老年人腰腿痛诊疗进展

荣雪芹 阚厚铭

老年人腰腿痛诊疗进展

荣雪芹 阚厚铭

荣雪芹 教授

随着年龄的增长,腰部肌肉、韧带以及骨和关节易发生退行性变[1]。腰腿痛是临床上最常见的症状,属于腰椎的一种严重退行性疾病,可导致病人出现腰痛、下肢痛、间歇性跛行等症状。近年来,其发病率随着老龄化社会的到来而呈现增加趋势,有研究指出每年有12%～33%的体力劳动者被腰腿痛所折磨,有75%～95%的人曾遭遇过腰腿痛[2-3]。因此,如何有效治疗老年人腰腿痛至关重要。本文对老年人腰腿痛的分类以及治疗方案进行综述,旨在为临床医生诊治老年人腰腿痛提供参考依据。

1 腰腿痛的分类

根据美国与英国1993～1994年相继颁布的腰背痛临床指南,将腰背痛分为3类:(1)非特异性腰背痛,引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定,该类型涵盖了人们所熟悉的腰肌劳损、肌纤维组织炎、肌筋膜炎、韧带炎等各种诊断,该类病人在因腰背部疼痛就诊的病人中占绝大多数;(2)特异性腰背痛,由某些特异性疾病如肿瘤、感染、骨折、骨质疏松、脊柱病变(强直性脊柱炎)等引起;(3)神经根性腰背痛,也称坐骨神经痛,多由椎间盘突出或膨出导致,疼痛可由腰部沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足跟足背处,呈持续性、烧灼或针刺样疼痛,夜间尤甚,病人常为了减轻疼痛而身体倾斜,病久后患侧肌肉可出现萎缩。

腿痛常发生在腰痛之后,疼痛性质以酸麻胀痛为主,疼痛可因活动时加重,因此病人宁愿保持一个固定的姿势而不愿意变换体位。体格检查时常伴有腰竖脊肌和腰背筋膜紧张压痛,而腰椎棘突及椎旁矢状线上通常无阳性压痛。以椎管狭窄为主要症状的病人常伴有间歇性跛行,体格检查常不伴有明显阳性体征[4]。

老年人因常合并骨质疏松、骨关节退变增生,治愈后又可因轻微损伤再次出现腰腿痛复发现象,因此其腰腿痛病情更加复杂,在临床治疗中比较棘手。

2 治疗原则

老年人腰腿痛是一种渐进演变的过程,只有在充分了解病人腰腿痛病因及病情的基础上,熟悉掌握各种治疗方法,根据疾病的原因、分期分型特点,才能掌握解决的重点,才能选择规范化、程序化、递进性、科学合理的治疗方法。

老年人腰腿痛目前主要采取阶梯性的治疗方案,即从保守治疗,依次至微创介入治疗,最后是开放手术治疗,它是一种由低到高、由简到繁、由无创到微创,逐级推进的梯次防治模式[5]。

3 保守治疗

保守治疗具有治疗时间短、费用低、相对安全以及病人易于接受等优点,且大多数症状较轻的病人可以在合理的保守治疗下得到缓解[6]。

3.1 适用人群 初次发作、病程短的病人,腰肌劳损、肌筋膜炎病人,轻中度腰椎退行性改变病人,或合并重大内科疾病不能耐受手术以及拒绝接受手术者,可选用规范化的保守治疗。

3.2 治疗方式

3.2.1 药物治疗:药物治疗为目前常用治疗方法。药物治疗大致可以分为: 中药方剂、止痛剂、非甾体抗炎药、营养神经药、类固醇激素和硬膜外注射药物。尽管药物治疗对缓解病人症状有着一定的作用,但其较大的不良反应也成为病人不能长期坚持的主要原因。

3.2.2 推拿、牵引、理疗、运动疗法:推拿、牵引、理疗、运动疗法等保守治疗方法是目前临床上治疗腰腿痛的主要方法,对于腰背肌紧张、轻中度腰椎间盘突出症病人效果显著,其作用机制是通过使髓核突出物部分回纳,或使椎间盘突出物位置发生改变,减轻对神经根的压迫及炎性刺激,以及使被压迫神经根移位、松解粘连、纠正小关节的失稳而取得。陈义方等[7]研究发现绝对卧床休息可有效减轻腰椎功能障碍,缓解疼痛感,提升康复效果,可在腰椎间盘突出症病人中推广应用。

3.2.3 体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy, ESWT):ESWT作为一种新兴的治疗手段在治疗骨肌系统疾病中已取得较为显著的效果,对于老年人腰腿痛具有无创、效果佳等优势[8]。

保守治疗不足之处主要是见效较慢、疗程较长、疗效不稳定、治疗不彻底等，且仍有10%～20%的病人需要手术治疗,尤其是疼痛较重的病人。

4 微创介入治疗

微创治疗是现代医学发展的主要趋势,在腰椎退变性疾病的治疗上取得了较大进展,目前已有多种微创技术在临床上得到广泛应用,并取得了良好的手术治疗效果。

4.1 化学髓核溶解术 1963 年Smith[9]首先采用经皮椎间盘穿刺注入木瓜蛋白酶治疗腰椎间盘突出症,并在JAMA杂志发表了关于该技术的首篇文献,开创了微创脊柱外科治疗技术的先河。Lewis等[10]在对全球相关文献进行Meta分析中肯定了胶原酶在化学溶盘术中的长期疗效。化学髓核溶解术的基本原理为胶原蛋白酶通过水解胶原蛋白纤维,将胶原蛋白分子水解为多个片段,并最终降解为氨基酸并被吸收,同时对炎性因子的活性有明显抑制作用。经皮椎间盘髓核溶解术的主要优点是不进入硬膜外腔,因此不会产生医源性硬膜外瘢痕,且治疗费用较低。但该方法的适应证较窄,伴有马尾综合征、椎管狭窄、软骨终板破裂、椎间盘钙化、心理或精神障碍者均不适用此治疗方法,同时纤维化破裂、巨大椎间盘突出及脱出病人治疗效果差。

4.2 臭氧髓核消融术 腰椎间盘突出症之所以产生腰腿疼痛症状,源于突出的髓核组织对腰神经根的压迫及腰神经根周围炎性介质的刺激。臭氧具有极强的氧化性,可与髓核组织内蛋白多糖的某些不饱和链结合,从而迅速氧化髓核内蛋白多糖。蛋白多糖是维持椎间盘髓核组织生物渗透压的重要组成部分,其氧化分解后可显著降低椎间盘内渗透压,导致髓核脱水固化、体积缩小,减轻神经根的机械压迫症状。臭氧可快速拮抗神经根周围的炎性介质,从而可以迅速缓解腰腿疼痛症状[11]。周宙等[12]回顾性分析采用经皮多点多次臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症20例,术后3月采用改良Macnab评分标准评定疗效,优良率为90%,得出经皮靶点穿刺臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症安全有效的结论。但臭氧髓核消融术也有其局限性,对脱出型与钙化型椎间盘突出症疗效较差。此外,由于臭氧为强氧化剂,对伴有甲状腺功能亢进或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者,应列为相对禁忌。

4.3 低温等离子射频消融髓核成形术 低温等离子射频消融术作为治疗腰椎间盘突出症的方法于2000年引入临床[13]。射频消融术的基本原理是利用低温等离子消融即“冷融切”(coblation)技术,利用射频电场产生等离子薄层,使离子获得足够动能,打断分子键形成切割和消融效果,使大分子物质汽化降解。临床上借助射频控温热凝器的电刺激功能及阻抗检测系统,将射频针准确地放置到椎间盘中央或突出髓核组织中,通过低温下分子分解,促使髓核组织变性凝固、收缩、减少体积,降低椎间盘内的压力,一方面消除突出组织对神经根的机械性压迫缓解疼痛,另一方面热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦椎神经痛觉感受器的灭活和水肿的消除。刘益鸣等[14]回顾分析79例接受低温等离子射频消融术联合臭氧治疗包容型腰椎间盘突出症的病人,术后12月,61%的病人疼痛缓解>50%,术后24月,58%的病人疼痛缓解>50%。因此，低温等离子射频消融术联合臭氧可有效治疗腰椎间盘突出症,可做为保守治疗和手术治疗之外推荐的微创介入治疗方案。

4.4 脊柱内镜手术 椎间盘镜及椎间孔镜等技术治疗主要适用于轻、中度的膨出型、凸起型、Schmorl 结节及经骨突出型仅出现腰痛而无神经根症状者,以及破裂型中突出物小、无明显压迫症状的病人;其优点是创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、并发症相对较少、不破坏椎管内外结构、不影响脊柱的稳定性,而且近(远)期疗效也较佳。随着脊柱内镜技术理念和手术器械的不断发展,脊柱内镜技术发生了革命性的进步,从最初以包容型椎间盘突出为唯一内镜手术适应证,发展到针对包括各型椎间盘突出、椎间盘源性腰痛及腰椎管狭窄症等广泛腰椎退变性疾病的治疗。Li等[15]通过对腰椎间盘切除术后24月病人临床疗效的Meta分析中发现,全内镜下腰椎髓核摘除与传统手术腰椎髓核摘除相比,具有相似的临床疗效,但全内镜下髓核摘除病人具有更少的并发症及疼痛体验。

5 开放手术治疗

保守治疗、微创介入虽然在一定程度上能够消除神经根和马尾的炎症水肿,但其不能从根本上解决椎管中骨与纤维结构的增生,特别是对于存在椎体不稳的病人，保守治疗常常无效。随着病程的延长,病人可能会再次出现症状，甚至比之前更加严重,此时需要选择手术治疗。

5.1 腰椎减压术 腰椎管狭窄症产生症状的原因多数是由于黄韧带增厚和小关节内聚引起的椎管和根管狭窄,因此,这也为减压术去除黄韧带和椎板提供了解剖学依据。考虑到老年人在手术耐受方面相对较差这一问题,Wada等[16]采取显微内镜双边减压术,全必春等[17]采用选择性开窗减压术治疗腰椎管狭窄症,均取得了较好的临床疗效。

5.2 腰椎融合术 腰椎单纯减压术后容易引起脊椎不稳。腰椎融合术可解决上述问题,目前常用的椎间融合术式大致分为前路椎间融合(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、后外侧椎间融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF) 以及后路椎间孔椎体融合(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)。近年来,PLIF一直是临床公认的治疗腰椎椎管狭窄症的“金标准”,但是该术式对于脊椎后方肌肉损伤较大,容易导致疤痕粘连,脊椎后柱受力不均,因此会加速椎间融合相邻阶段的脊柱退变。为了解决这一问题,晏雄伟等[18]采用微创经椎间孔椎体融合(MI-TLIF)术治疗腰椎管狭窄症,达到与PLIF相似的临床效果。尹西盟等[19]通过经皮椎间孔镜下髓核摘除术(PELD)治疗椎管狭窄,也取得与PLIF相似的临床效果。

5.3 腰椎非融合动态内固定术 腰椎融合内固定术因其确切的临床疗效及安全性,被广泛应用。但Glaser 等[20]通过长期随访发现融合术后出现相邻节段退变或加速退变,导致远期临床疗效下降。随着研究的深入,各种动力性固定装置不断出现,而其中以棘突间动态稳定系统(Coflex) 的应用更为多见。穆小平等[21]、王振林等[22]研究指出,接受棘突间动态非融合Coflex 治疗腰椎管狭窄症的病人与传统后路融合内固定病人相比,具有同样的中期临床疗效,并且在减少相邻节段退变方面具有一定优势,但仍需通过匹配程度接近、大样本的前瞻性随机对照临床研究加以验证。

6 小结

老年人腰腿痛具有病因复杂、易反复的临床特点,对于临床症状较轻或影像学未提示明显病变的老年病人,可以先采用合理的保守治疗以恢复其正常的功能、减轻疼痛症状,其次考虑手术。但具体采取何种治疗方案应在考虑病情严重程度、病人身体基础条件等基础上,遵循个体化、综合性、阶梯性的原则,选择最佳的治疗手段,同时要重视病人的康复训练。

7 局限与展望

在临床诊疗中对于腰腿疼痛的鉴别诊断尤其重要,应注意与股骨头坏死、强直性脊柱炎等疾病鉴别,还应注意区分特异性腰背痛与非特异性腰背痛,由于缺乏相关影像学检查,尤其在门诊病人,临床误诊现象比较常见。另外目前对于腰腿痛的治疗方法多样,但无特异性治疗方法。随着对腰腿痛病理生理机制的研究深入以及脊柱微创外科学发展,腰腿痛治疗将朝着更加微创化、更多保留脊柱功能的方向发展。

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