现代社区老年护理服务建设研究进展

果宏英

摘要：目的 针对现代社区护理服务建设存在很多问题，提出了一些相应的策略，进一步提高现代社区护理服务。方法 利用国内外发展现状调研了解我国目前存在社区护理服务缺陷，通过改进满足人群对社区护理服务需求，提高生活质量，减少疾病的发生。结果 社区护理在英国等国及我国香港起步较早，目前已处于发展和改进阶段。我国大陆随着城市社区卫生服务的深入开展，社区护理工作日益受到重视，许多城市相继开展了多方面的社区护理服务，更加证明社区护理服务重要性。结论 社区护理服务体系仍处在建设的初级阶段，护理服务给与老年人服务需求之间仍有距离，因此，构建和完善社区护理服务体系至关重要，也是至关重要的工作任务。

关键词：社区护理；服务体系；服务建设

社区卫生服务是实现“人人享有卫生保健”的基础，是国际卫生服务的大趋势。发展社区卫生服务是我国深化医药卫生体制改革、实现人人享有基本医疗卫生服务的基础保障。社区卫生服务是以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体，进行有效、经济、方便、综合、连续性的基层卫生服务[1]。强化政府职责、完善服务功能、加强能力建设、深化综合改革和规范服务管理将是今后重点工作。随着我国城市社区卫生服务发展和人民生活水平提高，居民对社区护理需求日益增长，社区护理服务开展内容及其影响因素是我国社区护理发展急需解决的问题。现就我国社区护理服务建设的现状及发展对策综述如下。

1 社区护理服务的概念

1.1服务的意义 随着社会经济的发展，医疗技术水平的提高，人均寿命普遍延长，人口老龄化问题已逐渐成为世界上一个重要的社会问题。1999年底，中国的人口在>60岁的占总人口的10.09%，标志着中国进入老龄化社会[2]。老龄化的增长速度是经济社会发展、医疗水平上升的一个重要标志，也是造成老年人医疗费用增长、社会保障的压力和其他问题，尤其是老年护理服务带来巨大的挑战。主要表现在： 老年护理需求的激增人口老龄化、老龄化程度高，由于疾病和老年生活的原因不能照顾自己，许多的人需要生活护理。传统的家庭养老功能弱化。计划生育和生育观的基本国家政策变化，目前多数家庭呈现4-2-10倒金字塔结构，孩子和其他的家庭成员对老年人护理作用减弱，因此，老年护理服务的社会化需求进一步增加。养老负担较重。虽然在2008年人均国内生产总值达到10000美元，但绝大多数的老年人靠养老金，生活并不富裕，对老年人和他们的家庭，支付保健费用成为沉重的负担。

1.2重要性 社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，是实现初级卫生保健的有效途径，是医疗保健系统的无缝桥梁，是减少医疗资金的有效保障，是21世纪的社区卫生服务和医疗保障的一个重要的角色，是社区服务的重点。社区卫生服务中护理服务的发展已经引起许多国家的高度重视[3-4]。社区服务形成了网络服务模式。根据自身条件和国家需要，社区服务体系适合本国国情，如美国，英国，荷兰，澳大利亚，韩国、日本和其他国家，这些国家由于社区卫生服务的广泛实施和社区护理服务，医疗成本大大降低，医疗卫生资源得到合理利用，人们的健康具有良好的安全性，卫生支出和预期收益更好的匹配，资源投入和社区护理的健康效果输出平衡，这些已经成为促进国民健康的重要途径。中国在社区卫生服务工作起步较晚，社区护理服务工作的时间不长，尚未形成一个社区护理组织管理体系，社区护理主要还是预防。同时在社區护理的发展也面临着一些问题，社区护理应包括哪些内容？答案还没有一个统一的定论[5]。

1.3社区护理服务的理论 中国老年人口的数量在最近几年激增，逐渐增加的人口老龄化，使中国的医疗系统特别是社区卫生服务的压力增加，提出了更高的要求。如何提供高质量、有效、合理的医疗服务是面向社区卫生服务的一个重要的挑战。如何提高老年人的健康水平也在当今社会的重要研究课题之一。因此，研究我国城市社区老年人医疗服务供应的需要具有重要的理论意义和实践意义。

其理论意义在于：以城市社区老年人卫生服务供给和需求为研究内容，有利于更加完美的制定卫生服务理论，为促进卫生资源的合理利用提供理论依据，并对改善居民的健康状况提供理论基础。

其实践意义在于：系统分析和科学归纳卫生服务供给和社区老年人需求的相关因素，政府、社区、医生、老年人和其它组织有针对性地采取措施，促进优化供需之间的关系，在社区卫生服务系统老年人的建设具有重要的实践意义。

2 国内外研究现状

2.1国外研究现状 英国有完善的社区护理组织，社区卫生服务体系比较完善，社区护士工作认真，负责。澳大利亚的社区护士依据严格的工作职责和工作内容的基础上从事社区护理服务，这也是绩效考核基础上的一项重要内容；为了减少护理工作的差错，从法律上保证医疗质量和医疗安全。其它国家也有严格的质量监督管理机制和措施。虽然各国护理机构性质、标准不同，但服务人群、促进健康的宗旨一样，基本形成了系统化，规范化的管理机制[6]。日本的社区护理是根据法律，国家投入为保障，国民健康保险的形式逐步完善，社区护理主要是由政府、医疗机构，民营企业，公司或私人机构设立，护理人员达20000多人，机构的性质、社区护理服务内容、管理系统、收费标准都有明确的定义[7]。澳大利亚实施垂直的护理管理，充分发挥护理专业管理的优势。荷兰完善的医疗保险制度为社区服务经济发展提供坚实的保障支持，网络管理和社区服务中心提高资源利用率，减少医疗费用的负担。

2.2国内研究现状 中国正处于社会主义发展的时期，发展社区卫生服务是社区护理发展的必然趋势，虽然起步晚，但发展迅速。全国工作会议中明确指出将社区卫生作为我国卫生系统的发展方案之一，可见社区卫生服务受到党和政府的高度重视。据卫生统计，截至2008年底，我国城市街3704个社区卫生服务的占总人数的57%，街道、社区卫生服务站2140000个，社区卫生工作人员36人，平均每个卫生服务站有3人；卫生技术人员11110000人。但在发展过程中也存在许多问题，社区护士人才严重浪费，数量和质量都存在问 题[8]。究其原因，主要是政府的法规和指导社区护士培训不足，社区护理发展的意图是不明确的，没有明确的工作职责，工作地点不明确。从政策的角度来看，虽然近年来行政主管部门颁布的社区护理文书缺乏具体可行的计划和法规。从财务角度来看，目前只局限于医院的医疗服务，社区服务不在医疗保险行列。

3 现有研究成果

社区卫生服务包括医疗，预防，保健，康复，健康教育和计划生育技术指导六个方面。社区护士和医生和卫生工作人员一起完成社区卫生服务“六位一体”的服务内容。社区卫生服务本身作为一种基层健康服务，它不强调高，精，尖的技术追求，更多的是强调服务模式、服务时间等方面的多样性，灵活性，以满足居民的卫生服务需求的不同层次。

我国有代表性的老年社区护理模式是家庭病床、访视护理和老年日托护理中心。中国在二十世纪八十年代采取家庭护理模式，目前是社区老年护理的主要形式。护理内容包括心理护理、常规医疗护理、物理治疗、营养指导，主要为注射，敷料，灌肠，导管护理等[9]。以护士到服务社区的居民家中访视护理为主，中国开始在20世纪60年代开始应用。访视内容包括疾病的预防，创伤性疾病治疗，慢性病康复，围产期保健，老年护理。由社区护士定期家访为社区老年人进行健康评估，收集生病老人的个人资料，基本条件，生活习惯，健康，疾病，药物治疗，心理状况，建立健康档案，并提出了预防的健康忠告。

4 社区服务建设存在问题

4.1缺乏社区护理理念，认识不足 我们的社区护理工作与发达国家相比还有很大的差距，主要表现在护理的概念还没有从疾病为中心向以患者为中心，以院内护理向社区家庭护理改变方向，没有足够的了解护理专业价值观与职业信念，所以缺乏主动性，责任和紧迫感。在发达的欧洲国家，如英国，开始在第19世纪后期在南丁格尔的倡导下创建社区护理，已超过100年，社区护理的发展已比较成熟和完善，已经形成了多种社区护理形式。主要是通过专业培训高水平的社区护理人员，对社区人群实施全天护理服务，服务内容涵盖几乎所有方面，其从业人员有强烈的专业创新精神和社会责任感。

4.2 社区护理管理体制不完善 卫生行政部门在一些地区没有建立社区护理管理体系，多数是某个部门的兼职，没有专门负责护理管理工作，使社区护理管理不到位，管理责任不明确，导致相关政策不能得到很好的实施[10-11]。社区卫生服务是一种新的服务模式，与社区护理服务相关的法律、法规和政策的同步发展不健全，缺乏适应社区护理工作特点的管理制度和护理行为规范，如社区护理服务项目、技术规范、法規、行为规范、服务质量评价体系、管理措施，社区护理服务收费价格政策等，这是影响社区护理人员工作积极性、造成了社区护理人力资源短缺、制约社区护理发展的政策原因。

4.3社区护理缺乏社会认同感 中国的社区医疗服务起步较晚，发展缓慢，国家政策补偿机制不完善，社区卫生服务机构的工作条件比较差，多数设备简单，资金短缺，医护人员短缺，低质量。为社区居民提供医疗，预防，保健医疗卫生服务的整合能力弱，院外服务工作比重小，很难赢得社会的信任，导致人们患病时更愿意选择去大医院。现在社区卫生服务模式仍然是大医院的坐堂制，即医生等患者、护士等医嘱，社区护理人员的概念没有从疾病为中心到以患者为中心，以临床护理向社区家庭护理工作转型[12]，护理的主要任务是根据医嘱，进行注射、输液、发药、量血压等具体的护理措施，社区关怀未能反映出促进人的身心康复和维持人体的身体和心灵的健康，因此，不被社会接受和认可。

4.4人才队伍建设相对滞后 目前，社区护理人员特别是护士年纪偏大，存在专业知识结构不合理、知识老化问题。护理是一门实践性很强的应用学科，护士必须有准确的护理操作技能，社区护士由于缺乏训练和严格的管理，护理技术有一些缺陷、社区护理知识欠缺[13]。社区护理人员大多数人只是被动地协助医生完成治疗任务，没有更好地承担社区护理，社区保健的职责，影响了社区护理服务的质量，而且制约社区护理服务的发展。

5 社区服务建设措施建议

5.1转变观念，正确认识和定位社区护理 加大宣传力度，提高社区居民对社区护理的信任。通过各种渠道，加强社区护理的宣传，提高社区卫生保健意识，拓展社区护理服务的影响，人们对社区护理服务的属性和功能有充分的认识和理解，支持并积极寻求社区护理服务，实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”为宗旨[14]。①社区护理服务功能从医疗护理服务保持服务向疾病预防，健康促进，维护护理的连续性、综合性、协调性、整体化、个性化服务转变；②从服务对象从患者到个人、家庭和社区群体服务转变；③服务模式由功能制转变为系统的整体化护理，服务方式由院内护理向院外、家庭和社区服务转变，从坐堂制转变为积极向家庭、社区服务走访制[15-16]；工作形式从治疗型为主转向预防型为主，由单一的医嘱式工作任务向自主性、配合型转变；④人才的培训，岗位培训从临床护理向社会医学、心理学、行为医学等边缘新兴学科转变，这样才能发挥“全科护士”的作用，为社区居民提供了一个良好连续的全面的服务[17]。

5.2加大政府投入，完善社区卫生服务补偿机制 社区护理是社区公共卫生服务公共福利的一个重要组成部分，具有很强的公益性和福利性，政府应该加大投入和支持社区护理，建立专门的补贴；完善社会医疗保险制度，社区护理服务纳入社会医疗保险；大力促进慈善捐赠和个人捐赠；制定相应的社会福利制度和社区服务费用负担和其他配套政策[18]。通过国家，集体和个人三原则，结合利润，福利和公益性有机地结合起来，以确保社区护理工作的可持续发展[19]。

5.3提高社区护士知识与技能水平 国外社区护理的早期发展，已经形成了比较完善的社区卫生服务体系，多种社区护士人员分工明确，各司其职，保证社区卫生服务的快速发 展[20]。我国应改善这种情况，①我们必须改革现行的护理教育模式，积极开展全科医学教育，多层次，多渠道培养全科医学人才，大学开放社区护理专业，培养社区护理知识的专业人才，与国际接轨，使我国的社区护理教育、老年人社区保健制度更加完善[21]。②通过专业的培训和继续教育对社区护理人员提供老年护理培训，掌握更多的护理人员的护理技能，担当起健康教育者、健康咨询者、健康协调者、康复训练者、研究者的角色。③工作人员的合理配置，以对口支援措施，建立医院医务人员下社区制度，提高社区卫生服务质量[22]。

6 结论

总之，有很多发达国家在发展社区护理的经验可以借鉴，主要体现在社区管理体制的规范，有据可依、科学严谨；组织健全、完善；社区护理服务强调与其它部门合作；社区护理人员严格明确责任，具有良好的敬业执业精神；社区护士的待遇良好，工作自行调配、自由度大、职称聘任制度清晰透明；社区机构的资金充足；有连续性的培训教育和继续教育机构等。虽然中国卫生部已多次提出卫生工作指导意见，但在中国社区护理才刚刚起步，管理机制、护理人员的教育和培训体系、金融支持以及社区护士待遇等方面都存在着不足。社区护理建设研究是促进社区护理工作发展的有效手段。要组织社区护士紧密结合工作实践，积极开展社区健康需求调查与分析，对社区护理的内容、方法、技术、管理等方面进行深入的研究探讨，推动社区护理工作不断向前发展。

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编辑/翟辰万