1例回肠膀胱阴道瘘合并失禁性皮炎及压疮患者的护理

甄 莉，李雅男，赵明利

（南方医科大学南方医院 普外科，广东 广州 510515）

※外科护理

1例回肠膀胱阴道瘘合并失禁性皮炎及压疮患者的护理

甄 莉，李雅男，赵明利

（南方医科大学南方医院 普外科，广东 广州 510515）

总结了1例回肠膀胱阴道瘘、重度营养不良合并失禁性皮炎及压疮患者的护理经验。根据对患者病情的评估，遵医嘱及时监测血糖、电解质变化，制定个性化的营养计划，开始以完全胃肠外营养，逐步过渡到肠内营养补充患者营养所需，达到均衡营养，预防再喂养综合征。应用一件式造口袋联合持续负压吸引收集漏出液，治疗失禁性皮炎；使用减压装置和泡沫敷料治疗和预防压疮；指导患者循序渐进进行功能锻炼。经过积极治疗和精心护理，患者于入院第8天肛周及骶尾部失禁性皮炎并压疮痊愈，患者第69天恢复半流食，第71天康复出院。

肠瘘；失禁性皮炎；压疮；再喂养综合征；护理

回肠膀胱阴道瘘由于大量消化液和部分消化的食糜从瘘口排出，患者常常出现不同程度营养不良；而粪便和尿液从阴道、尿道持续性渗漏，使会阴部及骶尾部常处于潮湿状态，容易导致失禁性皮炎的发生，而且潮湿状态降低了皮肤对于压力和剪切力的耐受性，从而增加了患者发生压疮的风险[1]。同时，护士需频繁更换尿垫、床单被服而增加护理工作量。目前国内关于回肠膀胱阴道瘘患者的护理尚未见报道，我科于2016年1月收治1例回肠膀胱阴道瘘、重度营养不良合并失禁性皮炎及压疮的患者，经过积极治疗和精心护理后康复出院，现报道如下。

1 临床资料

患者女，44岁，因宫颈癌放化疗后6年，回肠部分切除术后8月余，粪便和尿液从阴道、尿道持续性漏出1月余，于2016年1月16日以回肠膀胱阴道瘘、重度营养不良、泌尿系感染、低蛋白血症、重度失禁性皮炎、Ⅱ期压疮收入院。患者神情淡漠、精神差，全身极度消瘦，舟状腹，无法自主翻身或抬头。患者入院时血压 95/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体质量19 kg，体质指数为9.0，使用欧洲营养学会推荐的营养不良风险筛查评分 （Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002），评分为 6 分。 血钾离子 2.96 mmol/L，钠离子124 mmol/L，镁离子0.95 mmol/L，总钙 1.93 mmol/L，白细胞总数17.6 G/L，血红蛋白测定50 g/L，白蛋白23.2 g/L，标准碳酸氢37.8 mmol/L，酸碱浓度7.5，总二氧化碳36.2 mmol/L。留置尿管，尿色浑浊，尿中可见粪渣，阴道可见黄绿色粪水排出。骶尾部及肛周皮肤红肿破溃有少量渗液，面积为18 cm×15 cm，基底组织为100%红色，渗液为淡黄色清亮，压疮风险评估Braden评分9分。入院后经过营养支持、感染控制、外科干预以及造口治疗师协助处理创面，应用一件式造口袋联合持续负压吸引有效收集漏出液等综合治疗与护理措施，于入院第8天肛周及骶尾部失禁性皮炎并压疮痊愈，69 d后患者恢复半流饮食，第71天体质量增加至20.8 kg，体质指数9.9，自理能力评定指数90，康复出院。

2 护理

2.1 进行个体化营养支持，预防再喂养综合征 再喂养综合征（Refeeding syndrome，RFS）是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢、体液紊乱及由此产生的一系列症状，本质上反映了机体由分解代谢到合成代谢的变化，是一种潜在的致命疾病，包括心脏、呼吸、血液、神经系统在内的多器官系统都可被影响，进而导致多器官功能障碍甚至死亡[2]。该患者入院时重度营养不良、低磷血症、低钾血症、低蛋白血症，属于发生再喂养综合征的高危患者，全量的营养支持可能会增加机体代谢负担，加重炎症反应，随时诱发再喂养综合征。根据对患者的评估，依据英国国立健康与临床优化研究所指南[3]，制定个性化的营养计划，喂养量不超过总热量需求的50%，24 h最大供给热量不超过83.68 KJ/kg，开始以完全胃肠外营养，逐步过渡到肠内营养补充患者营养所需，使患者达到营养均衡。

2.1.1 营养支持初期 初期予严格禁食，第1周遵医嘱予输血和白蛋白改善患者一般状况。使用脂肪乳注射液、复方氨基酸、注射用水溶性维生素、脂溶性维生素注射液、氯化钾注射液、硫酸镁注射液、多种微量元素等配制成的全合一静脉营养液，从低剂量开始（41.84～62.76 KJ/kg）。全合一静脉营养液的配置必须由专业配置技术人员在水平层流净化工作台面进行，严格无菌操作，选择中心静脉置管输注。每日还需静脉补充复合磷酸氢钾4 mL（12 mmoL）及肌内注射维生素B10.1 g。治疗期间严密监测血糖、电解质变化，尤其是钾、镁和磷数值变化。当接到患者检查结果危急值报告时，立即通知并提醒医生根据实验室数据纠正电解质紊乱、补充或调整电解质、维生素、微量元素等营养物质，做好护理记录和交班。第10天患者低磷、低钾及低蛋白状态改善，血磷为0.82 mmol/L，血钾为4.9 mmol/L，白蛋白为29.8 g/L。患者入院20 d后体质量增加0.8 kg。

2.1.2 营养支持中期 第14天起始给予患者瑞代250 mL分次口服，但出现漏出液由200 mL明显增至1 300 mL，考虑到暂不适合继续肠内营养，即予暂停。因此此阶段继续通过完全胃肠外营养进行营养支持。患者入院53 d后体质量由19.0 kg增加22.4 kg，体质指数为10.7，血红蛋白测定为97.0 g/L，血清白蛋白为37 g/L，患者一般情况良好，第55天行剖腹探查+肠粘连松解+小肠联合部分切除术。

2.1.3 营养支持后期 入院后第59天，考虑患者长期禁食，胃肠功能未完全恢复，予患者低热量、低剂量、低速度的滋养性肠内营养，即予佳维体和5%葡萄糖注射液按1∶1的比例稀释后经鼻胃管注入，起始量为5～10 mL/h。目的为滋养肠黏膜、避免肠道菌群移位、降低感染的发生率、保护肠道屏障功能[4]。第60天患者恢复排气排便，开始予佳维体500 mL/d经鼻胃管通过肠内营养泵连续24 h输入，遵循由少到多，从低浓度到高浓度的原则，逐渐过渡到全量肠内营养。肠内营养支持过程中注意观察患者有无胃肠道不适的反应，鼻饲时，床头始终保持＞30°～45°，每4 h经鼻饲管抽出胃中残余物，若胃残余量超过200 mL则减慢输入的速度；若胃残余量超过500 mL，则暂停肠内营养，以降低呕吐及误吸的风险。患者第69天拔除胃管，恢复半流食。第71天体质量增加至20.8 kg，体质量指数9.9，康复出院。

2.2 应用一次性造口袋联合持续负压吸引保护肛周皮肤 为避免漏出液继续刺激肛周及骶尾部皮肤，为患者留置导尿管，应用一件式造口袋联合持续负压吸引有效收集漏出液。首先协助患者取侧卧位，剃去会阴部周围毛发，测量患者阴阜至肛门距离及大小。选用康维德公司一件式造口袋，于造口袋底盘剪出中间孔，孔径大小以包住阴阜至肛门部位为宜，将造口袋底盘相隔2～3 cm呈放射状剪开外缘。用生理盐水清洗会阴及肛周皮肤，以纱块擦干，先涂上薄薄一层康维德公司造口护肤粉后，再喷涂3 M公司的无痛皮肤保护膜，待干。因患者皮肤损伤严重，需重复涂造口护肤粉及喷无痛皮肤保护膜2～3次。造口护肤粉当中所含羧甲基纤维素钠能促进上皮生长，无痛保护膜则能在皮肤表面形成透明屏障，以达到隔离漏出液、减少漏出液对皮肤的持续刺激，促进皮炎处皮肤愈合[5]。撕开造口袋底盘背面的粘贴纸，2名护士相互配合操作，1人轻轻分开患者肛周皮肤，展开皱褶，另1人将造口袋中央孔对准阴阜至肛门部位，使造口袋紧贴于患者皮肤，并由内向外稍加按压使其粘贴牢固，不留缝隙。导尿管由造口袋排便口引出外接尿袋。在造口袋的排便口接2根一次性引流管，用橡皮筋扎紧，1根一次性引流管接负压吸引器持续负压吸引，负压保持在30～50 kPa；1根一次性引流管暂时封闭，若有大便堵塞连接负压装置的引流管时，可打开封闭端注入清水进行冲洗，保持负压引流管通畅。造口袋3 d更换1次或渗漏时即刻更换。患者每日会阴部漏出液在250～2 600 mL，均能有效收集，入院第8天肛周创面愈合。

2.3 使用减压装置和敷料治疗和预防压疮 根据2014年由美国压疮咨询委员会、欧洲压疮咨询委员会及泛太平洋压力损伤联盟共同制定压疮预防指南建议，对有压疮高风险患者考虑使用高规格记忆性泡沫床垫和（或）聚氨酯泡沫敷料，使压力再分布，降低剪切力、控制微环境的支撑面再分布，可使缺血组织和受损组织得到再灌注[6]，从而预防压疮的产生。患者入院后即为其提供由东洋佳嘉（宁波）海绵制品有限公司生产的由聚氨酯泡沫材料制成的防压疮静态床垫，使身体各个部位的受力均匀分散，肩胛、股骨、髂棘等骨隆突处皮肤予粘贴泡沫敷料保护。每2 h协助患者翻身1次，用30°倾斜侧卧位，右侧、仰卧、左侧交替进行，侧卧位时用软枕垫于患者背部及两膝之间，保证患者能维持侧卧位一段时间，并避免膝关节间的压迫。骶尾部压疮用生理盐水清洗，纱布擦干后，用墨尼克公司的美皮康泡沫敷料覆盖创面，每隔3 d换药1次。入院第8天骶尾部压疮愈合，全身受压处皮肤至出院再无压疮发生。

2.4 根据患者病情制订详细的功能锻炼计划 指导患者进行功能锻炼需遵循循序渐进的原则。入院初期由责任护士协助患者进行四肢的被动运动，注意观察心电监护仪显示的各项生命体征的变化。第15天开始坐位训练，每日 3～4次，每次 20～30 min，并进行握力、臂力及下肢功能锻炼，双手各持0.5 kg矿泉水瓶做托举运动，下肢做抬腿运动，每日进行6组，每组上下20次，如有不适立即停止。入院第17天进行站立训练，每日进行3～4次，由5 min开始逐渐增加时间至在家属扶助下可站立20～30 min。术后指导患者早期床上运动，逐步进行站立训练。入院第63天，患者由护士搀扶进行行走锻炼，每日进行3～4次，由20 m开始，每日逐渐增加行走距离，并同时进行站立训练。患者由入院时左手握力4.7 kg，右手握力5 kg，至出院前左手握力恢复到10.4 kg，右手握力10.8 kg，能独立行走300 m，自我能力评定指数90，患者日常生活自理能力良好。

[1]谢春晓,张 娜,吴 娟.失禁患者发生失禁相关性皮炎危险因素的 Logistic回归分析[J].护理学报,2013,20（11B）：4-7.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2013.22.033.

[2]孙亚梅,李 楠.对再喂养综合征的认识及高危患者的预防[J].胃肠病学和肝病学杂志,2017,26（2）：231-233.DOI：10.3969／j.issn.1006-5709.2017.02.031.

[3]Wagstaff G.Dietetic Practice in Refeeding Syndrome[J].J Hum Nutr Diet,2011,24(5):505-515.DOI：10.1111/j.1365-277X.2011.01196.x.

[4]曹 岚,叶向红,彭南海,等.例心肌炎合并重症肺炎病人早期滋养性营养的治疗护理[J].肠外与肠内营养,2016,23(3)：191-192.DOI:10.6151/j.1007-810x.2016.03.017.

[5]甄 莉,叶连风,温海飞,等.98例临时性肠造口还纳术患者的护理[J].护理学报,2015,22（19）：44-46.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.044.

[6]National Pressure Ulcer Advisory Panel,European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance.Prevention and Treatment of Pressure Ulcer:Clinical Practice Guideline.Emily Haesler(Ed.).Perth:Cambridge Media,2014.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.062

2017-06-12

甄 莉（1972-），女，山东滨州人，本科学历，主任护师。

江 霞]