心脏X综合征的中西医诊治进展

张进

摘要：临床上部分患者具有典型心绞痛症状，但冠状动脉造影结果却提示无严重冠状动脉狭窄或阻塞，这类疾病多称为"心脏X综合征"，目前对该病的认识仍存在一定的困难，近年来，现代医学在该病诊断、治疗和预后等方面作了深入研究，取得了一定进展，但其发病机制复杂，缺乏有效、规范的治疗方法，而中医药在心脏X综合征的防治方面取得了较好疗效，为该病的防治提供了新的途径和方法。

关键词：X综合征；中西医；心绞痛

X综合征（cardiac syndrome X，CSX）是Likoff W等于1966年第一次报道，Kemp Jr HG等于1973年命名的病症。它是一种具有典型心绞痛症状，检查冠脉造影，结果却显示无严重冠状动脉阻塞或狭窄的病症表象，每年大约有20%～30%的患者具有这种症状。在1988年，Cannon III RO等将CSX称作微血管性心绞痛（microvascular angina，MVA），是由于他们研究证实冠脉微血管异常引起的心肌缺血与CSX的心绞痛症状存在着一定的关系。 Lazza GA等[1]确立并提出CSX的概念，它是应为符合一定临床诊断依据的，主要或仅由劳力诱发的典型心绞痛症状的原发性MVA，同时应该排除该患者的其它心脏疾病以及系统性疾病，初诊糖尿病或高血压患者除外，这是因为糖尿病、高血压等基础病是冠状动脉粥样硬化及冠脉微循环功能异常的危险因素。现代医学对CSX的机制有了新的认识，中医药在该病的防治中同样发挥了重要作用。

1 现代医学对心脏X综合征的认识

1.1发生机制

1.1.1内皮细胞功能障碍 CSX的一个重要机制被认为是内皮细胞功能障碍。内皮细胞能够调节冠脉的血流量，通过释放的进入冠脉微循环的舒张和收缩因子来调节，这些因子是通过直接作用于心脏血管的管腔容量，改变冠脉微循环血流量的大小，进而引起心电图上ST段的变化 以及CSX相关的胸痛。包括一氧化氮（NO）等舒张因子及内皮素-1 等收缩因子在内的血管舒缩物质失衡在内皮功能不全中扮演着重要角色，这都是由于它们引起的舒缩功能失调所致。

1.1.2炎症反应 CSX患者的微循环功能障碍也会由炎症反应导致。患者炎症反应微循环功能障碍可以促进内皮功能异常和内皮激活，导致生长因子、细胞黏附分子、促炎细胞因子等表达增加，致微循环功能进一步导异常加剧。

1.1.3雌激素的缺乏 CSX患者的另一个重要致病因素是雌激素的缺乏。有研究表明，CSX的患者中大约 70%为绝经后的女性[2]，雌激素可以使白细胞积聚增强抗炎反应，减少CSX患者胸痛发作的频率，同时能改善内皮功能[3]。缺乏雌激素会导致内皮细胞功能障碍，进而打破冠脉舒缩因子的平衡，从而使CSX患者的痛感增加。

1.1.4神经精神因素 CSX的另一个重要发病机制是心脏自主功能失调。高级神经中枢控制并调节心血管系统的正常活动是通过迷走神经和交感神经来实现的。Di Monaco，A等[4]对20例正常對照组患者及40例CSX患者的心脏使用I-间碘苯甲胍（MIBG）得摄取率比较，发现CSX 患者的心肌摄取MIBG缺陷得分明显有更高，表明 CSX的重要发病机制之一可能是MIBG摄取受损相关的心脏交感神经功能受损。CSX患者的精神异常患病率有着明显升高，者可能是由 CSX 患者因不适症状而产生的抑郁和焦虑等相关[5]，这需要有进一步研究。

1.2诊断

1.2.1诊断标准 根据2010年在Circulation上Lanza GA等[1]提出的 CSX概念，CSX的具体诊断标准应为：①典型稳定心绞痛症状主要或仅由劳力诱发；②冠脉造影表明接近正常或正常（心外膜冠脉造影提示管腔不连续的小于20%的轻度狭窄，或者血管壁不规则）；③冠脉微循环功能障碍或心肌缺血的诊断依据，需要包含一下四项中至少一项：a可逆的灌注充盈缺损在心肌负荷灌注显像中出现；b具有诊断意义的 ST段压低在日常诱发或发作的典型胸痛过程中出现；c负荷相关的冠脉血流灌注异常被通过更先进的诊断技术（如多普勒超声、 CMR和PET等）记录到的；d短暂心肌缺血的代谢证据（有创检查、磁共振、心脏PET等）；④其他特殊性的心脏病排除（如心脏瓣膜病、心肌病、变异性心绞痛等）。

1.3治疗

1.3.1药物治疗

1.3.1.1 β受体阻滞剂 心绞痛是CSX患者主要相关症状，β受体阻滞剂是一种儿茶酚胺阻滞剂，它能够减弱心肌收缩力、减慢心率、降低心肌氧耗量、降低血压，发挥抗心绞痛作用。通过相关研究发现大约有75% X综合患者用该药，可以明显的改善机能、症状或诱发的实验结果[6]。目前，治疗CSX的药物该药是首选之一，特别是针对低劳动强度或静息时心率快的患者[1]。

1.3.1.2钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂是通过减少外周的血管阻力，阻滞L-型钙离子通道，发挥负性的变力及变时作用，减少细胞内钙离子的聚集。目前尚缺乏大规模对于CSX临床治疗的对照试验来验证钙离子通道组织剂的有效性。对于一个心绞痛症状控制不佳 的CSX 患者，二氢吡啶类及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可做为一线治疗药物[1]。

1.3.1.3硝酸酯类 血管的松弛效应以及NO，鸟苷酸环化酶的激活等是硝酸酯类的药物效应。虽然没有大规模的的临床试验结果支撑，但对于CSX患者的心绞痛患者的治疗中硝酸酯类药物确实起到了一定的作用。在一项长期跟踪研究中，42%的患者（共99例CSX患者）采取口服硝酸酯类药物，结果表明缓解心绞痛的发作中起到了明显的作用[7]。但同时又有研究报道，对于缓解相关CSX微血管性心绞痛的患者，硝酸酯类药物的诱发实验结果并无显著性改善[8]，这与对扩张小冠脉血管效果中硝酸酯类药物不佳的理论相符合，因而需要进一步研究其药效。

1.3.1.4 ACEI类药物 ACEI类药物有两种主要的作用机制，分别是：①通过减少血管紧张素Ⅱ的释放，使得血管的收缩减弱；②减少内皮缓激肽的降解，研究表明，内皮缓激肽有抗细胞凋亡和舒张血管的作用，同时可以刺激NO 的释放。相关研究证实ACEI可以减少患者的心绞痛发作，改善CSX 患者冠脉血流指数、劳力程度、内皮功能等作用。Pauly DF等[9]证实，对于女性患者心绞痛以及微血管心绞痛，喹那普利可以改善冠脉血流指数及减少发作频率，特别是冠脉血流指数较低的患者在服用喹那普利，能获得更多额受益。

1.3.1.5他汀类 CSX 的患者内皮依赖性血管舒张能够被他汀类药物改善，从而让患者从中获益。相关研究表明， CSX患者的肱动脉血流介导扩张功能及劳力诱发心肌缺血能够被服用他汀类药物改善。Zhang X 等[10]研究指出联用钙离子通道阻滞剂及他汀类对于CSX患者优于单一药物使用，考虑可能与二者联用减少内皮素-1的释放并显著提升了NO 水平有关。

其他治疗在改善患者症状上如三环类抗抑郁药、雷诺嗪、黄嘌呤衍生物、激素替代、镇痛药物等均有一定的作用。传统的雌激素替代疗法Chen YX[3]等研究认为会同时增加患者患乳腺癌及心血管疾病的风险，由于雌激素受体可以通过选择性的雌激素受体调节剂（SERMs）而发挥特异性作用，并减少以上风险，因而是一种绝经后妇女患者的用药选择。但由于目前缺乏大规模的临床随机治疗 CSX的药物实验，也没有相关的用药指南规范，各种药物的联用与单用还缺乏相关的验证，需待进一步研究才能够明了。

1.3.2非药物治疗 由于CSX患者不应适症状，从而产生惊恐、沮丧、焦虑等不良情绪，对疾病的治疗带来一定的干扰，甚至加重。对于这种情况，可以给予一定的心理干预措施予以改善，若有必要，可联用一定的精神类药物。从而减少患者不利精神因素的干扰，加强有利精神因素的作用，增加患者的康复效果。此外，还有增強型体外反搏疗法、认知行为疗法、星状神经节切除术、神经刺激等对于 CSX患者的生活质量都有一定的可能性提高作用[11]。

2 祖国医学对心脏X综合征的认识

中医学古文献中未见有此病名记载，但此病多表现为典型的心绞痛症状，故可归于中医学中"心痛"、"胸痹"等范畴。可见记载如《内经》"邪在心，则病心痛"；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》"胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢……心痛彻背，背痛彻心"。依《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第八》"夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也"可知，"阳微阴弦"是本病发病的关键，即心气虚为本，痰瘀阻滞为标。多数学者认为痰阻血瘀是心脏X综合征的主要病机，心脉痹阻为主要病理结果。

笔者根据多年的临床经验，认为情志因素也是心脏X综合征的重要发病因素。本病多发于中年人，由于家庭、工作压力诱发情志不遂，致肝气郁结，脾失健运，津液输布和血液运行不畅，而致痰气血阻滞，交阻于胸胁，不通则痛。因此在治疗上，要以理气化痰，活血祛瘀为主，同时应注意兼顾气虚或气阴两虚之象。

近年来，以中医药为主对心脏X综合征的治疗，无论是运用成方还是中成药等治疗方面均取得了一定疗效。朱晓红等[12]临床研究表明，血府逐瘀汤加减治疗心脏X综合征不仅可以改善胸痛、胸闷等症状，还对治疗后缺血性心电图ST-T段的恢复有所改善。毛教授[13]运用中医理论，辩证论治，拟方以柴胡、枳壳、瓜蒌皮为君，宽胸解郁；用川芎、当归、丹参行气活血；佐以茯苓、白术、陈皮健脾化痰。诸药共奏理气化痰活血之功，对心脏X综合征起到很好疗效。以中成药丹红注射液和益心舒胶囊为代表的临床观察也发现其在治疗心脏X综合征方面具有显著疗效。丹红注射液是从丹参和红花中提取的复方制剂，主要成分有丹参酮、丹参酚酸、红花黄色素等。丹参具有抑制微血栓形成、改善微循环的作用，其主要成分红花黄色素可通过抑制由二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，减少血小板的粘附和聚集；增加纤溶酶的活性，促进已经形成的纤维蛋白原溶解而发挥其抗血栓作用[14]，具有良好的应用价值。

益心舒胶囊具有活血通络、益气养阴的功效，可有效缓解心绞痛，对治疗心脏综合临床症状疗效确切[15]。益心舒胶囊由7种中药组方川芎、丹参、生晒参、黄芪、麦冬、山楂、五味子而成，益气养阴以治其本。方中君药为生晒参、黄芪，具有复脉固脱、大补元气的作用，益气扶正，可有效改善心肌血供。臣药为丹参、川芎、麦冬，养阴行气、活血化瘀，其中麦冬有养阴润肺的作用，对于心功能和心肌收缩力具有改善效果；丹参、川芎活血通络，有改善冠状动脉微循环，抗血小板聚集，保护血管内皮功能，扩张外周血管等[16]，对抗动脉粥样硬化以及缓解心绞痛有较好的效果[17]。佐药为五味子、山楂，五味子、山楂可敛气生津，对于心肌有很好的保护的作用[18]。益心舒胶囊能降低内皮素水平，升高冠心病患者的NO含量，从而对受损的血管内皮功能有效改善 [19]。益心舒胶囊具有保护血管内皮功能和抗炎症反应的功效。相关研究显示益心舒胶囊在治疗心绞痛患者中，可增加一氧化氮分泌，降低炎症反应因子C反应蛋白水平[20]。文献报道，益心舒胶囊能够改善血管内皮功能是因为具有抗氧化作用，益心舒胶囊可以保护血管壁一氧化氮系统，通过减少氧自由基发挥作用。川芎、黄芪和麦冬都具有清除自由基的功效，并且可以通过扩张血管，改善心肌供血，从而达到保护血管内皮的作用[21-23]。因此，益心舒胶囊能起到养心安神、活血化瘀、补气养阴作用，对于益心舒胶囊能够有效改善血管内皮功能和心脏X综合征临床症状的药理作用提供了理论基础。

3 结论

心脏X综合征患者若频繁发作心绞痛，严重影响其日常生活，单纯服用抗心绞痛等西药，疗效可能并不理想。近年来，将中医药引入到治疗中，结果发现可明显改善患者心绞痛症状，提高患者的运动耐量，从而改善心脏X综合征患者的生活质量。

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