四川省城乡患者选择私人诊所的原因调查及影响因素分析

曹裴娅，罗会强，吴 侃，钱佳慧，刘丹萍

·调查研究·

四川省城乡患者选择私人诊所的原因调查及影响因素分析

曹裴娅，罗会强，吴 侃，钱佳慧，刘丹萍*

目的 了解四川省城乡患者选择私人诊所的原因和影响因素，为促进我国私人诊所持续健康发展提供客观依据。方法 2013年3月—2014年12月,采用分层抽样法，分别在成都、宜宾、遂宁3个地区的市区随机抽取私人诊所各10家、社区卫生服务站各1家；分别在3个地区所辖县随机选取1个县(简称农村地区)，抽取私人诊所各9家、社区卫生服务站各1家、医疗服务开展相对较好的乡镇卫生院各1家、村卫生室各2家以及医疗服务开展相对较差的乡镇卫生院各1家、村卫生室各2家，最终选取上述卫生机构中符合纳入标准的患者940例。采用自行设计的调查问卷调查患者的基本情况、疾病类型、疾病严重程度以及患者选择私人诊所、社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室的原因，采用多因素Logistic回归分析患者选择私人诊所的影响因素。结果 共发放问卷940份，剔除不完整问卷后回收问卷919份，有效回收率为97.8%。市区，私人诊所患者占12.3%(113/919)，社区卫生服务站患者占13.8%(127/919)；农村地区，私人诊所患者占12.4%(114/919)，社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室患者占61.5%(565/919)。市区，不同职业、家庭人均年收入患者医疗机构选择情况不同，差异有统计学意义(P<0.05)；农村地区，不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均年收入患者医疗机构选择情况不同，差异有统计学意义(P<0.05)。市区，不同疾病类型患者医疗机构选择情况不同，差异有统计学意义(P<0.05)；农村地区，不同疾病类型、疾病严重程度患者医疗机构选择情况不同，差异有统计学意义(P<0.05)。市区，因“技术高”“有熟人”“有信赖医生”选择私人诊所的患者分别为47.8%、11.5%、39.8%；农村地区，因“有信赖医生”选择私人诊所的患者为45.6%。市区，患者因“技术高”“有熟人”“有信赖医生”选择私人诊所的比例较选择社区卫生服站的比例高，因“定点单位”选择私人诊所的比例较选择社区卫生服务站的比例低(P<0.05)；农村地区，患者因“价格合理”“设备好”“定点单位”选择私人诊所的比例较选择社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室的比例低，因“有信赖医生”选择私人诊所的比例较选择社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室的比例高(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，职业为离退休人员〔OR=0.234,95%CI(0.089,0.615)〕、无业人员〔OR=0.300,95%CI(0.118,0.759)〕、农民〔OR=0.273,95%CI(0.095,0.788)〕以及慢性病〔OR=0.477,95%CI(0.243,0.933)〕是市区患者选择私人诊所的影响因素(P<0.05)；职业为工人〔OR=0.383,95%CI(0.170,0.861)〕、家庭人均年收入为10 000～<30 000元〔OR=2.886,95%CI(1.365,6.105)〕、50 000～<100 000元〔OR=4.172,95%CI(1.323,13.160)〕以及慢性病〔OR=0.272,95%CI(0.140,0.529)〕是农村地区患者选择私人诊所的影响因素(P<0.05)。结论 市区患者因“技术高”“有熟人”“有信赖医生”选择私人诊所的情况较多，农村地区患者因“有信赖医生”选择私人诊所的情况较多，职业为离退休人员、无业人员、农民以及慢性病是市区患者选择私人诊所的影响因素，职业为工人、家庭人均年收入为10 000～<30 000元、50 000～<100 000元以及慢性病是农村地区患者选择私人诊所的影响因素。

城乡患者；私人诊所；原因；影响因素分析

曹裴娅，罗会强，吴侃，等.四川省城乡患者选择私人诊所的原因调查及影响因素分析[J].中国全科医学，2017，20(3)：347-353.[www.chinagp.net]

CAO P Y,LUO H Q,WU K,et al.Causes and influential factors of urban and rural patients in Sichuan province choosing private clinics[J].Chinese General Practice，2017，20(3)：347-353.

近几年来，私人诊所数量增长速度较快，我国在推行“小病在社区，大病到医院”的医疗服务格局时，还大力支持私人诊所这一基层医疗卫生机构。承担初级诊疗任务的私人诊所是社区服务网络的重要组成部分,是真正解决“看病难、看病贵”问题的途径之一。《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》[1]指出应充分发挥社会力量办医的积极作用，私人诊所与社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室均是基层医疗卫生服务机构，在服务人群和建设标准上相似。此外，新医改出台医师多点执业，为不断提高私人诊所的诊疗质量提供了政策支持[2]。发展私人诊所，提升其业务能力是保障居民获取必要医疗服务不可缺少的环节。目前关于患者就医选择及影响因素的研究主要集中在医院内[3-5]，而分析城乡患者选择私人诊所影响因素的研究较少。本研究旨在探究城乡患者选择私人诊所的影响因素，为促进我国私人诊所持续健康发展提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 纳入标准 (1)年龄≥15岁；(2)自愿且能自主回答问题；(3)正在私人诊所、社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室就医。

1.2 研究对象 2013年3月—2014年12月,采用分层抽样法，参照四川省经济状况排名，随机抽取成都、宜宾、遂宁3个地区，分别在3个地区的市区随机抽取私人诊所各10家、社区卫生服务站各1家；分别在3个地区所辖县随机选取1个县(后简称农村地区)，抽取私人诊所各9家、社区卫生服务站各1家、医疗服务开展相对较好的乡镇卫生院各1家、村卫生室各2家以及医疗服务开展相对较差的乡镇卫生院各1家、村卫生室各2家，最终选取上述卫生机构中符合纳入标准的患者940例，其中市区私人诊所患者115例，社区卫生服务站患者136例；农村地区私人诊所患者118例，社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室患者571例。

1.3 方法

1.3.1 调查问卷 采用自行设计的调查问卷进行调查，问卷内容包括患者的基本情况、疾病类型、疾病严重程度以及患者选择私人诊所、社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室的原因。其中患者的基本情况包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、社会医疗保险、家庭人均年收入。疾病类型分为三类[4]：(1)感冒：包括流感；(2)慢性病：包括高血压、糖尿病、风湿病、慢性腰腿痛、慢性胃肠炎、慢性头痛、骨质增生、肩周炎、慢性鼻炎等；(3)其他疾病：包括除感冒、慢性病以外的其他常见病，如常见皮肤病、常见口腔与眼部疾病、常见妇科病、贫血等营养性疾病，以及处于恢复治疗期的慢性心脑血管疾病。选择私人诊所、社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室的原因均为提前拟定好的封闭式单项选择。

1.3.2 调查方法 调查员为统一培训的本科及以上有教育背景的专业人员，采用面对面询问的方式进行调查，询问后由调查员填写调查问卷，均为匿名填写。

1.3.3 剔除标准 问卷答题完整率低于80%予以剔除。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.0软件包进行数据录入，采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 调查结果 共发放问卷940份，剔除不完整问卷后回收问卷919份，有效回收率为97.8%。

2.2 患者基本情况 市区，私人诊所患者占12.3%(113/919)，社区卫生服务站患者占13.8%(127/919)；农村地区，私人诊所患者占12.4%(114/919)，社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室患者占61.5%(565/919)。市区选择私人诊所的患者中，男性占34.5%；41～64岁患者占44.2%；已婚者占81.4%；初中及以下文化程度者占71.7%；管理技术人员占38.1%；有社会医疗保险的患者占91.2%；家庭人均年收入10 000～<30 000元的患者占30.1%。农村地区选择私人诊所的患者中，男性占28.9%；41～64岁患者占41.2%，已婚患者占78.9%；初中及以下文化程度者占67.5%；无业人员占28.9%；有社会医疗保险的患者占93.0%；家庭人均年收入10 000～<30 000元的患者占50.0%。市区，不同职业、家庭人均年收入患者医疗机构选择情况不同，差异有统计学意义(P<0.05)；农村地区，不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、家庭人均年收入患者医疗机构选择情况不同，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 患者疾病类型和疾病严重程度 市区选择私人诊所的患者中，感冒患者占62.8%，疾病严重程度为一般者占46.9%；选择社区卫生服务站的患者中，慢性病患者占36.2%，疾病严重程度为重度者占44.9%。农村地区选择私人诊所的患者中，感冒患者占53.5%，疾病严重程度为一般者占49.1%；选择社区卫生服务站的患者中，慢性病患者占36.6%，疾病严重程度为重度者占49.4%。市区，不同疾病类型患者医疗机构选择情况不同，差异有统计学意义(P<0.05)；农村地区，不同疾病类型、疾病严重程度患者医疗机构选择情况不同，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4 市区、农村地区患者选择不同医疗卫生机构的原因 市区，因“技术高”“有熟人”“有信赖医生”选择私人诊所的患者分别为47.8%、11.5%、39.8%；农村地区，因“有信赖医生”选择私人诊所的患者为45.6%。市区，患者因“技术高”“有熟人”“有信赖医生”选择私人诊所的比例较选择社区卫生服站的比例高，因“定点单位”选择私人诊所的比例较选择社区卫生服务站的比例低，差异均有统计学意义(P<0.05)；农村地区，患者因“价格合理”“设备好”“定点单位”选择私人诊所的比例较选择社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室的比例低，因“有信赖医生”选择私人诊所的比例较选择社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室的比例高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 不同医疗卫生机构就诊患者社会人口学特征比较 〔n(%)〕

表2 不同医疗卫生机构就诊患者疾病类型和严重程度比较〔n(%)〕

表3 市区、农村地区患者选择不同医疗卫生机构的原因比较〔n(%)〕

2.5 影响市区、农村地区患者选择私人诊所的多因素Logistic回归分析 模型一代表市区，模型二代表农村地区，以是否选择私人诊所为因变量，以性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、社会医疗保险、家庭人均年收入、疾病类型和疾病严重程度为自变量(赋值见表4)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，职业为离退休人员、无业人员、农民以及慢性病是市区患者选择私人诊所的影响因素(P<0.05)；职业为工人、家庭人均年收入为10 000～<30 000元、50 000～<100 000元以及慢性病是农村地区患者选择私人诊所的影响因素(P<0.05，见表5)。

表4 市区、农村地区患者选择私人诊所影响因素的多因素logistic回归分析的赋值表

Table 4 Assignment of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of urban and rural patients choosing private clinics

变量赋值选择私人诊所是=1，否=0性别男=1，女=2年龄(岁)15～40=1，41～64=2，65～=3婚姻状况未婚=1，已婚=2，离婚或丧偶=3文化程度文盲=1，小学=2，初中=3，高中/中专=4，大专及以上=5职业管理技术人员=1，工人=2，离退休人员=3，无业人员=4，农民=5社会医疗保险有=1，无=2家庭人均年收入(元)<5000=1，5000～<10000=2，10000～<30000=3，30000～<50000=4，50000～<100000=5，≥100000=6疾病类型感冒=1，慢性病=2，其他类型=3疾病严重程度轻=1，一般=2，重=3

3 讨论

就医选择行为是一种十分复杂的心理、社会行为。随着社会和医疗卫生事业的发展，人们对于健康和疾病的认识有了大幅度提升，对于医疗的消费心理不断成熟[6]。在第八届中国发展高层论坛上原卫生部部长高强表示，将支持有执业医师资格的医务人员依法开业，扩大医疗卫生服务供给[7]。这让私人诊所增长趋势加快，私人诊所的患者越来越多，因此，本研究调查了四川省城乡患者选择私人诊所的原因及其影响因素，为合理引导城乡患者就医选择行为提供参考依据，以促进我国私人诊所持续健康发展。

3.1 患者选择私人诊所的原因分析 本研究结果显示，不论是市区还是农村地区，因为“有信赖医生”选择私人诊所的患者比例较高，患者对自己信赖的医生会有一种尊敬和崇拜的心理[8]，从而影响患者的就医选择。市区患者因为“有熟人”选择私人诊所的比例较高，本研究未发现“距离近”是患者考虑私人诊所的原因，可能是由于近几年来私人诊所分布较广、数量较多，与市区社区卫生服务站和农村地区社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室一样，地理可及性高。在地理可及性较良好的情况下，市区中因为“技术高”而选择私人诊所的患者比例高于社区卫生服务站，提示患者的就诊心理和行为日趋成熟，其就医选择更趋理智。在农村地区，因为“价格合理”的原因选择社区卫生服务站/乡镇卫生院/村卫生室的比例高于私人诊所，提示经济因素可能是影响农村地区患者就医行为的重要因素。此外，患者因为“定点单位”的原因选择私人诊所的比例较低，市区患者占2.7%，农村地区患者占14.0%。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》[9]提出，将符合条件的私人诊所等非公立医疗机构纳入医保定点范围，提示要调动符合条件的私人诊所的积极性，积极申请医保定点，这样在规定范围内即可增加私人诊所的业务范围，同时也方便了参保患者。

表5 市区、农村地区患者选择私人诊所影响因素的多因素Logistic回归分析

注:模型一代表市区，模型二代表农村地区

3.2 患者选择私人诊所的影响因素分析 本研究结果显示，影响市区患者选择私人诊所的因素有职业和疾病类型。在市区，老年患者更倾向于选择社区卫生服务站就诊而非私人诊所，他们可能更看重就医机构的医疗费用[10]。影响农村地区患者选择私人诊所的影响因素有职业、家庭人均年收入和疾病类型，且农村地区工人、中高家庭人均年收入患者更倾向于选择私人诊所。谢作楷等[11]研究指出，人均收入是影响人们就医行为的最根本指标，农村患者是否有经济实力购买其需要的医疗服务，直接决定着他们的就医选择[12]。此外本研究发现，患者因慢性病到城市和农村私人诊所就诊的比例均较低，分别为23.9%和14.9%。周鹤立等[13]指出80%的慢性病可在社区进行康复治疗。慢性病患者的康复治疗是帮助其纠正不良的生活习惯和对其进行体贴入微的护理，而私人诊所可以成为解决这些问题的有效途径，这是由于私人诊所其自身的特点和灵活的服务方式：分布广、数量多，就诊流程高效快捷，可直接为社区居民提供一般的诊疗服务，在一定程度上缓解了居民“看病难”的问题[14]。虽然私人诊所面积小、床位少，基本没有住院患者，但对于那些真正需要住院的患者，私人诊所可以开展家庭病床服务[13]，对慢性病患者进行长期的跟踪治疗，这可以避免患者因为长期更换医生和奔波于其他类型医疗机构的不便，提示私人诊所应不断提高从业医师素质和慢性病规范化管理水平，真正发挥私人诊所作为我国医疗卫生事业的补充作用，为社会提供一定程度的医疗保健服务。

综上所述，市区患者因“技术高”“有熟人”“有信赖医生”选择私人诊所的情况较多，农村地区患者因“有信赖医生”选择私人诊所的情况较多，职业和疾病类型是市区患者选择私人诊所的影响因素，职业、家庭人均年收入以及慢性病是农村地区患者选择私人诊所的影响因素。因此，为了真正解决“看病难、看病贵”的问题，促进患者有效地利用医疗卫生资源，建议城乡地区应为私人诊所的开办创造有利条件，使其真正发挥我国医疗卫生事业的补充作用，为社会提供一定程度的医疗保健服务，并促进其健康持续的发展，以满足居民多样化的健康服务需求。

作者贡献：曹裴娅进行文章的构思与设计，曹裴娅、刘丹萍进行研究的实施与可行性分析，曹裴娅、吴侃、钱佳慧进行数据收集，罗会强进行数据整理，曹裴娅进行统计学处理、结果分析与解释、撰写论文、论文修订，刘丹萍负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Causes and Influential Factors of Urban and Rural Patients in Sichuan Province Choosing Private Clinics

CAOPei-ya,LUOHui-qiang,WUKan,QIANJia-hui,LIUDan-ping*

DepartmentofHealthRelatedSocialandBehavioralScience,WestChinaSchoolofPublicHealth,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

*Correspondingauthor:LIUDan-ping,Associateprofessor;E-mail:liudanping03@163.com

Objective To observe the causes and influential factors of urban and rural patients in Sichuan province choosing private clinics,and to provide objective basis for the sustainable and healthy development of private clinics in China.Methods From March 2013 to December 2014,stratified sampling method was used to randomly select 10 private clinics and one community health service station in the downtowns in Chengdu,Yibin and Suining respectively;one county(a rural area for short in the following passage) was randomly selected from the dominions of the 3 areas respectively,from which 9 private clinics,one community health service station,one health clinics in towns and townships with relatively good development of medical services,two village clinics and one health clinics in towns and townships with relatively bad development of medical services were selected respectively.Eventually 940 patients who met the inclusion criteria of those health institutions were selected.Self-designed questionnaires were applied to investigate patients′ basic information,type of diseases,severity of diseases,and reasons for patients choosing private clinics,community health service station,health clinics in towns and townships;multivariate logistic regression was used to analyze the influencing factors of patients choosing private clinics.Results A total of 940 questionnaires was sent to patients,finally the effective response rate was 97.8% after excluding 919 incomplete questionnaires.In downtown,patients in private clinics covered 12.3%(113/919),patients in community health service station covered 13.8%(127/919);in rural areas,the proportion of patients in private clinics covered 12.4%(114/919),that of patients in community health service station/health clinics in towns and townships/village clinics covered 61.5%(565/919).In downtown,there was significant difference in the status of patients choosing medical institutions among patients with different occupations and annual family income(P<0.05);in rural areas,there was significant difference in the status of patients choosing medical institutions among patients with different genders,age,marital status,educational degrees,occupations and annual family income(P<0.05).In downtown,there was significant difference in the status of patients choosing medical institutions among patients with different types of diseases(P<0.05);in rural areas,there was significant difference in the status of patients choosing medical institutions among patients with different types of diseases and severity of diseases(P<0.05).In downtown,the proportions of patients choosing private clinics due to "high skills" "having acquaintances" and "having trusted doctors" were 47.8%,11.5% and 39.8% respectively;in rural areas,the proportion of patients choosing private clinics due to "having trusted doctors" was 45.6%.In downtown,the proportion of patients choosing private clinics due to "high skills" "having acquaintances" and "having trusted doctors" was higher than that of patients in community health service stations.The proportion of patients choosing private clinics due to "fixed units" was lower than that in community health service stations(P<0.05);in rural areas,the proportion of patients choosing private clinics due to "reasonable price" "good equipments" and "fixed units" was higher than that of patients in community health service stations/health clinics in towns and townships/village clinics,the proportion of patients choosing private clinics due to "having trusted doctors" was higher than that of patients in community health service stations/health clinics in towns and townships/village clinics(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that occupations being the emeritus and retired people 〔OR=0.234,95%CI(0.089,0.615)〕,the unemployed 〔OR=0.300,95%CI(0.118,0.759)〕,farmers 〔OR=0.273,95%CI(0.095,0.788)〕,and chronic diseases 〔OR=0.477,95%CI(0.243,0.933)〕 significantly influence urban patients in choosing private clinics(P<0.05);occupation being the workers 〔OR=0.383,95%CI(0.170,0.861)〕,the family annual per-capita income of 10 000-<30 000 yuan 〔OR=2.886,95%CI(1.365,6.105)〕 and 50 000-<100 000 yuan 〔OR=4.172,95%CI(1.323,13.160)〕,and chronic diseases 〔OR=0.272,95%CI(0.140,0.529)〕 significantly influence rural patients in choosing private clinics(P<0.05).Conclusion The situation of patients choosing private clinics because of "high skill" and "having acquaintance" and "having trusted doctor" is common in downtown,while patients choosing private clinics because of "having trusted doctor" is commonly seen in rural areas.Occupation being retirees,the unemployed and farmers,and chronic diseases are the influencing factors of patients choosing private clinics in urban areas.The occupation being workers,family annual per capita income of 10 000-<30 000 yuan and 50 000-<100 000 yuan are the influencing factors of patients choosing private clinics in rural areas.

Urban and rural patients;Private clinics;Causes;Root cause analysis

中央高校基本科研业务费《四川省患者就医流向现状及其对策研究》(skzx201305)

R 197.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.03.016

2016-06-23；

2016-11-26)

610041四川省成都市，四川大学华西公共卫生学院健康与社会行为学系

*通信作者：刘丹萍，副教授；E-mail：liudanping03@163.com