腰椎间盘突出症手术治疗的护理进展

赵红伟(综述)，欧阳一雪，赵书娥(审校)

(河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050051)

·综述·

腰椎间盘突出症手术治疗的护理进展

赵红伟(综述)，欧阳一雪，赵书娥*(审校)

(河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050051)

椎间盘移位；外科手术；护理；综述文献

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation， LDH)是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经等表现出的一种临床综合征。占腰腿痛患者的10%～15%，是骨科常见病和多发病[1]。近年来其发病率逐年增高且呈现年轻化趋势。流行病学研究显示我国腰椎间盘突出症人群的发病率为0.95%～18%，国外发病率为15.2%～30%[2-3]。据最新数据显示腰痛在我国是造成第3位经济负担的疾病[4]。当非手术治疗无效时，多数患者采取手术治疗来缓解疼痛。手术多为开放式，但近年来随着微创技术的发展，椎间孔镜以其切口小、出血少、恢复快等优点而得到广泛应用[5-6]。随着手术方式的发展，相应的护理理念也随之改变。现就腰椎手术患者的护理进展综述如下。

1 心理干预

相关研究显示腰椎间盘突出症是造成患者腰背痛的主要原因之一。严重疼痛则会影响患者的步行、站立、提物、睡眠等日常生活，因而使患者的生活质量明显低于正常人。据有关研究报道30%～80%的腰痛患者术前存在焦虑情绪[7]，由于疼痛产生的抑郁情绪又进一步导致疼痛加重，继而形成慢性腰背痛→心理障碍→慢性腰背痛加重→心理障碍加重等恶性循环。多数患者因对手术过程如对椎间孔镜技术缺乏了解，担心手术效果以及害怕手术损伤神经造成瘫痪等，从而抑郁、恐惧等情绪进一步加重焦虑程度。Miller等[8]研究表明术前患者抑郁、焦虑情绪会降低术后患者的生活质量并且影响手术效果。因此，围手术期患者的心理干预尤为重要。有学者采用认知行为疗法、正念训练、心理疏导等传统健康教育方法对患者进行干预，可以改善患者慢性腰背痛，进而缓解患者的焦虑情绪[9]。与此同时，鼓励患者进行沟通交流，让手术成功的患者分享经验，以减轻待手术患者的焦虑状态，使其树立战胜疾病的信心。闫硕等[10]通过术前晚间与患者进行沟通交流，针对患者的顾虑给予个体化的心理疏导，同时睡前为患者播放一些舒缓的音乐，使患者处于放松状态进而稳定情绪，降低患者的焦虑程度。也有研究探讨建议由手术医师、康复师、护士一体化参与，对围手术期患者进行个性化的心理疏导，为患者提供详尽的信息以解除对手术的疑虑和恐惧，从而改善术后效果[11]。近年来随着3D技术的发展，以3D动画演示的形式对腰椎间盘突出症患者进行常规健康教育，使患者形象直观地了解腰椎间盘突出症的发病原因、发病过程、常见手术方式以及术后恢复阶段如何进行功能锻炼、日常活动注意要点等，使患者对手术建立科学的认知以降低患者术前的焦虑程度[12]。

2 体位训练

腰椎手术通常要求患者取俯卧位且时间相对较长，为提高患者对手术耐受程度，术前由护理人员指导患者进行俯卧位练习。即在患者腹部垫一薄软枕，尽量使患者放松肌肉，双侧上肢自然屈曲状放于躯干两侧，每天坚持练习3次并且不断延长训练时间。而椎间孔镜手术时要求患者采取侧卧位，时间持续约为1～2 h，因此通过向患者讲解侧卧位动作要点并进行动作演示等使患者达到坚持侧卧直至手术完成，通过训练使患者更好地配合手术[13-14]。因患者术后不能直立和弯曲身体，故术前要指导患者进行卧位大小便训练，避免患者术后发生便秘和尿潴留。同时手术前指导患者进行深呼吸功能训练，教会患者有效咳嗽、咳痰的方法，并且指导患者进行肺部功能锻炼以避免术后发生呼吸系统及肺部感染。患者术后按照常规麻醉护理，麻醉后需去枕平卧位6 h，平卧可以起到压迫止血的作用，同时嘱咐患者尽量避免用力咳嗽、打喷嚏等可致腹压增高的动作，以避免术后早期出血形成血肿。待麻醉消失后3～5 h可指导患者进行轴式翻身，翻身时护士双手托住患者的肩及臀部，注意保持肩和臀部在同一水平线上，保持脊柱平衡切忌出现腰部扭曲，防止发生术后损伤及活动性出血，保持脊柱的稳定性，患者侧卧时,可在其背部垫一个软枕,两膝之间垫一个软枕,以减轻对坐骨神经的压迫,使患者安全舒适，同时定期翻身也可预防患者压疮的发生。

3 疼痛护理

目前疼痛已被医学界列为第五大生命体征，逐步受到重视和关注。疼痛管理的核心是选择合理的方案以实现无痛状态。Luckett等[15]研究报道患者满意度与疼痛管理的效果显著相关。何苗等[16]通过无线远程镇痛泵监控系统，实现对患者镇痛泵动态管理，对镇痛效果不佳者及时进行补救，缩短患者等待治疗的时间，提供个性化镇痛管理，从而提高镇痛质量和患者的满意度。王晓茹等[17]则通过在科室建立疼痛专业小组，对护理人员进行疼痛概念、评估及护理专业和规范化培训，有针对性地规划、调整疼痛护理措施以缓解患者术后疼痛。尹心红等[18]则是以阶段转变模型为基础，评估患者疼痛自我管理的意愿，对思考前期患者加强知识宣教、进行专题讲座等让患者意识到疼痛缓解与自我管理密切相关；对思考期的患者进行个体化访谈，有针对性地分析患者存在的困惑；行动期由专科医生通过技能讲座提高患者疼痛管理的方法和技巧；通过让患者分享彼此成功的经验和体会、继续补充疼痛相关方面知识以巩固患者行动期的稳定性。由此提高患者疼痛自我管理的能力，进而达到缓解疼痛的目的。目前国外术后疼痛管理已完成了从以麻醉医生为主体到以护士为主体的转变，充分发挥护士在疼痛管理中的优势，但我国疼痛管理并未成为常规护理工作，疼痛护理的整体质量亟待提高。通过多学科共同合作，加强护理人员疼痛管理继续教育的培训，强化疼痛评估的意识，进而改善患者的疼痛管理质量，建立规范化的疼痛管理制度和标准显得尤为重要[19]。

4 并发症评估与干预

4.1 椎间隙感染 椎间隙感染是手术严重并发症，其感染率一般在0.11%～5%[20]。经皮内镜下腰椎髓核摘除术因术中使用大量液体冲洗，术后的感染率相对于传统开放手术较低[21]。Ahn等[21]报道9 821例行经皮内镜下腰椎髓核摘除术的患者其感染发生率为0.12%。一旦发生感染不仅给患者带来痛苦和经济损失，也增加了治疗的难度。感染的典型症状为术后又突然发生腰腿痛，同时伴发热、寒战、乏力和食欲不振。护士应密切观察患者病情变化，如出现上述症状应立即通知医生给予处理。此外，做好术后常规护理和对症处理如嘱患者卧硬板床休息、控制疼痛、给予物理降温等也是控制并发症的重要措施。

4.2 脑脊液漏 脑脊液漏是术后最常见的症状，因硬膜粘连严重和损伤造成，发生率波动较大，一般为1%～21%[22]。如果治疗不及时、护理不得当，会导致伤口不愈合甚至感染，严重者危及生命。当患者术后伤口渗出或从伤口皮下穿刺抽出淡血性或清亮液体、且引流量较大时可确诊为脑脊液漏。患者一旦发生脑脊液漏，应给予头低脚高位以防止出现严重的头痛，同时密切观察患者病情变化，注意有无呕吐、体温升高、脑膜刺激征的发生。此外，应注意引流管护理、大便通畅及患者和家属的心理变化等情况。

4.3 硬膜外血肿 腰椎减压术后发生硬膜外血肿十分常见，但58%的患者没有神经症状，仅0～0.7%患者伴有神经功能缺陷[23]。当患者出现手术部位胀痛、下肢麻木较术前加重、下肢肌力进行性下降、肛门周围感觉丧失等可考虑为硬膜外血肿[24]。严重者需行硬膜外血肿清除术，但椎间孔镜手术术后形成血肿较少见，血肿通常分为2种：一种为腹膜后血肿，相对特殊，较少见；另一为硬膜外血肿[25]。腰椎术后应加强生命体征监测及脊髓神经功能观察，继续加强甲基强的松龙冲击治疗，同时密切观察患者的引流情况以及患者是否出现面部潮红，血压、血糖波动和低血钾等药物不良反应[24]。

4.4 下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT) DVT可继发致命性肺栓塞和远期下肢静脉功能不全，是一种严重的骨科术后并发症，随着其发病率逐渐增高，已逐步引起人们的高度重视。而腰椎术后引起下肢DVT是一种不常见并发症，其发病率低于0.17%。因此，临床上容易被忽视，然而下肢DVT一旦发生，后果严重。当患者出现腹股沟、下肢肿胀，紧束感，隐胀痛，浅静脉怒张，皮温升高，深静脉压痛，部分皮肤轻度发绀，伴有足背动脉搏动减弱，经彩色多普勒超声扫描较易确诊下肢DVT。相关研究表明患者早期发现下肢DVT时，通过抬高患肢并制动、保暖、抗凝溶栓治疗后可使症状缓解。

虽然，椎间孔镜技术作为新兴的脊柱外科手术，具有切口小、创伤少、出血少、并发症少和术后恢复快等优点，但其仍具有相应的并发症。因椎间孔镜手术过程中需要定位穿刺，若穿刺时皮肤进针点旁开较远或进针方向垂直时，穿刺针可能刺穿腹膜，损伤肠道等脏器。当侧隐窝狭窄的残留部分显著压迫神经根时会导致手术减压不彻底，此时则需进行二次手术[20]。

5 康复锻炼

腰椎间盘突出症患者因腰背痛限制日常活动，腰背肌功能术前多处于减弱状态，而手术对腰背肌的损伤、术后瘢痕以及卧床等原因使得患者腰背肌进一步薄弱和萎缩。术后康复锻炼可防止患者出现神经根粘连，促进神经功能恢复，预防腰背肌萎缩。相关研究表明早期康复锻炼可通过增强患者腰背肌力量和核心肌力[26]、提高脊柱的稳定性和灵活性、改善患者耐受力、重新恢复患者的腰背肌功能而加快患者的恢复。因此，术后有效、严格、系统的康复训练对促进患者腰背部功能的恢复、提高其生活质量具有重要意义。

相关文献表明欧美等国家腰椎术后患者早期常规接受专业康复治疗以缩短术后恢复时间及改善远期功能预后[27]。流行病学研究发现，腰椎不稳是导致慢性腰背痛的主要原因之一，而腰椎稳定性锻炼可以加强个体的核心力量，降低患者椎间盘、小关节以及周围软组织等脊柱应力。2016年第31届北美脊柱外科协会则强调腰椎术后科学合理地进行腰背肌锻炼对提高患者腰椎稳定性和康复具有重要意义。大会展列出了五组腰背肌锻炼方法：深蹲、燕子飞、四点爬姿、腰神经锻炼和平躺拉伸。Kong等[28]学者研究表明桥式运动、深蹲、腹肌训练等可增加慢性腰背痛患者的躯干肌肉力量和腰椎稳定性，进而改善腰椎术后患者疼痛。

国内汪四花等[29]为腰椎融合术后患者制定相关运动方案，即腰椎术后1 d指导患者进行直腿抬高运动、四点支撑背伸运动和飞燕式运动等康复训练，结果显示与对照组比较，术后进行运动锻炼可以减轻患者腰背部疼痛，改善腰背肌功能。椎间孔镜术后患者平卧2～3 h后即可离床活动，术后6 h即可进行踝关节、双下肢膝关节屈伸活动，术后12 h则可进行直腿抬高练习以及股四头肌等长收缩锻炼，以后逐渐增加抬腿幅度并加强腰背肌锻炼，由五点支撑到三点支撑法，进而逐步过渡至飞燕式腰背肌的锻炼[5-6]，患者术后第2天佩戴型号合适的腰围下床活动，以预防神经根粘连，并且恢复基本日常生活。马驰等[30]研究在康复医师指导下，教会患者正确站、坐、起立、搬物、睡眠等姿势，以及术后进行轴向翻身、踝泵运动、臀肌训练、直腿抬高运动等规范的康复方法，以此减轻患者术后的疼痛、改善患者生活质量以及促进患者腰背部功能障碍的恢复。与Chen等[31]研究结果类似。

6 总 结

近年来随着腰椎手术患者数量的逐年增长，患者术后护理及功能锻炼的重要性也日益凸显。然而国内普遍存在重骨科手术治疗而轻康复护理的现象，多数医院术后早期由于缺乏专业的康复锻炼导致患者功能恢复不佳。因此，加强对患者的综合康复护理干预以促进患者早日康复、回归社会、恢复生理功能和社会职能是现代骨科护理的最新目标和发展趋势。我们应积极借鉴国外先进的康复护理理念与技术，将康复医学与临床护理相结合，从而提高患者的综合治疗水平，这也是骨科护理工作者所面临的重要课题之一。

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(本文编辑：刘斯静)

2016-12-31；

2017-02-04

赵红伟(1992-)，女，河北省石家庄人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事临床护理学研究。

*通讯作者。E-mail: 13313012938@163.com

R681.53

A

1007-3205(2017)09-1108-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.029