椎动脉超选择造影对受检者血管痉挛、血浆内皮素-1、一氧化氮的影响*

李志伟,刘 洋,蒋 锋,邸 伟,程仙送,吕 桦，刘 军

1.陕西省人民医院神经内一科(西安710068), 2.陕西省人民医院中心实验室(西安710068)

椎动脉超选择造影对受检者血管痉挛、血浆内皮素-1、一氧化氮的影响*

李志伟1,刘 洋2△,蒋 锋1,邸 伟1,程仙送1,吕 桦1，刘 军1

1.陕西省人民医院神经内一科(西安710068), 2.陕西省人民医院中心实验室(西安710068)

目的：观察椎动脉超选择造影对受检者血管痉挛、血浆内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)的影响。方法：112例进行脑血管造影的患者,随机分为椎动脉超选择造影组56例和非超选择造影组56例,比较两组发生血管痉挛的例数,造影剂用量,手术时间,术前和术后血浆ET-1、NO、尿素氮、肌酐水平。结果：椎动脉超选择造影组发生血管痉挛5例次，非超选择造影组未发生血管痉挛，超选择造影组造影剂用量少于非超选择组，手术时间长于非超选择组；术前和术后两组间ET-1、NO、尿素氮、肌酐差异无统计学意义(P>0.05)；与术前相比,术后所有患者ET-1、NO水平显著升高,差异具有统计学意义(P<0.01)，尿素氮、肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：椎动脉超选择造影容易导致椎动脉痉挛,非超选择造影手术时间缩短,虽然造影剂用量增加,但不影响血管内皮功能及肾功,非超选择造影对受检者可能更安全。

血管痉挛是脑血管造影术中较严重的并发症,作者观察到椎动脉超选择造影更容易发生痉挛[1]。将造影管放在锁骨下动脉,增加造影剂用量进行椎动脉造影,也可以达到观察椎-基底动脉系统病变的目的。本研究在保证造影图像清晰的基础上,比较了椎动脉超选择造影和非超选择造影对受检者血管痉挛、内皮功能和肾功的影响。

材料与方法

1 一般资料 选择2015年9月至2016年5月在我科进行全脑血管造影术患者112例,术前进行颈部血管超声、肾功检查,排除锁骨下动脉、椎动脉、颈内动脉起始段狭窄和肾功异常患者。男68例,女44例,年龄45～75岁，平均年龄(65.8±7.8)岁。患者随机分为椎动脉超选择造影组(56例)和非超选择造影组(56例),两组性别、年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2 研究方法 所有患者按固定方案进行术前准备,造影时患者平卧于造影床，心电监护。双腹股沟区碘伏消毒，铺巾,选择右侧腹股沟股动脉搏动最明显处下1.5 cm为穿刺点，2%利多卡因5 ml局部麻醉，以Seldinger法行股动脉穿刺，置5F股动脉鞘(泰尔茂公司)于右侧股动脉。在0.035#导丝(泰尔茂公司)导引下将5F猪尾巴造影管放入到主动脉弓进行造影。对非超选择造影组患者,在0.035#导丝导引下,将5F椎动脉造影管分别放入到右锁骨下动脉、右颈总动脉、右颈内动脉、左颈总动脉、左颈内动脉、左锁骨下动脉进行造影,所用造影剂为碘佛醇(Loversol injection)。对超选择造影组患者,在椎动脉造影管进入以上动脉内的基础上,尝试进入双侧椎动脉造影,采用注射枪针注射造影剂,设定造影剂用量为：主动脉弓30 ml，锁骨下动脉、颈总动脉8 ml，颈内动脉6 ml，椎动脉5 ml，保证造影图像清晰。对血管变异较大,进入椎动脉困难的患者，将0.035#导丝塑形，导引椎动脉造影管进入椎动脉3次以上仍不成功者放弃进入。

3 观察项目 ①比较两组患者造影剂用量、手术时间、发生血管痉挛事件例数(椎动脉造影术中出现眩晕也视为血管痉挛)。术中出现血管痉挛者立即将造影管撤出椎动脉,如仍不缓解,通过造影管缓慢推注罂粟碱对症处理。②实验室检查：所有患者术前留取静脉血,分别进行尿素氮、肌酐、内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)测定。术后立即留取静脉血进行ET-1、NO测定,24 h后留取静脉血进行尿素氮、肌酐测定。

结 果

1 两组碘佛醇用量、手术时间、痉挛例数比较 见表1。椎动脉超选择造影组有16例患者,因血管变异较大，造影管未能放入到椎动脉,在锁骨下动脉进行椎动脉造影。术中超选择造影组发生5例次椎动脉痉挛,1例次表现为左椎动脉内径变细，4例次为右椎动脉造影时患者出现眩晕，将造影管撤出椎动脉后症状均缓解。与椎动脉超选择造影组比较，非超选择造影组整个手术造影剂碘佛醇用量增多,手术时间缩短,没有血管痉挛事件发生,也没有其他不良事件发生。

表1 两组碘佛醇用量、手术时间、血管痉挛例数比较

注：与非超选择造影组比较，*P<0.01

2 两组实验室检查结果比较 术前和术后两组患者之间尿素氮、肌酐、ET-1、NO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。与术前相比,术后所有患者ET-1、NO水平显著升高,差异具有统计学意义(P<0.01)，尿素氮、肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组术前、术后尿素氮、肌酐、ET-1、NO水平比较

表3 所有患者术前、术后尿素氮、肌酐、ET-1和NO比较

注：与术前比较，*P<0.01

讨 论

脑血管造影术已广泛应用于临床,但术中的并发症特别是血管痉挛是许多患者拒绝进行该检查的主要原因[2]。脑血管造影术中血管痉挛的发生率各不相同[3]。近年来国内学者对脑血管造影术中血管痉挛发生率进行了相关统计，徐剑锋等[4]观察150例全脑血管造影术患者,有3例患者出现颈内动脉明显痉挛；录海斌等[5]观察730例全脑血管造影术患者,其中1例出现脑血管痉挛；陈建文等[6]观察36例全脑血管造影术患者，出现一过性颅内血管痉挛5例；康孝理[7]观察306例患者进行全脑血管造影术，其中28例发生脑血管痉挛。国外学者Kaufinann等[8]也对脑血管造影术中出现可能的脑血管痉挛情况进行了统计，其发生率可高达12.2%。

作者既往曾进行临床观察,发现造影过程中椎-基底动脉系统更容易发生血管痉挛[1]。在本研究中,作者观察到，与非超选择造影相比,椎动脉超选择造影手术用时长，部分椎动脉用常规椎动脉造影管不能进入。相对于超选择造影发生3次有症状的血管痉挛，椎动脉非超选择造影没有发生血管痉挛及其他不良事件。说明导丝和造影管的机械刺激是诱发血管痉挛的主要因素。

椎动脉具有管径细，由锁骨下动脉垂直发出，特别是右椎动脉变异更大，造影时将椎动脉造影管放入椎动脉比较困难，放入到椎动脉后也会给造影管造成比较大张力，从而使造影管对椎动脉内皮产生更大刺激，因而更容易发生血管痉挛。伴随椎动脉从锁骨下动脉向颅脑方向发出的颈升动脉、甲状颈干等动脉仅上升至颈部，并未达到头面部。椎-基底动脉系统常见病变部位多位于起始段和颅内段[9]。因此将造影管放入锁骨下动脉，增加造影剂用量进行椎动脉非超选择造影，并不影响椎动脉颅内段病变的观察，达到椎动脉超选择造影相同的效果。同时也可避免导丝或造影管触碰椎动脉起始段病变斑块，防止术中术后出现后循环缺血事件发生。相对椎动脉超选择造影，非超选择造影可以缩短造影手术时间，降低术中各种并发症发生率。

造影剂碘佛醇对肾功的影响是剂量依赖的[10]，增加造影剂用量，势必会增加对肾功的损害。本研究也观察到与超选择组比较，椎动脉非超选择造影造影剂用量较多，但绝大多数患者用量都在150 ml以内。两组患者术前术后的尿素氮和肌酐水平没有变化，说明即使椎动脉非超选择造影时，造影剂用量有所增加，但仍在安全范围内，对肾功没有影响。

ET-1、NO是血管内皮分泌的一对动态平衡活性物质，ET-1是目前所知作用最强、持续最久的缩血管活性物质[11]，NO是舒血管活性物质[12]，两者之间的动态平衡决定血管的舒张和收缩，间接提示脑血管痉挛与否。本研究观察到与术前相比，两组ET-1和NO在术后均升高，但两组之间比较差异无统计学意义。赵景宏等[13]曾观察碘佛醇对体外培养的肾动脉内皮ET-1和NO 的影响。发现一般用量(≤150 ml)的碘佛醇可以引起肾动脉内皮分泌ET-1,而对NO无影响。分析本研究中碘佛醇经造影管注入体内后对全身动脉内皮细胞均有影响，且导丝和造影管也对内皮细胞有刺激,推测以上因素可能是本研究中患者血浆NO术后升高的原因。作者曾观察到脑血管造影患者术后血浆ET-1升高，但脑血管痉挛发生率并不高，本研究发现患者造影术后血浆ET-1和NO均升高，提示患者机体在术中对造影剂、导丝和造影管的刺激产生反馈调节，尽量达到ET-1和NO之间平衡，减少血管痉挛的发生。本研究观察到超选择造影组和非超选择造影组之间比较，术前和术后血浆ET-1和NO水平均无差别，分析可能是椎动脉超选择组虽然造影剂用量少，但导丝和造影管对血管内皮的刺激更严重所致。

本研究发现相对于椎动脉超选择造影,非超选择造影手术用时短,安全性更高。但因为研究设计原因,椎动脉或颈内动脉起始段狭窄以及肾功异常的患者未列入观察,非超选择造影对上述患者是否更有益需要进一步观察。

[1] 李志伟,薛 辉,刘 军,等.盐酸法舒地尔对脑血管造影术受检者脑血管痉挛及血浆内皮素-1的影响[J]. 脑与神经疾病杂志,2016,24(1)：4-7.

[2] 严永兴，梁丽贞，陈 涛，等.脑血管造影在老年后循环缺血中的应用价值[J].中华全科医学，2010，8(2)：142-143.

[3] 张会平，温慧军，张建军，等.脑血管造影276例并发症临床分析[J].陕西医学杂志，2013，42(12)：1588-1589.

[4] 徐剑峰,曾令勇,蒋正方,等.脑血管造影术的并发症临床分析[J].中国实用医药,2011,6(13)：19-20.

[5] 录海斌,马 丽,徐海芳.规范全脑血管造影术的并发症分析[J].中国医学创新,2012,9(18)：33-35.

[6] 陈建文,李 钢,蔡晓斌,等.36例全脑血管造影术的并发症分析及防治[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(4)：498-499.

[7] 康孝理.全脑血管造影并发脑血管痉挛的病因及治疗[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(20)：14-16.

[8] Kaufinann TJ，Huston J，Mandrekar JN,etal. Complications of diagnositic cerebral angiography evaluation of 19826 consecutive patients[J]. Radiology, 2007, 243：812-819.

[9] Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA,etal. New England Medical Center Posterior Circulation registry[J]. Ann Neurol,2004,56(3)：389-398.

[10] Morcos SK. Prevention of contrast media nephrotoxicity-the story so far[J]. Clin Radiol,2004,59(5)：381-389.

[11] Thorin E, Webb DJ. Endothelium-derived endothelin-1[J]. Pflugers Arch,2010,459(6)：952-958.

[12] Bohlen HG. Nitricoxide and the cardiovascular system[J]. Compr Physiol,2015,5(2)：808-823.

[13] 赵景宏,黄 岚,王军平,等.高渗和低渗造影剂对大鼠肾动脉内皮功能的影响及意义[J]. 第三军医大学学报，2006,28(16)：1713-1715.

(收稿：2016-06-13)

Effect of angiography by entering into vertebral artery on vasospasm of case and plasma levels of endothelin - 1 and nitric oxide

Li Zhiwei,Liu Yang,Jiang Feng,et al.

The Department 1 of Neurology,Shaanxi Provincial People’s Hospital (Xi’an 710068)

Objective：to observe the effect of angiography by entering into vertebral artery on vasospasm of case and plasma levels of endothelin-1 and nitric oxide. Methods：112 patients about to receive cerebral angiography were divided into two groups at random,into vertebral anrtery angiography group(56 case) and not into vertebral artery angiography group(56 case). The case of vertebral artery spasm、dosage of contrast agent,operation time of two groups were compared. The plasma levels of endothelin-1,nitric oxide,urea nitrogen and creatinine of two groups were compared preoperative and postoperative. Results：5 case of into vertebral artery angiography group happen vasospasm, no vasospasm happen in not into vertebral artery angiography group. Contrast agent dosage of into vertebral artery angiography group were less than that of not into vertebral artery angiography group,and operative time were longer than that of not into vertebral artery angiography group. There were no difference of the plasma levels of endothelin-1,nitric oxide,urea nitrogen and creatinine of two groups preoperative and postoperative. The plasma levels of urea nitrogen and creatinine of two groups were unchanged postoperative, but the plasma levels of endothelin-1 and nitric oxide were increased. Conclusion：Vasospasm is more offen happen when angiography were conduct by entering into vertebral artery, operation time were shorten when angiography are conduct by not entering into vertebral artery, and even if the contrast agent dosage were more when angiography are conduct by not entering into vertebral artery, vascular endothelial function and renal function are not effected. So it is more safe when angiography were conduct by not entering into vertebral artery.

Vertebral artery Angiography Vasospasm,intracranial Nitric oxide @Endothelin - 1

*陕西省科学技术研究发展计划项目(2014K11-03-02-02)

椎动脉 血管造影术 血管痉挛, 颅内 一氧化氮 @内皮素

R741.04

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.018

△通讯作者