TST联合聚桂醇硬化治疗Ⅲ、IV度内痔及混合痔40例

常 青,杨丽丽

1. 西安市第四医院普外科(西安 710004)，2.西安市中医医院肛肠科(西安 710021)

△ 通讯作者

TST联合聚桂醇硬化治疗Ⅲ、IV度内痔及混合痔40例

常 青1,杨丽丽2△

1. 西安市第四医院普外科(西安 710004)，2.西安市中医医院肛肠科(西安 710021)

目的：探讨选择性痔上黏膜切除术(TST)联合聚桂醇硬化治疗Ⅲ、IV度内痔及混合痔的临床疗效及并发症。方法：选择Ⅲ、IV度内痔和混合痔患者80例，随机分为治疗组和对照组，每组40例；治疗组采用TST+直肠黏膜下注射聚桂醇硬化治疗，对照组行传统的外剥内扎术治疗。观察两组患者手术效果及术后并发症等情况。结果：治疗组患者疗效明显优于对照组，随访1～2年治疗组无1例复发，对照组5例(12.5%)复发，治疗组患者在术后伤口疼痛、出血、尿潴留、伤口水肿及住院天数等方面优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论： TST联合聚桂醇硬化治疗Ⅲ、IV度内痔及混合痔临床疗效良好，并发症少，复发率低，缩短平均住院日，值得临床应用。

痔是一种常见病、多发病，由肛垫病理性肥大、下移或肛周皮下静脉丛迂曲扩张形成,在任何年龄段都可以发病，并随着年龄的增长,发病率逐渐增高,可分为内痔、外痔、混合痔,其中III、IV度内痔及混合痔常伴有直肠黏膜内脱垂，手术相对复杂[1]。我们自2014年1月至2015年1月期间采用选择性痔上黏膜切除术(Tissue-selecting therapy,TST)联合聚桂醇硬化治疗III、IV度内痔及混合痔40例,并与40例外剥内扎手术患者相比较临床疗效及并发症的发生率,现报告如下。

材料与方法

1 一般资料 根据痔临床诊治指南(2006版)中的痔诊断标准进行分期,选择III、IV度内痔或混合痔患者80例，按随机数字表分为治疗组和对照组,每组40例。治疗组：男13例,女27例,年龄23～81岁,平均年龄57.6岁,病程6个月至25年，III度内痔7例，IV度内痔10例，混合痔23例。对照组：男15例，女25例，年龄25～79岁，平均年龄55.7岁，病程1～25年，III度内痔8例，IV度内痔12例，混合痔20例。两组患者性别、年龄、病程和临床分期比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 术前晚口服聚乙二醇4000散，清洁肠道。骶管麻醉，麻醉生效后患者改截石位，消毒肛周皮肤及直肠黏膜，已婚女性患者消毒阴道，铺巾置单。治疗组：适当扩肛,观察痔核大小、分布、黏膜脱垂等情况，置入TST专用扩肛器，使拟切除的痔上黏膜位于窗口内，固定扩肛器，在齿状线上方3～4 cm处用2-0可吸收线荷包缝合窗口内黏膜，缝合限于黏膜及黏膜下层内，避免损伤肌层。将吻合器最大程度张开后顶端涂少许无菌石蜡油，经扩肛器伸入直肠内，确认顶部超过缝合线圈后收紧荷包线并打结，将线尾经吻合器侧孔引出，持续向外牵引，顺时针方向旋转吻合器尾部开关,直到吻合器柄上的红色指示针到达固定位置，解开保险，完成激发，压迫持续30 s，逆时针方向旋转吻合器开关,松开吻合器头部,缓慢取出；检查吻合口有无开裂、出血，若有活动性出血,用4-0可吸收线“8”字缝合止血；取出扩肛器,于吻合口上方3、7、11点黏膜下柱状注射聚桂醇硬化治疗，每一点注射2～3 ml。用手指轻揉注射部位黏膜，使药物在黏膜下均匀分布，残留外痔做“V”字形切口，游离皮瓣至齿状线上0.5 cm处，于根部结扎，切除多余痔组织，术后凡士林纱条塞入肛管，包扎伤口。对照组：适当扩肛后钳夹外痔顶端的皮肤，用高频电刀沿外痔根部“V”形切开皮肤至齿状线上0.5 cm处，并切除皮下曲张静脉丛，创面电凝止血，止血钳夹住根部，用10号丝线结扎，结扎线上0.5 cm处切除多余痔组织。以同法处理其余痔，一次手术处理3～4个痔核。术后以凡士林纱条塞入肛管，铺于创面，包扎伤口。术后3 d流食，控制大便，抗炎治疗2～3 d，度过感染期，给予伤口换药、超声雾化坐浴、痔疮栓纳肛等治疗[2]。

3 疗效判定及并发症评分 疗效判定：症状消失,无痔核突起为治愈；症状减轻,痔核消除不全为好转；症状持续存在，痔核仍存在为无效。并发症评分：伤口疼痛评分参照VOS评分标准[3]。出血评分：无出血0分；出血少,自行止血1分；出血较多,需压迫止血2分；出血量多,需缝合止血3分。尿潴留评分：无排尿困难0分；排尿困难,无需导尿1分；不能排尿,留置导尿2分。伤口水肿评分：无水肿0分；轻度水肿，无需干预1分；明显水肿,需药物治疗2分。

4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组术中情况比较 见表1。两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术中出血量治疗组少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组需切除的外痔数量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组术中情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组疗效比较 见表2。术后定期随访1～2年，治疗组治愈率高于对照组，复发率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组有效率及复发率比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

3 两组术后并发症评分及住院天数比较 见表3。治疗组患者在术后伤口疼痛、出血、尿潴留、伤口水肿及住院天数等方面优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后并发症评分及住院天数比较

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

对于痔的认识最早可追述到1761年由Morgagni提出痔的经典理论，认为痔是由直肠下段黏膜下静脉曲张引起。经几个世纪的认知,人们对痔有了更新的认识,近代医学认为痔是肛垫病理性肥大、下移或肛周皮下静脉丛迂曲扩张引起的疾病[4],是肛肠常见病、多发病。治疗方式由过去的痔外剥内扎术逐渐发展到射频、冷冻、激光、套扎、硬化剂注射等,主要目的为消除痔核,但事实证明上述治疗方式不能彻底解决痔的症状，并且复发率高，并发症多，术后康复缓慢,给患者造成极大的痛苦及心理恐惧。直到1998年意大利学者Longo利用特制的肛肠吻合器(PPH)在痔核上方环形切除直肠黏膜，阻断痔核血流、同时下移的肛垫解剖复位，达到治疗的目的。经10余年的临床实践证实PPH手术的确对Ⅲ～Ⅳ度内痔或环形混合痔有较高的疗效[5]，但存在费用昂贵，术后吻合口狭窄等缺陷。经进一步研究发现其远期效果并不优于经典的痔外剥内扎手术，仍有一定的复发率及吻合口狭窄等并发症[6]。

TST是在PPH手术基础上改进的新型手术方式[7]，开窗式肛门镜可更好的暴露病变痔核及上方黏膜，被切除的黏膜更有针对性、选择性，达到上提肛垫及阻断痔核血流的目的，最大限度保留了肛垫周围正常黏膜，从而保留了肛垫的敏感性和收缩性，尽可能保留了正常的生理功能[8]。该手术方式成功避免了PPH手术造成吻合口狭窄的缺陷，但不能切除痔核本身及外痔部分，仍存在一定的复发率。本研究在TST基础上，于吻合口上方3、7、11点黏膜下柱状注射聚桂醇硬化治疗，可以直接注射到血管腔内或黏膜下层，使痔动脉区黏膜与肠壁肌层粘连,使血管腔受压闭塞，减少痔动脉区供血,达到痔核萎缩及肛垫悬吊的目的，并在此手术基础上对残留的痔核进行外剥内扎,避免手术残留痔核日后复发。试验数据分析证实了TST联合聚桂醇硬化治疗效果优于传统的单纯外剥内扎手术方式，与对照组比较术中出血量少，治愈率高，术后伤口疼痛、出血、尿潴留、水肿等并发症少，明显缩短平均住院日。并随访1～2年，治疗组未发现痔疮复发。

总之，聚桂醇硬化治疗配合TST对Ⅲ、IV度内痔和混合痔具有良好的疗效,安全可靠,并发症少,减轻患者痛苦,缩短康复时间,值得临床应用。

[1] 王贵祥.不同方法治疗混合痔合并直肠黏膜内脱垂156例[J].陕西医学杂志,2012,41(7)：808-810.

[2] 邵 军,裴银辉.当白生肌膏对混合痔患者创面愈合的影响[J].陕西中医,2012,33(11)：1512-1513.

[3] 徐建国,吴新民,罗爱伦,等.成人术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2010,26(3)：190-196.

[4] 张东铭.痔的现代概念[J].中华胃肠外科杂志,2001,4(1)：58-60.

[5] 贺 平,陈宏亮. 吻合器痔上黏膜环切钉合术与Milligan-Morgan术治疗脱垂性痔的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(12)：1224-1230.

[6] Gerjy R,Derwinger K,Lindhoff-Larson A,etal.Long-term result of stapled haemorrhoidopexy in a prospective single centre study of 153 patients with 1-6 years of follow-up[J].Colorectal Dis,2012,14(4)：490-496．

[7] 陈振康.开环式选择性痔上黏膜切除术对脱垂性痔和混合痔的临床效果评价[J].中国实用医药,2015,22(19)：98-99.

[8] 张 琦,屈景辉,杨向东,等.选择性痔上黏膜切除吻合术治疗内痔的临床研究[J].结直肠肛门外科,2012,18(2)：86-89.

(收稿：2016-08-26)

痔/外科学 痔切除术/方法 枯痔硬化疗法/方法

R657.18

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.024