河北医科大学第三医院骨折治疗理念与原则

张英泽，韩志杰，刘 欢，陈 伟，郑占乐，于沂阳

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

·研究快报·

河北医科大学第三医院骨折治疗理念与原则

张英泽，韩志杰，刘 欢，陈 伟，郑占乐，于沂阳

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

骨折；治疗原则；顺势复位；智微固定；个体化康复

我们在长期临床实践中对骨科技术进行完善与创新，不断总结，提出了“顺势复位、智微固定、个体化康复”的骨折治疗理念与原则。骨折顺势复位是有效固定的前提，对于某一具体骨折，究竟进行解剖复位抑或功能复位，取决于患者的年龄、骨折类型、骨折部位、骨质状况、软组织条件以及医院的手术条件。顺势复位可以减少对骨折周围软组织的激惹及次生损伤，根据骨折具体情况，选择合适内固定物，智微固定骨折并进行个体化康复。河北医科大学第三医院骨折治疗原则和理念符合人体生理和骨折病理特性，现简要阐述其内涵，介绍该原则在各部位骨折治疗中的应用，旨在为广大骨科医师提供有益的借鉴。

1 骨折顺势复位理论

我们以现代医学为基础，借鉴中国传统医学经验，提出骨折顺势复位理论。"顺势复位"的核心是顺应机体的自然生理特性，保护骨折断端及其周围软组织，最大程度减少干预性次生损伤，对骨折进行有效复位。其主要内容包括[1]：①骨折复位力量的方向与肢体机械轴线一致；②复位力量符合软组织与骨关节的运行轨迹；③利用骨折周围的肌肉、韧带和关节囊等软组织封套作用将牵引力转化为侧方挤压力和推顶力使骨折复位；④骨对骨之间双向牵引，力量直接作用在骨骼上，高质量复位骨折；⑤最大程度保护软组织，减少对软组织的激惹和次生损伤。

2顺势复位理论在骨折治疗中的应用

2.1 顺势互动复位技术在股骨颈骨折治疗中的应用 采取常规方案治疗难复性股骨颈骨折[2-3]往往需要切开复位，这样会导致股骨头坏死等并发症发生率增高。对此，笔者提出顺势互动复位技术，向股骨头穿入2～3枚克氏针，此2～3枚直径3 mm的克氏针深度要超过股骨头直径的1/2，旋转骨折近端实现由骨折近端向远端复位。该方法改变了几百年来骨折远端对近端的复位方法，解决了难复性股骨颈骨折不能闭合复位的难题。应用顺势复位技术，减少了软组织损伤，降低了骨折不愈合率和股骨头坏死率。

2.2 顺势牵引复位器在胫骨平台骨折治疗中的应用 胫骨平台骨折是一种关节内损伤，常采用切开复位治疗，术后感染率较高(5%～14.2%)[4-6]。我们将顺势复位技术应用于胫骨平台骨折，通过顺势牵引复位器实现骨与骨之间直接牵引，有效恢复膝关节力线，同时通过软组织挤压复位分离骨块[7]。该技术实现了胫骨平台骨折的微创复位，而横向加压螺栓的应用，既能纠正胫骨平台宽度，又增加骨折块的稳定性，缩短了手术时间，减少了手术创伤，术后并发症发生率显著降低，患者可早期功能锻炼。

3 骨折智微固定理论

智微固定是使骨折固定手术实现智能化和微创化的固定方式。应用各种智能技术和设备，将微创手术方案的制订和实施做到个体化、精准化和规范化。智能微创手术可实现骨折更高质量的固定，同时能减少对骨折周围软组织的激惹和破坏，从而降低次生损伤[8]的风险，有利于骨折愈合和早期康复锻炼，提高手术效果。

骨科智能微创固定系统包括智能决策系统、智能术前规划系统和导航固定系统。

智能决策系统是建立在流行病学和大数据支持的基础之上，将创伤骨折患者的各项数据，如性别、年龄、骨折部位、损伤机制、骨折类型、局部软组织情况、骨质状况和基础疾病状况等参数输入智能系统中。该系统可根据患者各项数据制订个体化的治疗方案，提供最佳的手术入路和适宜的固定物，选择最优固定方式。

智能术前规划系统指通过应用X线、CT和MRI等骨科相关影像学检查详细了解骨折的具体细节，借助3D打印、计算机辅助设计和虚拟现实等先进技术，在骨折固定术之前可以更加直观地显示出骨折细节，制订详细的手术计划。骨折复位后，利用术中影像导航系统建立骨骼三维模型，测量骨折断端周围骨块的复位位置、骨骼宽度、厚度和弧度等参数，再次评估术前制订的手术方案；利用智能决策系统再次验证内固定物的尺寸、形状和弧度。利用虚拟现实系统进行手术预演，在模拟手术中反复尝试总结相关技术要点，确定最佳的切口位置、手术复位顺序、内固定物置入位置和角度、螺钉位置、固定效果，以及手术区域内神经血管的位置和走行，从而避免神经血管损伤。骨科术中导航系统和定位系统的快速发展[9-10]，使得手术从被动到主动，从半自动化迈向自动化，逐步完成向高端智能化的转变，为智微固定提供了实现的平台。

4 智微固定理论在骨折治疗中的应用

4.1 骨盆后环智微接骨板在骨盆损伤治疗中的应用 根据智微固定理念设计的可调式骨盆后环微创接骨板是一种可同进行复位和固定骨盆后环的内固定器械，经生物力学实验证实此接骨板复位固定的力学效果明显优于骨盆后环张力接骨板。可调式智微接骨板两端固定后可以根据骨折移位方向将螺杆进行伸缩复位骨折，显著降低了复位难度，提高了复位效率。当复位力量与骨折移位方向一致时，仅需进行较小的做功即可获得理想的复位效果，同时可避免复位力量在其他方向分散而导致骨折块侧方移位或旋转移位，在复位固定骨折的同时可对受压的骶神经充分减压，减少手术耗时和术中出血量，降低手术难度。该接骨板自应用于临床治疗骨盆损伤以来取得了良好的治疗效果。

4.2 智微内加压复位固定系统在跟骨骨折治疗中的应用 跟骨骨折约占成人骨折的3.12%，占足部骨折的30.34%，其中约60%为关节内骨折[11-12]。跟骨骨折常规入路为外侧“L”形切口，其术后皮缘坏死、切口感染等并发症发生率平均达16%[13-14]。为解决这一难题，我们提出了智微内加压固定系统治疗跟骨骨折，该系统具有以下优点：①可恢复跟骨Böhler角、Gissan角及跟骨负重轴线；②有效纠正跟骨变短，防止扁平足；③微创切口，经皮置入接骨板，使软组织损伤程度显著减轻；④解剖接骨板与跟骨外侧面完全贴合，呈闭环结构，力学强度大，接骨板前上方钉孔位于距下关节面下，可经该孔置入螺钉将跟骨后关节面抬起复位后向载距突方向打入加压螺栓；⑤跟骨加压螺栓可以最大限度地纠正跟骨变宽畸形，而恢复跟骨宽度是减轻术后疼痛的关键，防止腓骨长、短肌肌腱腱鞘摩擦所致的跟骨外侧疼痛；且加压螺栓的易断凹槽设计，极大地简化了手术操作。智微内加压系统治疗跟骨骨折，经大量病例随访观察，治疗效果满意。

5 个体化康复

个体化康复指采用一系列适合患者自身病情的围手术期管理措施用于减少骨科手术应激、缩短术后康复时间，从而达到在最短时间内最大程度恢复受伤肢体功能的目的。

5.1 个体化麻醉方式的选择 骨科手术麻醉方式直接影响患者术后恢复。对于陈旧骨折患者、体格健硕的运动员患者、肥胖患者和骨盆髋臼骨折等软组织较厚而较难实现骨折断端暴露的患者，在条件允许的情况下可采用全身麻醉，以实现有效的肌肉松弛，缩短手术时间，减少出血，从而有利于患者康复。而对于老年患者同时合并肺部疾病者则需采用对呼吸系统影响较小的椎管内麻醉，有利于术后呼吸道护理和全身状况恢复。

5.2 个体化术后镇痛 有效的术后镇痛可减少术后应激反应，有利于早期下床活动和食欲的早期恢复，但应注意减少阿片类镇痛药物的使用。根据患者疼痛评分，个体化使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、COX-2抑制剂、氯胺酮和术后局部麻醉等手段进行术后镇痛。

5.3 围手术期营养管理 患者术前无需长期禁食水，条件允许时应鼓励患者术后早期正常进食水。对于低营养患者和糖尿病患者可给予专门的营养餐，同时静脉液体量要适中，不能过度或过少，防止输液相关并发症。

5.4 控制恶心、呕吐 骨科术后恶心、呕吐的发生率很高，严重时可引起误吸。对此可以预防性应用止吐药，尽量减少使用阿片类可增加呕吐风险的药物。

5.5 术后个体化肢体康复锻炼 个体化康复应因人而异，因病情而异，因患者骨质情况和固定的牢固程度而异。因术者了解患者骨质情况及内固定强度，因此患者的术后康复师必须征求术者建议，以决定开始康复时间及方式。对于年轻且无其他疾病患者的简单骨折，我们要求术后即刻进行骨折相关肌肉的等长和等张收缩，受伤部位邻近关节早期活动，术后第1天即可下床活动。对于老年骨质疏松患者，我们要求根据固定强度进行与之相适应的功能锻炼，决定何时进行负重锻炼。早期下床活动可以降低静脉血栓和肺部感染风险，缓解术后疲劳和睡眠障碍，有利于胃肠功能和精神心理恢复。

6 总结与展望

顺势复位、智微固定、个体化康复理论体现了人体的生理和生物学特性。该理论体系顺应肢体的机械轴线、软组织和骨关节的运行轨迹及四肢长骨牵引力的分布规律，并以此来治疗骨折，利用软组织张力进行顺势复位及智微固定，提高复位固定的效率和效果，同时最大程度保护骨折断端及其周围软组织的生物学活性，减少次生损伤，有助于骨折愈合，术后结合个体化康复,可以使患者更好更快地恢复肢体功能。

[1] 陈伟,魏宁,杜晨光,等.顺势双反牵引复位和牵引床复位对手术治疗老年股骨转子间骨折疗效的影响[J].中华创伤杂志,2017,33(4):102-107.

[2] 李智勇,张奇,陈伟,等.难复位性股骨颈骨折的概念提出与治疗[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(11):1020-1023.

[3] 许斌,刘月驹,李智勇,等.股骨颈骨折不愈合高危因素的回顾性研究[J].中华创伤杂志,2012,28(12):1083-1087.

[4] Barei DP,Nork SE,Mills WJ,et al. Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylartibial plateau fractures utilizing a two-incision technique[J]. J OrthopTrauma,2004,18(10):649-657.

[5] Jiang R，Luo CF,Wang MC,et al. A comparativestudy of Less Invasive Stabilization System(LISS) fixation and twoincision double plating for the treatment of bicondylartibialplateau fractures [J]. Knee,2008,15(2):139-143.

[6] Orris BJ,Unger RZ,Archer KR,et al. Risk factors of infection after ORIF of bicondylartibialplateaufractures[J]. J Orthop Trauma, 2013,27(9):e196-200.

[7] 常恒瑞,于沂阳,邢欣,等.顺势牵引微创治疗胫骨平台骨折[J/D].中华关节外科杂志:电子版,2017,(1):24-28.

[8] 张英泽.次生损伤的概念及在创伤骨科的临床意义[J].中华创伤骨科杂志,2017,19(5):369-370.

[9] Russo R,Visconti V,Lombardi LV,et al. Da Vinci System:clinical experience with complex proximal humerus fractures[J]. Musculoskelet Surg,2010,94(Suppl 1):S57-64.

[10] Dagnino G,Georgilas I,Tarassoli P,et al. Vision-based real-time position control of a semi-automated system for robot-assisted joint fracture surgery[J]. Int J Comput Assist Radiol Surg,2016,11(3):437-455.

[11] Zhang YZ. Clinical epidemiology of orthopaedic trauma[M]. Stuttgart：Georg Thieme Verlag,2016:485-489.

[12] 张英泽.临床创伤骨科流行病学[M].北京:人民卫生出版社,2014:483-494.

[13] Bèzes H,Massart P,Delvaux D,et al. The operative treatment of intraarticular calcaneal fractures. Indications,technique,and results in 257 cases[J]. Clin Orthop Relat Res,1993,(290):55-59.

[14] Sanders R,Fortin P,Di Pasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clin Orthop Relat Res,1993,(290): 87-95.

(本文编辑：刘斯静)

2017-08-13；

2017-08-28

国家自然科学基金青年基金(81702139)

张英泽(1953-)，男，河北衡水人，河北医科大学第三医院主任医师，教授，博士生导师，从事骨外科疾病诊治研究。

R683

B

1007-3205(2017)09-1093-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.025