2例Pierre-Robin序列征行下颌骨截骨牵引术患儿的护理

金爱丽，张玉侠，王文超，胡 静

（复旦大学附属儿科医院 重症监护室，上海 201102）

2例Pierre-Robin序列征行下颌骨截骨牵引术患儿的护理

金爱丽，张玉侠，王文超，胡 静

（复旦大学附属儿科医院 重症监护室，上海 201102）

目的 总结重症监护室2例Pierre-Robin序列征患儿行下颌骨截骨牵引术的护理体会。方法 在下颌骨体部近角处设计斜行截骨线，予以截断前后骨皮质，置入延长器，在截骨线两侧固定延长器，延长柄自耳垂下方引出，每天以0.8～1.0 mm的牵张速率直至达到满意的牵引效果。术前护理重点为病情监测、体位及营养护理。术后护理主要侧重于延长器的护理、气管护理及营养护理。结果 本组2例患儿舌后坠及呼吸困难得到明显的改善，牵引期间延长器柄固定妥当，未发生回旋，术后2周复查喉部CT提示内部牵引效果满意，咽腔开放，气道通畅。延长器置入口处伤口无感染。结论 下颌骨截骨牵引术能有效缓解呼吸困难，改善气道梗阻。

Pierre-Robin序列征；下颌骨截骨-延长器置入术；护理

Pierre-Robin序列征既往称为Pierre-Robin综合征、小下颌-舌后坠综合征及下颌退缩症，主要由胚胎期下颌骨发育受阻所致[1]。早期以气促、青紫、喂养困难，吸气性呼吸道阻塞为特征，患儿多死于呼吸困难。下颌骨截骨牵引技术的出现，很大程度上改善了该疾病所导致的呼吸困难[2]，使得根治Pierre-Robin综合征成为可能。目前，国内对于这种治疗方案的相关护理报道较少。我院重症监护室于2015年10月收治了2名Pierre-Robin序列征患儿并采用了下颌骨截骨牵引术，2例患儿均好转并转外科继续治疗。现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院重症监护室于2015年10月收治的2例Pierre-Robin序列征患儿，均为男婴，足月剖宫产，患儿年龄38～50 d，入院体质量3 850～5 000 g。1例患儿入院时血氧饱和度为90%，且呼吸急促伴有三凹征。1例患儿入院时血氧饱和度仅为85%，伴呼吸困难，胸骨上窝、肋缘下吸凹明显。2例患儿普通奶瓶喂养后易发生呛咳，面色发绀，有气促表现同时血氧饱和度下降。入院后改为鼻饲喂养，仍有间歇性血氧饱和度下降表现。术前口咽部CT提示明显舌后坠、咽腔堵塞。

1.2 治疗及转归 2例患儿经内科治疗12.5 d，低氧血症改善，肺炎好转后在全麻下行下颌骨截骨-延长器置入术。术后给予机械通气，积极抗感染，下颌骨阶段性牵引及营养支持等治疗。本组2例患儿舌后坠及呼吸困难得到明显的改善，牵引期间延长器柄固定妥当，未发生回旋，术后2周复查喉部CT提示内部牵引效果满意，咽腔开放，气道通畅。延长器置入口处伤口无感染。平均ICU住院时间为31.5 d，病情稳定后转至外科继续治疗。转出重症监护室时已处于从鼻饲喂养到经口喂养的过渡期，喂养期间患儿无面色发绀，血氧饱和度下降等。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情监测 本组2例患儿入院后予24 h心电监护，每小时观察患儿各项生命体征，重点观察面色，呼吸频率、节律及血氧饱和度。若患儿出现面色发绀、呼吸急促、血氧饱和度下降，予以开放气道、清除呼吸道分泌物，并及时通知医生进行处理。

2.1.2 体位护理 Pierre-Robin序列征患儿术前可通过左右侧卧位来改善舌后坠，缓解呼吸道梗阻。本组患儿床头悬挂禁仰卧标志，每1 h更换1次体位并观察患儿体位变化后有无缺氧，并严格交接班。治疗、护理时，将小包被叠成合适高度，放置在患儿头肩部，使其抬高头肩部 20°～30°，以降低膈肌，减轻呼吸困难的同时可防止或减少呕吐的发生。经上述护理，本组2例患儿术前吸凹症明显减轻，均未发生因舌后坠引起的呼吸道梗阻。

2.1.3 营养护理 Pierre-Robin序列征患儿均存在喂养困难，易发生营养不良。入院后使用Strong kids营养评估量表[3]，从高风险疾病、营养不良表现、最近3日出入量及近1月体质量增长4个方面评估本组患儿。该组患儿营养评分为3分，请营养小组会诊制定营养方案，预计目标为每周体质量增长50～100 g。根据营养小组会诊意见及医生开具的医嘱，选择纽康特奶100 mL，每3 h鼻饲1次。喂养时注意观察患儿是否耐受，有无呼吸困难。2例患儿于喂养2周后复测体质量为4 000～5 500 g，达到预期体质量增长目标。

2.2 术后护理

2.2.1 延长器的护理

2.2.1.1 预防伤口感染 术后2周内，每班观察患儿耳后延长器置入口处皮肤有无红肿，感染发生。每日2次用生理盐水清洗伤口，如有血迹，及时清除。遵医嘱于伤口处使用百多邦外涂2次/d，预防感染。本组2例患儿在术后2周内伤口恢复良好，周围皮肤无红肿及感染发生。

2.2.1.2 高举平台法固定延长器 传统固定管道方法是将延长器柄直接粘贴在皮肤上，由于胶布与皮肤存在空隙，胶布不能紧贴皮肤，当患儿咳嗽、翻身及护士操作时易使延长器柄掉入卡槽内引起回旋，影响牵引效果。本组患儿采用高举平台固定法，先将延长器柄固定于胶布上，再固定在两侧耳廓之上，并不直接接触皮肤。相较于传统固定法，高举平台法更加固定牢固，不易脱落，避免因固定不牢导致延长器柄回旋影响患儿内部固定效果。同时该方法能提高患儿的舒适度，减少伤口疼痛。本组2例患儿均未发生延长器柄回旋，术后2周复查X线片提示舌后坠改善，咽腔开放，两侧下颌骨对称。

2.2.2 气道护理

2.2.2.1 保持合适体位 术后早期仍以侧卧位为主，以减轻舌后坠程度，降低膈肌，还可以防止误吸。患儿侧卧时，注意观察患儿耳后延长器柄是否固定妥当，避免延长器柄与床单位发生摩擦，更换体位时注意观察患儿面色，呼吸及SpO2情况。后期随着下颌骨不断向外延伸，患儿舌后坠及呼吸困难有所改善，不必强求侧卧位，但仍需严密观察患儿对卧位姿势的耐受程度。

2.2.2.2 及时清理气道分泌物，维持呼吸道通畅由于牵引需要一定的周期，一部分病情严重患儿仍需建立人工气道来暂缓呼吸困难。患儿术后早期从气管插管机械通气过渡到带管呼吸期间，及时清除气道分泌物。对于无需连接呼吸机机械通气但仍需使用气管插管行呼吸功能锻炼的患儿 （即带管呼吸），在气管插管末端连接湿热交换器（人工鼻），使用期间监测湿化效果，常规监测呼吸道分泌物及呼气末二氧化碳。遵医嘱予生理盐水雾化吸入2次/d，定时吸痰，吸痰时选用合适的吸痰管（吸痰管直径＜气管插管的直径的50%，婴儿＜70%），予低负压快速吸引，防止加重缺氧，吸痰前预先进行充氧，吸痰过程＜15 S。患儿带管期间严密观察患儿呼吸节律、频率、心率及SpO2，及时听诊呼吸音，了解患儿是否存在缺氧及窒息。本组2例患儿均未发生缺氧。

2.2.2.3 复方氯己定冲洗及擦洗口腔 积极做好口腔护理，每日2次常规使用复方氯己定进行口腔冲洗以预防鹅口疮和呼吸机相关性肺炎的发生。方法为：准备氯己定浸湿棉球8～10个，20 mL注射器（除去针头接上5 cm长管）抽取复方氯己定液10 mL。冲洗前先检查气管导管气囊充气是否足够，保证气囊与气管壁密封记录插管至门齿的深度，充分吸净呼吸道及口腔内分泌物。患儿床头抬高15°～30°，头偏向一侧，并调节负压范围在0.04～0.06 MPa。由1名护士对手握注射器，并将连接长管深入口腔，对口腔内部进行全方位的冲洗，另一名护士在口腔最低位进行负压吸引，吸净口腔内护理液。在冲洗过程中，观察患者有无呛咳、呕吐、缺氧。冲洗完毕后，用氯己定湿棉球涂擦口腔黏膜、牙齿、口唇、两颊，对顽固性污垢进行擦洗。最后，再次吸净呼吸道及口腔内分泌物，使用气囊测压表，调节气囊气体至适合要求范围。采用此种口腔护理的方法后，本组2例患儿气管插管期间均无口腔感染及呼吸机相关性肺炎的发生。

2.2.3 营养护理

2.2.3.1 鼻饲管喂养 本组患儿采用经鼻留置胃管喂养，选用最新一次性8号鼻胃管（复尔凯），可保留42 d，与普通胃管相比，避免频繁更换对患儿的刺激。Cladis等[4]报道，有53%的Robin序列征患儿采取鼻胃管或者胃造口喂养，而管道喂养会增加胃食管反流的风险。如果按常规深度置管，因插入胃管过短，未达胃体部，易发生胃食管反流。笔者的做法是将胃管置入深度延长至剑突与脐连线的中点处，使胃管端孔及侧孔均进入胃体中下部，不仅每次鼻饲前胃内残留奶液易于抽出，也利于正确判断患儿的消化功能。本组2例患儿经延长置管深度后喂养，均未发生胃食管反流、呕吐与误吸。

2.2.3.2 功能性喂养训练 随着治疗的进展及患儿病情的好转，制定了功能性喂养训练帮助患儿从鼻饲喂养向经口喂养过渡，这一计划的实施不仅需要医护人员，还需要患儿家属参与其中。鼻饲管保留的同时，选择既长又柔软的乳胶奶嘴让患儿进行非营养性吮吸，目的是让患儿的舌头变得柔软和灵活，训练吮吸的能力。对于吮吸能力差的患儿可戴上一次性使用的无菌手套，将小拇指放在患儿的舌体并来回移动,使患儿的舌头放松；对于吮奶时下颌位置过低的患儿，在喂奶时人为托起患儿下颌使上下口唇闭合以利于吮吸。早期训练时不强求患儿1次吃完1顿的奶量，吃不完部分从鼻饲管注入，避免患儿因吮奶费力而出现呼吸问题。当患儿的吮吸、吞咽、呼吸功能协调，但吃完医生开出奶量花费时间＞30 min或吮奶导致患儿疲倦时，将奶嘴的孔洞开大至1 mm；对于头部过伸影响吞咽及促使舌后坠的患儿，采取环抱式喂养，将奶嘴放在患儿的舌头上，即使患儿有舌后坠，此方法也可以使舌头在奶嘴下面。常规和持续渐进应用上述技巧，可在短时间内促进经口喂养的可能性及中断使用鼻胃管[5-6]。本组2例患儿在转出监护室前均给予功能性喂养训练，给予安慰奶嘴时吮吸、吞咽、呼吸能协调完成且无缺氧发生。同时家属能认识到此训练方法的持续进行对疾病预后的重要性，且学会如何进行实施。

3 体会

3.1 防止延长器移位，预防伤口感染 术后患儿的护理重点应集中在患儿双耳后延长器的牵引、固定；延长器置入口处的皮肤问题，通过延长器的调整使下颌骨达到满意的牵引效果，气道梗阻才能得以改善，同时应警惕术后患儿在拔除气管插管后再次出现呼吸急促的情况发生。

3.2 保持呼吸道通畅 Pierre-Robin序列征患儿术前护理主要解决呼吸困难，通过体位护理如俯卧或侧卧可避免舌后坠的发生，缓解呼吸道梗阻，保证患儿呼吸道通畅。另外，建立人工气道也是纠正此类疾病术前存在呼吸困难的常用方法，包括鼻咽通气道的建立和气管插管，在此期间要做好人工气道的管理包括定时气道吸引，口腔护理等。这一系列措施不仅可改善低氧血症，也是预防感染的有效措施。

3.3 积极改善患儿喂养状况 从鼻饲喂养到功能性喂养训练的过渡是必然的过程，采用鼻饲喂养不仅解决了胃食道反流问题，也避免了吸入性肺炎的发生。功能性喂养的训练是提高Pierre-Robin序列征患儿生活质量的关键。

[1]常淑婷,彭小明,黄维清,等.Pierre-Robin序列征11例临床及随访分析[J].中国新生儿科杂志,2015,30(5)：335-338.DOI：10.3969/j.issn.1673-6710.2015.05.004.

[2]赵竟伊.下颌骨牵引成骨技术在婴幼儿Pierre Robin序列征治疗中的应用进展[J].中华整形外科杂志,2014,30(2)：157-160.DOI：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2013.02.25.

[3]Hulst J M,Zwart H,et al.Dutch National Survey to Test the STRONG Kids Nutritional Risk Screening Tool in Hospitalized Children[J].Clin Nutr,2010,29(1)：106-111.DOI：10.1016/j.clnu.2009.07.006.

[4]Cladis F,Kumar A,Grunwaldt L,et al.Pierre-Robin Sequence：A Perioperative Review[J].Anesth Analg,2014,119(2)：400-412.DOI：10.1213/ANE.0000000000000301.

[5]Nassar E,Marques I L,Trindade A S,et al.Feeding-facilitating Techniques for the Nursing Infant with Robin Sequence[J].Cleft Palate Craniofac J,2006,43(1)：55-60.DOI：10.1597/04-018.1.

[6]Marques I L,de Sousa T V,Carneiro A F,et al.Robin Sequence：A Single Treatment Protocol[J].J Pediatr(Rio J),2005,81(1)：14-22.

[本文编辑：方玉桂 王 影]

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.054

2016-11-18

金爱丽（1981-），女，上海人，本科学历，主管护师。