乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的危险因素分析

王建伟 刘素梅 杨宵曼 常银江

河南濮阳市人民医院ICU 濮阳 457000

乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的危险因素分析

王建伟 刘素梅 杨宵曼 常银江

河南濮阳市人民医院ICU 濮阳 457000

目的 探讨影响乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的危险因素，为临床预防和治疗提供理论依据。方法 选取2012-07—2016-07在我院重症病房住院治疗的122例乙型肝炎肝衰竭并发肝性脑病患者为研究对象。同期按照性别年龄进行1：1匹配选择122例单纯乙型肝炎肝衰竭患者为对照组，对比分析2组患者一般临床资料及辅助检查资料。结果 研究组肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染患者比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组年龄、BUN、Scr、ALT、AST、HBV-DNA高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组WBC、HGB、PLT、ALB水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染、AST、BUN、HBV-DNA是影响乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的独立危险因素，其风险比(OR)值分别为2.875、2.134、2.076、1.873、3.622、2.985、1.946。结论 肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染、AST、BUN、HBV-DNA是影响乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的独立危险因素。

乙型肝炎；肝衰竭；肝性脑病；危险因素

乙型肝炎肝衰竭是由于乙型肝炎病毒长期慢性浸润，机体免疫功能激活，进而引起血清炎性因子释放，引起肝细胞发生炎症反应，进而坏死、凋亡，肝脏合成、排泄及生物转化等功能严重受损，从而出现以黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等为主要表现的一组临床症候群[1]。肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是肝衰竭常见且严重的并发症。因肝功能严重受损导致机体代谢紊乱、神经系统调节紊乱，从而产生一系列临床症状，具有预后差、致死率高的特点，是严重影响肝病患者生存质量的重要问题[2]。因此，积极探讨影响乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的危险因素，有利于加强临床医务人员对肝性脑病的认识，对积极预防及治疗肝性脑病意义重大。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012-07—2016-07在我院重症病房住院治疗的122例乙型肝炎肝衰竭并发肝性脑病患者为研究对象。同期按照性别年龄进行1：1匹配选择122例单纯乙型肝炎肝衰竭患者为对照组。所有患者均符合乙型病毒性肝炎及肝衰竭诊断标准。

1.2 纳入、排除标准 (1)乙型病毒性肝炎诊断标准[3]：符合中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》诊断标准；(2)肝衰竭诊断标准[4]：参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组2012年制定的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》诊断标准；(3)肝性脑病诊断标准[5]：依据中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会2013年发布的《中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)》诊断标准。排除标准：临床及生化资料不全者、其他原因导致的肝性脑病者、合并有原发性或转移性肝癌者、其他疾病引起的精神及行为异常者。

1.3 研究方法 对比分析2组一般临床资料及辅助检查资料，一般临床资料包括性别、年龄，是否有肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染等，辅助检查资料包括白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血清白蛋白(ALB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、HBV-DNA定量等，探讨乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的危险因素。

2 结果

2.1 2组相关临床指标比较 研究显示，2组在性别方面差异无统计学意义(P>0.05)；研究组肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染患者比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组年龄、BUN、Scr、ALT、AST、HBV-DNA水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组WBC、HGB、PLT、ALB水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组相关临床指标比较 [n(%)]

2.2 影响乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的Logistic回归分析 研究显示，肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染、AST、BUN、HBV-DNA是影响乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的独立危险因素，其风险比(OR)值分别为2.875、2.134、2.076、1.873、3.622、2.985、1.946。见表2。

表2 影响乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是由于肝功能严重受损害引起的中枢神经系统的精神、神经障碍综合征。目前肝性脑病病因复杂，发病机制不明确，是由多种因素共同作用的结果，有研究认为氨中毒学说、氨基酸不平衡、神经递质等因素是肝衰竭发生的病理生理基础[6]。

本研究发现：肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染、AST、BUN、HBV-DNA是影响乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的独立危险因素。分析原因：胃肠道是氨进入身体的必要途径。肝硬化并上消化道出血时血液进入肠腔，导致肠腔内高血氨，肠腔中的血氨不经肝脏处理直接通过门-体静脉分流侧支途径进入体循环，透过血脑屏障，以神经毒作用诱发肝性脑病。Gao等[7]研究资料显示，乙型肝炎患者存在CD4+和CD8+T淋巴细胞数量分布异常和功能异常，且其异常严重程度与疾病严重程度呈正比，此外，由于肝衰竭患者肝细胞坏死、呼吸和消化系统黏膜屏障功能减退，导致机体免疫功能锐减，各种致病菌、条件致病菌及其代谢毒素无法被清除，同时，肠道及其他部位寄生菌群位移到肺部或腹腔内，使患者产生继发感染，继发感染的细菌不断产生毒素和炎症因子，进一步促进或加重肝衰竭的发生，由此导致肝性脑病的发生。目前国内应用保肝药物种类繁多，但这些药物仅对降低ALT作用较大，而对AST作用较小，因此，AST更能客观评价肝功能。AST升高提示肝细胞破坏严重，肝脏代谢功能明显受损，使得鸟氨酸循环功能发生障碍，肝脏将氨合成尿素的能力减退，氨清除减少及肝脏的解毒功能降低，因此促进肝性脑病的发生[8]。BUN是提示肾功能损伤的敏感指标，BUN水平升高提示肾功能受损，肾脏清除毒素能力降低，使得血氨通过尿素排泄途径受阻，促进了肝性脑病的发生。HBV-DNA水平升高表明乙型肝炎病毒处于活跃期，此期对肝细胞损伤较大且打破了肠道微生态平衡，加重其他菌群感染风险的发生，进一步加重肝衰竭，从而出现肝性脑病。

综上所述，肝硬化、上消化道出血、腹膜炎、肺部感染、AST、BUN、HBV-DNA是影响乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的独立危险因素。在临床实践中早期发现并及时采取有效的预防治疗措施，对减少肝细胞破坏，改善肝脏再生和储备功能，对减少乙型肝炎肝衰竭患者肝性脑病的发生及预后意义重大。

[1] 袁胜春.肝性脑病患者的临床特点分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(7)：98-99.

[2] Montoliu C，Urios A，Forn C，et al.Reduced white matter microstructural integrity correlates with cognitive deficits in minimal hepatic encephalopathy[J].Gut，2014，63(6)：1 028-1 230.

[3] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015版)[J].中国肝脏病杂志：电子版，2015，7(3)：1-18.

[4] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012年版)[J].中华肝脏病杂志，2013，21(3)：177-183.

[5] 中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)[J].中华肝脏病杂志，2013，21(9)：641-651.

[6] Leise MD，Leung N，El-Zoghby Z，et al.Treatment of persistent/medically refractory covert hepatic encephalopathy with the molecular adsorbent recirculating system[J].Liver Transpl，2014，20(7)：867-868.

[7] Gao HB，Xu LJ，Pan C，et al.Characteristic and clinical significance of peripheral blood T cells subsets and NK cells in patients with chronic hepatitis B[J].Chin J Exp Clin Infect Dis(Electronic Edition)，2009，3(1)：13-19.

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(收稿2016-08-30)

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1673-5110(2017)02-0069-03