40 g，桂枝15 g，苍术40 g，细辛10 g，威灵仙20 g。

2016年1月19日：服药期间好些，停药后又有点发，睡眠比以前好多了，但还是梦多；稍累后腿脚还会有点发麻，头痛。上方加减：黄芪60 g，红参20 g，天麻10 g，附子30 g，淫羊藿12 g，干姜30 g，桂枝25 g，细辛5 g，苍术30 g，白术25 g，当归30 g，川芎30 g，红花6 g，黄连4 g，吴茱萸6 g，炙甘草10 g。

调理善后散方：红参150 g，天麻120 g，三七150 g，丹参100 g，山楂60 g，茯苓200 g。共研极细末，每次6～10 g，加蜂蜜一匙，温开水调服，每日2次。

按：病人年纪不大，但就诊时神衰体弱，病体恹恹。病证的腿麻手麻，小腹冰凉，四肢冰凉，脉沉微滑，舌极浅淡胖嫩，齿痕深，苔薄白，属于典型的阴寒内盛，阳虚气弱的证候。首度出方即以重剂温阳建中法，予以温阳益气，活血通经。药后阳气稍见回复，发麻减轻。三诊时腿麻不再，自己可以开车来诊。待麻木渐消，而虚浮之象遂觉突出，当是阳虚化气不足，以致气弱不敷所用，遂加重参芪补养真元，药后渐渐精神精力俱见改善。怕冷稍见好转，而又继之以吃东西时有梗阻感，因其冷食时更重，则知此类梗阻并非食管病变以致阻塞不下，而是中阳之气未复，升降尚未顺畅，仍需温养阳气，前法继用，药后梗阻感消失。各症渐治渐消，失眠又显突出，虚阳不能安居本位，被格而上浮，扰动神志，致使眠卧不安，仍以温阳建中法温阳潜阳以安神志，药后渐渐好转。至于病人说停药稍久，又会有些复发，是由于病情历久，阳虚阴盛非一日所成，需坚持连续治疗一段时间，方可期其不发。

这个病人在治疗过程中，病情不断变化，但病证的根本并未改变，即病人内环境的阳虚阴盛，治疗的着眼点始终放在温阳气化寒浊上。不过，寒浊寒气的化散，阳气的回复是一个缓慢的过程，很难在短时间内达到期望值，即如本例，连续治疗3个月也只是明显的症状消除，病体得到很大改善，但阳虚的问题并未得到彻底治愈，故而一段时间没有服药，有些证候又见抬头。但大多数病人都很难有顽强的耐心，坚持服药直到阴寒化散、阳气回复，客观原因是煎药服药的麻烦，每天几大杯药的苦涩确实不是一般人能坚持得了的。

病案28两腿膝下发热案

李某某，女，58岁。2015年1月14日初诊：双膝关节以下约15 cm的部位发热两三个月，口渴口苦，眼睛发胀，头晕。Bp110/80 mmHg。脉细微滑，舌浅淡，齿痕，苔薄白。处秦艽鳖甲散加减：黄芪 30 g，当归15 g，黄连5 g，秦艽12 g，地骨皮 15 g，柴胡10 g，青蒿10 g，黄柏15 g，萆薢15 g，砂仁6 g，苍术30 g，牛膝20 g，薏苡仁30 g，滑石粉10 g，甘草10 g。

1月21日：腿发烧基本消失。经常上火，口唇发干，舌痛。处温阳建中汤加减：炙黄芪30 g，红参10 g，附子10 g，砂仁5 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝10 g，炒白术30 g，当归15 g，白芍15 g，川芎15 g，黄连4 g，吴茱萸6 g，枳实10 g，炙甘草10 g。

按：这个病很怪，就只是双膝膝盖以下两个地方局部发热，按现代医学的程序要给一个病名的话，至今我也不知道应该叫它什么病。从中医的角度看，加上头晕口苦口渴，眼睛发胀，症似有上焦虚火的情况，但舌象脉象显示，病情绝对不是阴虚虚火，而是内环境寒湿较重，格拒虚阳于上的证候。至于膝下局部发热，应当是寒盛于下，郁聚于局部，经络阻滞，郁而发热。所以，选用秦艽鳖甲散加温散下焦寒湿的药来组方。

复诊除报告7剂药后发热消失，还诉说平时容易上火、舌痛、口唇发干，发病的基础在初诊里已经说明了，属于阴盛于下，格阳于上，虚阳扰动的病证，直接用温阳建中的治法。

病案29遇冷腹胀 嘈杂易饥 腿浮肿抽筋案

何某某，女，65岁。2014年12月8日初诊：大便不成形，日行1～3次，遇冷后腹胀，食不知味，但又容易饿，吃不得冷东西，受不得寒冷；疲倦无力；关节受寒就抽筋疼痛；尿急，夜尿1～2次；前几天血压高，小腿浮肿。脉弦细微滑，舌淡润，苔少。处温阳建中汤加减：炙黄芪30 g，红参10 g，麻黄5 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝15 g，炒白术30 g，当归15 g，白芍20 g，川芎10 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，厚朴10 g，炙甘草10 g。

12月15日：感觉很好，精力好转，白天尿减少，晚上减轻，胃有点胀，小腿浮肿消退不多。继上方加减：炙黄芪40 g，红参10 g，麻黄5 g，附子10 g，砂仁10 g，干姜10 g，细辛3 g，桂枝15 g，炒白术30 g，当归15 g，白芍20 g，川芎10 g，桑螵蛸12 g，防己12 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，炙甘草10 g。

12月22日：小便感觉比较自如，大便清爽，血压上午还可以，下午偏高，腹部仍感觉胀。继上方加减：炙黄芪40 g，红参10 g，麻黄6 g，附子15 g，草蔻仁10 g，干姜15 g，细辛5 g，桂枝15 g，炒白术30 g，防己12 g，当归15 g，川芎15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，炙甘草10 g。

按：这是个以中焦脾胃阳虚为主的病证。阴寒内盛，阳气虚弱很典型，几乎所有的症状都与受寒有关，治疗就毫不迟疑地用温阳建中的方药。至于血压偏高，其实也是阴寒内盛引起，直接温阳就可以了；抽筋疼痛也决然不是阴虚液枯之类的原因，同样是阴寒盛而阳气虚所致。

麻黄解表发汗的功力很强。正因为这点，就有很多人进入了一个误区，以为麻黄就是发汗解表治感冒，而且不能多用。一些医院甚至限制麻黄的一般用量在5 g，用多了医生就要单独另外签字认可。这冤枉了麻黄，也限制了麻黄。其实，我们看医圣张仲景用麻黄，一是麻黄汤类用麻黄桂枝治疗太阳伤寒，就是受寒感冒；二是麻黄附子细辛汤治疗寒邪直中少阴，实际上多见于体虚受寒一类的感冒。那就是说，麻黄既可以散表寒，也长于散里寒。如果里寒并不是寒邪直中引起，那得如何治疗呢？这里千万别把麻黄附子细辛汤局限在治感冒上了。这个在里的寒气寒湿要治疗，治疗原则就是温阳散寒化湿。在里的寒湿无论它以什么形式存在，无非是聚集于脏腑之内，阻滞于经脉之中，造成内环境一派阴寒。温散温化这个寒湿首先就是温煦脏腑，温通经脉，麻黄附子细辛汤以温阳散寒为主要功能，在这里正好能发挥它的长处。附子的作用主要在温里，配上麻黄细辛辛温发散，就可以温散在里的寒湿寒气。

很多人在没有需要发汗解表的时候，就视麻黄如虎狼，绝不敢用它。感冒寒邪在表，用麻黄发汗很有效，那是病邪在卫表那个层次，病从外来，人体机能得到麻黄方的帮助，就直接把病邪驱逐出去，所以就有汗，汗出寒邪就化散了。畏怯麻黄的原因也在这里，以为容易引起出汗，片面理解了“汗多亡阳”的古训。其实寒湿在里的层次深了，多半不能再从卫表驱逐，很难走发汗这条路，用麻黄的时候，麻黄的就不再给人体发汗，它的作用转到了温阳散寒方面。就算是配伍桂枝，也不再出汗，譬如我用阳和汤治疗皮肤病时，麻黄桂枝是铁定配伍，治愈过程都没有出汗的情况。我用麻黄附子细辛汤配独活寄生汤治寒湿关节疼痛，可以应手取效，也没有大汗的情况出现。治疗其他寒湿寒气在里时，即便还配上桂枝干姜，同样没见到出汗的情况。所以，麻黄实在是一味化散里寒的良药，别把它的作用局限在发汗解表这一块地方。

（未完待续）

（本文编辑 李路丹）

Syndrome Differentiation Through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records(VIII)

PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

low back pain;frequent micturition;limbs cold;knee fever;abdominal distension;cramp

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.03.012

2016-11-25

潘远根，男，教授，主要从事中医理论、临床和文献研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。

本文引用：潘远根.悟透寒热说辨证（八）[J].湖南中医药大学学报，2017，37（3）：278-280.