开颅夹闭与介入栓塞治疗前交通动脉瘤的围术期指标及临床结局比较

姚江伟 李 芸 刘振威

河南能化集团鹤煤总医院神经外科 鹤壁 458000

开颅夹闭与介入栓塞治疗前交通动脉瘤的围术期指标及临床结局比较

姚江伟 李 芸 刘振威

河南能化集团鹤煤总医院神经外科 鹤壁 458000

目的 探讨并比较开颅夹闭与介入栓塞治疗前交通动脉瘤的围术期指标及临床结局。方法 选取头部CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)确诊为前交通动脉瘤患者59例为研究对象，根据手术方法分为介入组(35例)和开颅组(24例)，出院时行格拉斯哥治疗结果评分(GOS)评估患者预后，记录2组手术时间、住院时间、住院费用，对比并发症发生率。结果 2组患者近期预后比较差异无统计学意义(P>0.05)；介入组手术时间和住院时间均短于对开颅组，住院费用多于开颅组(P<0.05)；介入组并发症发病率为2.86%，低于开颅组的20.83%(P<0.05)。结论 开颅夹闭与介入栓塞治疗前交通动脉瘤近期疗效大致相同，后者在降低并发症、缩短术后恢复时间上更具优势，但手术费用较高。

前交通动脉瘤；栓塞；开颅夹闭；临床结局

颅内动脉瘤破裂是常见的脑血管疾病，破裂后易致蛛网膜下腔出血，致残率和致死率较高。前交通动脉瘤是颅内动脉瘤常见类型，占颅内动脉瘤的30%左右[1]。前交通动脉瘤位置较深，处于颅脑正中部位，且分支较多，基于其特殊的解剖学位置，选取何种手术方法治疗尚存在争议。开颅手术夹闭是治疗破裂动脉瘤的成熟方案，但术后可能出现脑血管痉挛、动脉瘤术中破裂等并发症。随着微创技术的发展，介入栓塞技术逐渐用于治疗前交通动脉瘤，具有手术创伤小、术后恢复时间短等优势，被临床医患广泛接受；然而，介入栓塞治疗期间，治疗相关脑卒中、脑出血等发生风险较高。本文对比开颅夹闭与介入栓塞治疗前交通动脉瘤的效果及对术后恢复情况、临床结局的影响，为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013-04—2015-05我院收治的前交通动脉瘤患者59例为研究对象，经CTA或DSA确诊，且仅有1处脑动脉瘤，根据手术方案将患者分为介入组(35例)和开颅组(24例)。介入组男21例，女14例；年龄23～65岁，平均42.05岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级15例，Ⅲ级11例，Ⅳ级3例。开颅组男15例，女9例，年龄22～63岁，平均41.64岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。排除CTA或DSA确诊为多动脉瘤、动脉瘤直径>15 mm、凝血功能障碍、严重心肺功能障碍、开颅术中未能夹闭仅行包裹术治疗、前交通动脉瘤复发再次手术患者。2组患者性别、年龄、Hunt-Hess分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 介入组：行气管插管全麻，采用Seldinger技术经右股动脉穿刺，置入6F导管至颈动脉C2水平，行患侧颈动脉血管造影，了解动脉瘤大小、位置、动脉瘤形状等，路图及微导丝引导下引入微导管，直至其进入动脉瘤腔内的合适位置，置入弹簧圈，位置满意后行造影检查，了解载瘤动脉通畅情况及载瘤动脉填塞情况，尽量获取最大程度的填塞。第一枚弹簧圈直径应与动脉瘤内径重合，随后逐一选择小一规格弹簧圈，每填塞一个弹簧圈后松弛微导管和导丝，确定弹簧圈稳定后解脱，直至不能继续为止。术后加压包扎穿刺点，3 h拔除导管鞘。开颅组：经翼点入路给予夹闭。手术在显微镜下操作，按照Yasargil翼点入路开颅，充分显露动脉瘤后，分离动脉瘤颈，根据动脉瘤位置、方向、载瘤动脉角度等选取合适动脉瘤夹夹闭，对于夹闭不全或载瘤动脉变细的患者重新调整动脉瘤夹，直至确定夹闭满意。

1.3 观察指标 (1)出院时行格拉斯哥治疗结果评分(GOS)评估患者预后，恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；轻度残疾：存在轻度残疾，但可独立生活，可在保护下工作；重度残疾：日常生活需照料；植物生存：仅有最小反应；死亡。(2)记录2组手术时间、住院时间、住院费用。(3)记录2组围手术期并发症发生率。

2 结果

2.1 2组近期预后比较 2组近期预后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组手术时间、住院时间、住院费用比较 介入组手术时间和住院时间均短于对开颅组，住院费用多于开颅组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组并发症比较 介入组并发症发病率低于开颅组(P<0.05)。见表3。

表1 2组近期预后比较 [n(%)]

注：组间比较，χ2=1.681，P>0.05

表2 2组手术时间、住院时间、住院费用比较

表3 2组并发症比较

注：与开颅组比较，χ2=5.036，△P<0.05

3 讨论

前交通动脉瘤是大脑前动脉系统动脉瘤较为常见的类型，早期CT检查可行早期诊断，还便于临床了解出血部位、出血量等；CTA和DSA是临床诊断前交通动脉瘤的“金标准”，可为临床治疗提供丰富的信息[2]。开颅夹闭术是临床治疗前交通动脉瘤的常用术式，术中经翼点入路，手术路径较短，能充分暴露病灶部位；显微镜下进行手术操作，清楚显示动脉瘤颈的位置并安全夹闭，降低破裂出血率；清除颅内积血，预防脑血管痉挛。尚彬等[3]研究指出，开颅夹闭术治疗前交通动脉瘤，可改善疾病预后。然而，临床研究发现，开颅夹闭术中出现脑血管痉挛、动脉瘤术中破裂的几率较高，且术中创伤较大，导致住院时间延长。

近年来，随着栓塞技术和栓塞材料的的发展，介入技术在逐渐用于临床治疗前交通动脉瘤中，尤其是Ⅳ级患者，可降低手术风险。与开颅夹闭术相比，介入栓塞具有以下优势：(1)根据血管的解剖途径进行操作，操作轻柔，可避免术中损伤脑组织，降低术后神经功能损伤、颅内感染等并发症发生率；(2)栓塞治疗期间无需夹断载瘤动脉血管，阻断血管后可在短时间复流；(3)适用范围广，可用于病情严重、无法耐受或不能开颅手术治疗、瘤周粘连、宽颈动脉瘤等前交通动脉瘤患者的治疗中[4]。然而，临床应用中还存在局限性，治疗动脉瘤直径<2 mm或直径>15 mm、不具瘤体和瘤颈等典型动脉瘤结构、因长期单侧供血致血管严重变形等前交通动脉瘤的效果并不满意。研究报道，前交通动脉瘤栓塞程度是影响介入栓塞治疗效果的重要因素[5]。因此，临床介入栓塞术前应先完整评估动脉利于的形态、大小、瘤颈与周围血管的关系等，选取合适栓塞方式；术中行造影检查，尽量获取最大程度的栓塞。

本文发现，2组近期疗效无差异(P>0.05)，说明两种手术方式的治疗效果基本一致，与史明旭、廖巍等[6-7]研究结果基本一致。介入组手术时间、住院时间短于开颅组，住院费用多于开颅组，术后专科并发症发生率低于开颅组，说明介入栓塞术可降低前交通动脉瘤患者术后并发症发生率，缩短术后恢复时间，但手术费用相对较高。与傅镁等[8]研究结果相符。

综上所述，介入栓塞和开颅夹闭的手术效果基本一致，前者术后并发症少、术后时间短，但治疗费用较高。临床可根据患者病情、年龄、经济情况、意愿等选取合适术式治疗，提高手术安全性。

[1] 卢进发，王文犀，王新亮，等.显微手术治疗前交通动脉瘤临床分析[J].河北医药，2012，34(9)：1 347-1 348.

[2] 漆建，唐晓平，苟章洋，等.多层螺旋CTA与DSA诊断颅内动脉瘤的应用价值及对比分析[J].临床神经外科杂志，2012，9(5)：275-277.

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[4] 成朋贵.显微手术治疗60例颅内前循环动脉瘤疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(11)：125-126；127.

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[6] 史明旭，李萌，刘京平，等.显微外科夹闭和介入栓塞治疗颅内动脉瘤的比较研究[J].医学综述，2015，21(16)：3 014-3 015.

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[8] 傅镁，顾宇翔，宋冬雷，等.血管内栓塞与手术夹闭治疗前或后交通动脉破裂动脉瘤的效果和成本比较[J].国际脑血管病杂志，2011，19(4)：269-274

(收稿2016-08-31)

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1673-5110(2017)02-0078-03