出血性卒中与缺血性卒中危险因素比较

谷新医 梁 金 刘文博 马 强(通讯作者) 佟伟军

1)大连大学附属中山医院神经内2科 大连 116001 2)苏州大学医学部公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室 苏州 215123

出血性卒中与缺血性卒中危险因素比较

谷新医1)梁 金1)刘文博1)马 强1)(通讯作者) 佟伟军2)

1)大连大学附属中山医院神经内2科 大连 116001 2)苏州大学医学部公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室 苏州 215123

目的 探讨不同危险因素对缺血性和出血性卒中发病的影响。方法 收集3 102例脑卒中患者的个人疾病史、生活方式、临床检查及生化指标结果等资料，运用Epidata软件建立数据库，采用SAS 9.2进行统计分析。结果 脑梗死组发病到入院时间、住院时间、高胆固醇血症、糖尿病史、心脏病史、房颤史、脑卒中史，吸烟的OR值分别是3.36、4.953、3.375、2.224、2.394、2.362、3.573、2.076、2.885。 脑出血组呼吸、体温、心率、血压、高血糖、Tbil、高血压史OR值分别是0.824、0.390、0.673、0.425、0.594、0.598、0.934。结论 发病到入院时间、住院时间、高胆固醇血症、糖尿病史、心脏病史、房颤史、脑卒中史、吸烟等对脑梗死的影响更大，而呼吸、体温、心率、高血压、高血糖、Tbil、高血压史对脑出血的影响更大。

脑卒中；危险因素

脑卒中具有世界流行趋势，每年我国因此死亡人数高达100多万，主要由脑部血管缺氧缺血所致，表现为脑部细胞损伤及脑部坏死，危害极大[1-2]。研究表明，高血压、房颤、糖尿病、高龄、吸烟等常与脑卒中并发，会加重脑卒中症状，增加患者死亡风险[3]。缺血性与出血性脑卒中均属于脑卒中类型，其发病机制存在差异，缺血性脑卒中主要由脑供血动脉狭窄或闭塞引起脑供血不足，而出血性脑卒中则因脑实质内部血管破裂所致脑大面积出血，两病均发病突然，危害极大，但引发两者发病因素存在差异[4]。本文分析了出血性卒中与缺血性卒中的危险因素，以提高脑卒中的预防水平，降低脑卒中的致死率和致残率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以大连大学附属中山医院神经内科急性脑卒中住院病人为研究对象。连续性纳入2009-01-01—2012-12-31所有住院急性脑卒中患者3 102例。采用统一设计的调查表，对上述所有调查对象进行相关资料的收集。

1.2 研究方法 采用病例对照研究的方法。以急性缺血性脑卒中病人为病例组，以急性出血性脑卒中病人为对照组，进行病例对照研究。

1.2.1 诊断标准：①中国脑血管病防治指南(2004)；②患者舒张压(DBP)≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收缩压(SBP)≥140 mmHg，或入院前有服用降压药者；③患者清晨空腹血糖(FBG)>5.6 mmol/L(110 mg/dL)；④患者清晨静脉血检测血脂指标中，有低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，或甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L，或总胆固醇(TC)≥5.72 mmol/L者。

1.2.2 纳入与排除标准：纳入标准：①经CT或MRI检查，符合脑卒中诊断标准，确诊为脑卒中者；②年龄≥40岁。排除标准：①不符合纳入标准者；②合并严重肿瘤病症者；③合并严重免疫类、代谢类疾病者；④有明确感染性疾病史者；⑤合并严重肝、肾疾病者；⑥意识不清醒，生活不能自理者。

1.2.3 调查内容：人口学、临床症状及表现、现病史、既往史、临床相关指标、CT或MRI结果、有无吸烟史(吸烟≥1支/d)、饮酒史(酒精量>50 g/周，时间≥1 a)等；使用MRs脑卒中量表[3]对患者出院时进行评分评定结局，将MRs≥3者定义为残疾，分析2组残疾及死亡患者，进行比较。

1.2.4 实验室指标检测：抽取患者清晨空腹静脉血，进行血常规检测、空腹血糖检测、凝血功能检测等，记录并分析2组实验室指标。

2 结果

2.1 急性缺血性脑卒中不同亚型、不同结局的分布 见表1。

2.2 不同亚型急性脑卒中病人入院一般情况分析 见表2。

表1 急性缺血性脑卒中不同亚型、不同结局比较 [n(%)]

注：缺血性脑卒中残疾比率远多于出血性脑卒中，*P<0.000 1

表2 不同亚型急性脑卒中病人入院一般情况分析

注：急性缺血性脑卒中与急性出血性脑卒中相比，*P<0.05；1)表示变量为资料，且符合正态分布，计算均数和标准差；2)表示变量为计数资料，计算构成百分比；3)表示变量为计量资料，但不符合正态分布，计算中位数和四分位间距；4)表示变量为计理资料，但不符合正态分布时，用Kruskal-Wallis H检验三组间的差别，检验结果表示为卡方值

2.3 急性出血性脑卒中与急性缺血性脑卒中危险因素的非条件Logistic回归分析 因变量以急性出血性脑卒中为参照，与急性缺血性脑卒中比较。见表3。

表3 急性出血性脑卒中与急性缺血性脑卒中危险因素的非条件Logistic回归分析

注：调整因素为：年龄、发病-入院时间、体温、心率、高血压、高血糖、房颤史和脑卒中史

3 讨论

进一步分析发现，危险因素对缺血性脑卒中和出血性脑卒中具有不同的影响，发病到入院时间、住院时间、高胆固醇血症、糖尿病史、心脏病史、房颤史、脑卒中史、吸烟等对脑梗死的影响更大，而呼吸、体温、心率、高血压、高血糖、Tbil、高血压史对脑出血的影响更大。

我们知道，高龄是脑卒中最显著的危险因素之一，经单因素分析和多因素Logistic 回归分析发现，高龄发生脑梗死的危险是脑出血的1.518倍，以上均提示年龄增大是缺血性脑卒中更重要的危险因素。

流行病学研究[4]提示，我国高血压的主要并发症为脑卒中，高血压对脑卒中的RR是5.43，相对缺血性脑卒中，高血压与出血性脑卒中的发病危险性关系更密切。血压上升，脑动脉搏动负荷升高，同时血管内壁压力增大，两种相悖而又互相作用的力量引起动脉血管壁纤维化及粥样硬化，导致血管壁狭窄甚至闭塞，引发动脉不稳定斑块破裂，导致血管栓塞。

本研究结果显示，糖尿病可看作是出血性脑卒中的独立危险因素，机制可能如下：(1)长期高血糖使蛋白质非酶糖化，后者可导致血管壁弹性变差，血管易破裂出血且不易闭合，血肿易扩大。(2)糖尿病因长期血糖控制不良，出现血管壁动脉粥样硬化和微循环障碍，脑血流自动调节功能受损，血液黏滞度增加，对侧支循环起重要作用的皮层小动脉平滑肌和内皮功能障碍，加重脑出血的损伤。糖尿病患者脑干部位出血量较大，笔者推测，可能由于高血糖对患者脑中动脉损伤所致，有研究显示，高血糖对椎基底动脉损伤程度较轻，而对中动脉损伤较大，故中动脉血管丰富的脑叶和基底节易出现脑卒中症状[5]。

发病-入院时间可视为脑梗死的独立危险因素，发病距治疗时间超过6 h为治疗延迟，6 h内为早期治疗，患者及家属对脑梗死病症的认知局限及缺乏相应应对能力，延误最佳治疗时期，导致病死率攀升，故加大脑卒中知识的宣传力度，加强脑卒中患者及家属的应对能力，对脑卒中的及时诊治具有重要意义，这才能进一步对脑梗死患者的治疗起到根本性改善作用。

心脏病史、房颤史、糖尿病史、脑卒中史也是与脑梗死更加相关的危险因素。房颤是脑梗死很强的独立危险因素(OR=3.573)，国外5个随机试验的荟萃分析显示，应用华法令治疗房颤可使脑卒中发生的危险减少68%。 各类心脏病在脑梗死病例中占的比例显著高于脑出血。糖尿病性脑梗死主要与长期糖尿病引起的血管病变和血液流变学异常有关，糖尿病导致动脉粥样硬化，微血管病变和血液的高凝状态，是缺血性脑血管病的独立危险因素之一。

烟草的尼古丁是一种很活跃的成分，香烟有效成分-尼古丁随鼻腔进入机体，经呼吸道及血液吸收，可对交感神经起作用，促进其释放儿茶酚胺，而体内儿茶酚胺的聚集会引发血管收缩，加重脑卒中症状，且长期吸烟会损伤血管内皮细胞，促进内皮素的释放，促进动脉硬化斑块的破裂，还可致机体缺血缺氧，造成纤维蛋白原、红细胞等压积，导致血液黏稠度上升，有研究显示，脑卒中损伤程度随吸烟量和时间的增加而加重[6]。Tbil对脑出血的影响较大，高于脑梗死。Tbil在脑出血组高于脑梗死组，可能与Tbil抗氧化能力有关。

本研究结果还表明，危险因素在缺血性和出血性脑卒中的水平和分布频率不同，呼吸、体温、心率、高血压、高血糖、Tbil、高血压史与出血性脑卒中的关系更为密切，而发病到入院时间、住院时间、高胆固醇血症、糖尿病史、心脏病史、房颤史、脑卒中史、吸烟与缺血性脑卒中的关系更为密切，由此推测，出血性脑卒中和缺血性脑卒中的其他危险因素也可能有所不同。因此，在脑卒中的危险因素研究及其防治工作中，应考虑不同因素对不同亚型的影响。

[1] Who，global burden of disease 2002：deaths by age，sex and cause for the year 2002[R].Geneva Switzerland：world health organization，2003.

[2] He J，Gu D，Wu X，et al.major causes of death among men and women in China[J].Nengl J Med，2005，353(11)：1 124.

[3] Zhang XF，Attia J，D’este C，et al.Prevalence and magnitude of classical risk factors for stroke in cohort of 5092 chinese steelworkers over 13.5 years of follow up[J].Stroke，2004，35(5)：1 052-1 056.

[4] Rodqers H，Greenaway J，Davies T，et al.Risk factors for first ever stroke in older people in the north east of England：a population based study[J].Stroke，2004，35(1)：7-11.

[5] 王银霞，赵世刚，张国华，等.合并糖尿病的急性脑出血患者病情及预后研究[J].卒中与神经疾病，2012，19(6)：360-364.

[6] 姚淑芳.吸烟与脑梗塞关系的研究[J].医药论坛杂志，2003，24(18)：22；24.

(收稿2016-08-24)

Comparison of risk factors between hemorrhagic stroke and ischemic stroke

GuXinyi*，LiangJin，LiuWenbo，MaQiang，TongWeijun

*DepartmentofNeurology，theAffiliatedZhongshanHospitalofDalianUniversity，Dalian116001，China

Objective To explore the effects of various risk factors on ischemic stroke and hemorrhagic stroke.Methods Clinical data from 3102 stroke cases including medical history，lifestyle，clinical examinations and biochemical indicators were recruited in our study.Epidata software was used to set up database and SAS9.2 was used to analyze the data.Results TheORvalues of time of admission，hospitalization stays，hypercholesteremia，diabetes mellitus history，heart disease history，atrial fibrillation history，cerebral stroke history and smoking were 3.36，4.953，3.375，2.224，2.394，2.362，3.573，2.076 and 2.885，respectively in ischemic stroke group.TheORvalues of respiration，temperature，heart rate，hyperglycemia，Tbil and hypertension were 0.824，0.390，0.673，0.425，0.594，0.598 and 0.934，respectively in hemorrhagic stroke group.Conclusion Time of admission，hospitalization stays，hypercholesteremia，diabetes mellitus history，heart disease history，atrial fibrillation history，cerebral stroke history and smoking play more tremendous effects on ischemic stroke，while respiration，temperature，heart rate，hyperglycemia，Tbil and hypertension may exert greater influences on hemorrhagic stroke.

Cerebral stroke；Risk factor

国家自然科学基金(872760)

R743.3

A

1673-5110(2017)02-0017-04