妊娠期羊水量异常的治疗研究进展

何建玉

羊水是子宫羊膜腔内的液体，是胎儿维持生命的重要组成部分[1]。正常羊水量是胎儿正常活动、生长、发育所必需的，并且正常羊水量可确保胎儿在羊水中自由活动，免受挤压，防止胎儿畸形，避免子宫或胎儿对脐带压迫导致胎儿窘迫。所以正常羊水量是胎儿宫内的良好的表现[2]。羊水量一旦发生异常，围产儿生命安全受到威胁。故临床有效治疗妊娠期羊水量异常，对改善妊娠结局具有重要的价值。

1正常羊水量

妊娠前半期羊膜上皮或平滑绒毛能分泌羊水，在胎儿成形后部分胎儿体液会经皮肤渗入羊水，妊娠后半期胎儿尿液为主要羊水来源，此外胎儿的吞咽及胎儿肺分泌同样对羊水量有影响。

羊水量会随着孕周的增长不断增加，到34～38孕周时会逐渐减少[3]。通常情况下孕8 w时羊水量大约为5～10 ml，孕12 w约为50 ml，孕20 w约为400 ml，孕28 w约为1000 ml，孕36 w时约为1000～1500 ml，直到孕足月时约为800 ml。在孕42 w时羊水量少于600 ml，有时甚至会更少[4]。

2羊水量过多

2.1定义 临床将妊娠晚期羊水量超过2000ml时定义为羊水过多[5]。临床多数患者表现为慢性增加，并且多数在妊娠晚期出现。部分产妇会在数天至2～3 w内急剧增加，临床一般称为急性羊水过多。

2.2原因 羊水过多者多数不明确原因，但通过临床的不断研究，提示可能与胎儿、母体方面的病变相关。主要体现在以下几项：

2.2.1胎儿畸形 胎儿畸形，例如无脑儿、脑积水由于丧失吞咽反射、缺少抗利尿激素，从而导致尿量增加，造成羊水增多。同时脊柱裂、脑膜膨出、脉络膜组织增生由于脑脊神经外露，脑脊液渗出增多，使羊水发生蓄积。此外，胎儿消化道闭锁、甲状腺肿大会压迫颈部中膈、膈疝，进而影响胎儿吞咽羊水，或者肺发育不全胎儿无呼吸动作，造成胎儿吸收减少，导致羊水增多[6]。

2.2.2多胎 妊娠双胎羊水过多发生率高于单胎妊娠，特别是单卵双胎更容易合并羊水过多。由于胎盘较大，加之双胎盘存在血管吻合，使血容量增多，且尿量也会相应增加。

2.2.3胎盘因素 胎盘绒毛血管瘤、脐带狭窄等因素会造成血液循环障碍，从而导致羊水过多、绒毛肥大，进而影响滋养体细胞的液体交换[7]。

2.2.4母体疾病 妊娠糖尿病、高血压、严重贫血等均会发生羊水过多。例如糖尿病孕妇血糖升高，胎儿血糖也会随之升高，造成多尿排入羊水中。同时糖尿病孕妇的糖屏障对葡萄糖缺乏阻力，羊水中含糖量增加，造成渗透压增高，从而使大量水分向羊膜腔内渗入。高血压同样会影响羊水交换量[8]。贫血的发生会使血液渗透压下降，妨碍羊水回流。

2.3治疗方法

2.3.1胎儿畸形 临床对于羊水过多合并胎儿畸形的处理是结束妊娠，但是临床实施过程中具体因人而异。通常情况下可采用经腹腔羊膜腔穿刺放液，放出适量羊水后注入利凡诺引产[9]。对于严重的患者可进行胎膜穿刺，使羊水缓慢流出，降低宫腔内压力，以免宫腔内压力增大而造成胎盘早剥[10]。在破膜放羊水的过程中，要密切观察孕妇的生命体征。破膜后无宫缩，应给予抗生素，或适当应用缩宫素等进行引产。

2.3.2胎儿正常 ①羊膜腔穿刺放液：若羊水过量造成孕妇腹痛、呼吸困难时，临床采用经腹羊膜腔穿刺放液。由于该方法仅能暂时缓解，所以需要反复穿刺放液，增加胎盘早剥、胎膜再破、早产的风险。所以临床要合理控制放液速度、次数、放液量。②前列腺素合成酶抑制剂：临床研究前列腺素合成酶抑制剂可减少胎儿尿液、肺液，提高胎膜、胎肺对羊水的吸收，从而减少羊水量。临床常用药物为吲哚美辛，但是该药物不良反应大，容易导致动脉导管提前关闭。因此，临床在使用过程中要密切监测羊水量，一旦发现羊水量明显减少或动脉导管狭窄应及时停药[6]。

3羊水过少

3.1定义 妊娠足月后羊水量少于或者等于300 ml者为羊水过少。通常在妊娠早、中期羊水量较为恒定，羊水量过少多发生于妊娠28 w以后[11]。

3.2原因 目前，對羊水过少的发病原因尚不清楚，但是多数与高危妊娠、高危胎儿以及胎儿畸形相关。

3.2.1胎儿发育迟缓 羊水过少的重要原因之一是胎儿宫内发育迟缓。由于慢性缺氧是胎儿肺、肾、肠、脾血流量减少，进而造成胎儿血液循环重分配，导致尿液产生减少[12]。

3.2.2尿路畸形 胎儿先天性的肾缺损、尿道闭锁、尿道狭窄均会导致无尿液排入羊水，从而羊水量过少[6]。

3.2.3胎膜早破 胎膜发生早破会使羊水流失，从而导致羊水量过少。在妊娠中期若发生胎膜早破，会使诱发胎儿面部、肢体发生畸形，造成胎儿肺部发育不全，发生所谓的羊水过少综合征。

3.2.4过期妊娠 羊水过少发生者中多数见于胎盘功能减退者，可能因胎盘灌注量不足，造成胎儿脱水，羊水形成量过少。或者因为胎儿过熟，肾小管对抗利尿激素敏感，，从而浓缩功能提高，导致尿量减少[13]。随着妊娠过期，胎盘会过度老化，从而羊水通过胎盘进入母体量会增加，使羊水减少，使尿生成率降低。

3.2.5羊膜病变 羊膜上皮细胞坏死或发生退行性变，会造成羊膜细胞分泌减少，容易造成羊膜病变，进而发生羊水过少。

3.2.6双胎 单卵双胎常伴有胎儿发育迟缓、羊水过少，从而受血胎儿则可能发生羊水过多。

3.2.7药物因素 临床短期应用消炎痛可能使胎儿尿量减少，若较长时间应用，会引起胎儿动脉导管狭窄[14]。但是停药后羊水量会恢复，主要与消炎痛会增加抗利尿激素作用，使胎儿尿量减少有关。

3.3治疗方法

3.3.1早发型羊水量过少 早发型羊水过少是指在妊娠中期及以前发生的羊水过少，妊娠结局较差。临床早期发现羊水过少，应及时检查有无胎儿畸形，若发现存在胎儿畸形应立即终止妊娠，若无胎儿畸形则应密切监测羊水量变化，并定期监测胎心[15]。

3.3.2中期羊水过少 对于中晚期羊水过少，排除胎儿畸形和母体因素外，主要考虑胎盘因素。对于血脂水平、凝血功能、抗心磷脂抗体以及超声检查胎盘回声、厚度、大小和脐血流异常者，可考虑低分子肝素注射、阿司匹林、中药丹参静脉滴注以及羊膜腔灌注等治疗方法。通过治疗后以增加羊水指数，改善围生儿预后，降低围生儿不良结局及剖宫产率。

3.3.3晚发型羊水过少 ①饮水治疗：饮水疗法是一种较为简单、无创伤的治疗方法，不仅容易被患者接受，并且可行性较高。但是在具体实施过程中应密切观察，并且因人而异。同时可给予中药黄芪+枸杞代茶饮，可通过增加母体血流量，使经过绒毛间隙进入胎儿的循环血量增加，渗透压下降，胎儿肾血流量增加，尿量增加，从而使羊水量增加。②静脉补液：付锦华[16]等人选择羊水正常者与羊水过少者两组妊娠晚期孕妇进行对比，分别给予5%葡萄糖溶液2L静脉滴注，治疗后两组羊水指数明显增长，由此提示静脉补液可治疗完全羊水过少。③羊膜腔内灌注治疗：经子宫颈羊膜腔内灌注治疗通常在临床或人工破膜后进行，以增加妊娠晚期羊水量。但是该方法感染率较高[17]。临床治疗分为产前和產时羊膜腔内灌注治疗，但是产前治疗不仅不会增加产后子宫内膜炎发生率，而且可降低胎儿呼吸窘迫发生率，可作为临床治疗晚期羊水过少的有效方法。

4结论

综上所述，妊娠期羊水量异常是产科常见并发症之一，不同时期发生羊水量异常原因各不相同，不同原因对胎儿、产妇的影响也不同，临床给予有效的治疗，可显著改善母婴结局。临床早期发现羊水量异常，并针对发生原因，在不同孕期给予有效干预，最大化降低围产儿死亡率、剖宫产率，确保母婴的安全具有重要的意义。

参考文献：

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[8]郭华锋，赵改玲，张向前，等.羊水过少对围生期结局的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，21（9）：557～558.

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[12]付锦华，曹双元，张晓倩，等.妊娠中晚期羊水过少的羊膜腔内输液治疗[J].中国实用医药，2014，4（2）：100～101.

编辑/丁一