改良CT计分结合持续颅内压监测在重型颅脑损伤去骨瓣减压术中的临床应用

王建群,张艺滨,李光海,陈良鑫,郭木英,林宽荣

·临床研究·

改良CT计分结合持续颅内压监测在重型颅脑损伤去骨瓣减压术中的临床应用

王建群,张艺滨,李光海,陈良鑫,郭木英,林宽荣

目的 探讨改良Rotterdam CT计分(改良CT计分)结合持续颅内压(ICP)监测在重型颅脑创伤患者行单侧去骨瓣减压术中的应用价值。方法 回顾分析2015年1月～2016年1月期间收治的16例重型颅脑损伤去骨瓣减压术患者的临床资料；分析改良CT计分及持续ICP监测与术后6个月时格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)评分之间的关系。结果 本组患者中预后良好者(GOS 4～5分)7例，预后不良者(GOS 1～3分) 9例。两组不同预后患者在改良CT计分(术前)、ICP(初始，关颅，术后24 h)之间的差异均有统计学意义；评估去骨瓣减压术患者预后，改良CT计分可反映ICP水平，ICP优于改良CT计分，ICP与预后存在负相关。结论 改良CT计分和持续ICP监测在去骨瓣减压术患者中有助于及时发现问题，可指导治疗和评估预后，二者具有重要的临床应用价值。

改良CT计分；颅内压监测；重型颅脑创伤；去骨瓣减压术

重型颅脑损伤(sTBI)行去骨瓣减压术(DC)治疗术中、术后病情评估和预后判断的方法较多，临床以头颅CT和颅内压(ICP)监测最为常用[1-2]。持续ICP监测是判断ICP变化的金标准，也是评估sTBI患者行开颅脑血肿清除术和去骨瓣减压术中、术后ICP变化、临床病情判断和预后评估的有效方法之一。但ICP监测具有有创性、不普及的缺点，且去骨瓣减压后颅腔密闭性缺失，有时不能反映颅内整体压力。Rotterdam CT计分是影像科医师提出的一种无创的影像

学计分方法，其与ICP、颅脑损伤病情及预后具有相关性[3-4]，但在指标设计上仍有一定的局限性[4]。本研究提出将“基底池受压情况”改为“环池受压情况”的改良CT计分方法，对德化县医院神经外科2015年1月～2016年1月期间收治的16例sTBI患者，将改良CT计分和持续ICP监测结合起来，弥补两种方法各自的不足，观察脑血肿清除术和DC术后颅压变化情况，以期提高DC术后病情评估和预后判断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男12例，女4例；年龄16～70岁，平均年龄(38.6±4.5)岁；车祸伤10例，摔伤5例，打击伤1例。术前头颅CT检查示急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤9例，广泛脑挫裂伤伴脑内血肿4例，硬膜下血肿2例，弥漫性脑肿胀1例。

1.2 改良CT影像计分方法 患者术前行头颅CT检查，参考文献报道的方法[2-4]并进一步改良，进行CT计分(简称改良CT计分)。具体评分标准，CT中环池正常：0分，受压：1分，消失：2分；中线无移位或移位≤5 mm：0分，>5 mm：1分；无硬膜外血肿：0分，有硬膜外血肿：1分；脑室内或蛛网膜下腔出血无：0分，有：1分；脑沟、脑回受压无：0分，有：1分。总分加1分。术后第1 d常规复查头颅CT并获取CT计分。

1.3 手术方法 手术指征依据患者病情[2]，结合指南确定。ICP监测传感器置入术(对侧)+额颞顶瓣标准大骨瓣减压术(患侧)。采用法国索菲萨(SOPHYSA)进口ICP探头及监视器。开颅前于手术对侧额角穿刺点钻孔，于脑实质置入ICP探头或直接行侧脑室额角穿刺脑室内ICP探头置入，持续ICP监测。在以下时间点记录ICP值：(1)初始(ICP初始)；(2)皮瓣缝皮后(ICP缝皮)。术后每隔15 min记录1次ICP值，于头颅CT检查前1 h每5 min及CT检查时记录ICP值，取其平均值作为ICPCT。一般监测4～10 d，平均6.7 d。所有患者行开颅脑血肿清除术及去骨瓣减压术，术中采用控制性减压术[5]，根据ICP水平采取过度通气及快速静滴20%甘露醇或开放脑室引流管释放脑脊液等处理；如ICP升高>25 mmHg，及时复查头颅CT，必要时行非功能脑组织区的内减压术。

1.4 预后相关因素分析 主要分析术前及术后第1 d CT计分(简称改良CTd1)、ICP初始及ICP缝皮、术后24 h的ICP(ICP24 h)与预后的相关性。

1.5 预后评判指标 采用患者伤后6个月时的格拉斯哥预后量表(GOS)评分行预后评判。GOS评分4～5分者为恢复良好(恢复良好组)；GOS评分1～3分者为恢复不良(恢复不良组)。

2 结 果

本组患者术前改良CT计分4分者1例，5分7例，6分6例，7分2例。按照伤后6个月时的GOS评分，其中预后良好组7例(良好4例，中残3例)，预后不良组9例(死亡6例，植物生存1例，重残2例)。

2.1 改良CT计分与ICP关系及相关性 不同CT计分组患者之间的ICPCT比较，差异具有统计学意义(因改良CT计分7分者仅为2例，故不对其分析；P=0.002)(表1)。Spearman相关分析结果显示，改良CT计分与ICPCT两者之间呈正相关性(r=0.860，P<0.05)。见图1、2。

表1 不同改良CT计分患者的ICP值比较

注：与3分组比较▲P=0.002

A:环池受压，蛛网膜下腔出血;B:环池受压，脑沟部分受压；C:中线移位>0.5 cm，无硬膜外血肿；改良CT计分为5分图1 头部外伤后昏迷(45 min)患者入院时的头颅CT检查。该患者入院后约30 min左侧瞳孔散大，直径约5 mm，对光反射消失；入手术室前双侧瞳孔固定散大，直径约6 mm，对光反射消失；术前ICP为68 mmHg

A：环池受压;B:中线回位居中;C:脑实质型探头(箭头所指)图2 患者行开颅脑血肿清除术+去骨瓣减压术后4 h颅脑CT复查，改良CT计分为3分，ICP为13mmHg

2.2 预后良好组与预后不良组各时点ICP及改良CT计分术前比较 见表2。预后良好组与预后不良组术前改良CT计分、ICP初始、ICP缝皮、ICP24 h比较，差异均有统计学意义(P<0.05～0.01)。

2.3 改良CT计分及各时点ICP与预后的相关性 见表3。改良CT计分与预后呈负相关(r=-0.723，P=0.001)；各时点ICP与预后均呈负相关(r=-0.821～-0.621，P<0.05～0.001)。ICP初始对预后判断价值大于术前改良CT计分。

表2 预后良好组与预后不良组各时点ICP及改良CT计分术前比较±s)

表3 改良CT计分、各时点ICP与预后的相关性

3 讨 论

3.1 改良CT计分在重型颅脑损伤去骨瓣减压手术前后病情评估和预后判断的应用价值 瞳孔变化、GCS评分和受伤-开颅间隔没有区分不同类型的颅内损伤，有些患者病情危重，进展极快，伤情是决定预后的关键[6]。因此，本研究综合相关文献资料，引入改良CT计分及ICP动态改变以进一步探讨DC患者预后判断。

原Rotterdam CT计分是由影像科医生提出，与神经外科医生对颅内损伤的判断有一定的差异，且有一定的局限性。原因如下：(1)因基底池包含环池、四叠体池、鞍上池三部分，对基底池三部分形态分型、评分没有一个公认的标准；(2)因鞍上池和脚间池在CT 显像上不稳定，容易出现异常和伪影，而且大多是仅仅将基底池的形态描述为受压、闭塞或者无改变；(3)基底池情况对脑干形态改变、脑干受损情况无法描述、评估，而环池状况是脑受压的重要征象，是脑干损伤的可靠依据[7]。原发性或继发性脑干损伤均可表现为环池的受压或闭塞。因此，本研究将基底池受压情况改为环池受压进行计分。

改良CT计分综合了颅内各种损伤，可判定颅脑损伤的严重程度。首先是环池情况，环池位于中脑外侧，环池受压或闭塞是占位病变压迫的进一步阶段，可引起脑干功能受损或梗阻性脑积水，造成恶性颅高压，严重者导致脑干功能衰竭；特别是弥漫性脑肿胀患者，预后更差。中线移位提示颅高压，根据移位情况可判断ICP升高程度及压力传导方向。主要是硬膜外血肿所致sTBI者，预后较好，如合并脑挫裂伤、硬膜下血肿等，预后较差。伴发外伤性蛛网膜下腔出血或脑室内出血的患者更易发生脑血管痉挛，继而导致缺血性脑损伤，或脑挫伤出血增多；一部分患者可能并发脑积水，可影响预后。脑沟脑回受压改变是高ICP的表现。如果头颅CT上出现脑沟、脑回的受压或消失，可认为此时ICP升高。本研究中，术前改良CT计分7分者2例，虽行DC手术抢救，但患者术后第1 d计分仍为7分，最后死亡；6分者有4例，经手术清除颅内血肿及脑挫裂伤并行去骨瓣减压术，术后第1 d计分变为3分或4分，从而获得良好的预后。

3.2 改良CT计分结合持续ICP监测在手术前后病情判断的应用价值 DC术后ICP增高常见原因有脑组织的局灶损害及脑挫裂伤后脑水肿、脑积水等，颅高压导致脑灌注压下降、脑缺血，引起继发性脑损伤，这些表现都可以通过头颅CT(改良CT计分)来表现，而持续ICP监测对术中及术后治疗过程中颅内的ICP水平及变化可以实时、动态显示，能及时提供ICP的改变，采取有效措施，维持正常脑血流量，纠正脑缺血、缺氧。

一般情况下，手术清除脑血肿及DC术后，ICP通常下降至正常范围。如术后ICP再次上升，要排除影响ICP的相关因素(如呼吸道梗阻、躁动不安)等因素[8]。本组有4例患者DC术后因躁动不安，导致ICP持续上升，使用镇静剂及镇痛剂后，患者ICP数值明显改善，复查颅脑CT其改良CT计分无升高。排除干扰因素后，如患者ICP持续升高，应注意继发性颅内血肿。结合术前头颅CT继发性颅内血肿易发因素[9]：(1)头颅CT中线移位>1 cm；(2)脑挫裂伤严重或已形成脑内小血肿；(3)对侧骨折线宽>3 mm，并与硬脑膜动脉走形交叉；(4)对侧硬膜外或硬膜下已形成小血肿。特别是ICP>25 mmHg且时间大于30 min，应急诊复查头颅CT。本研究通过术后持续ICP监测结果，急诊术中CT检查，发现2例患者出现对侧硬膜外脑血肿，改良CT计分6分，予再次开颅手术得到清除。1例患者开颅术后24 h后ICP持续大于20 mmHg，发生术区再出血，CT示血肿约20 ml，CT计分5分，由于已行去骨瓣减压，采用脱水等保守治疗，恢复良好。

改良CT计分越高者其ICP也越高。本组患者中，术前CT计分>6分者，ICP>45 mmHg。术后复查头颅CT并与瞬时ICP比较中发现，在改良CT计分3分组、4分组、6分组的ICP逐级升高，从(11.13±1.81)mmHg上升至(43.00±15.59)mmHg。改良CT计分与ICP的相关性最强；对预后评估的作用，ICP要优于CT计分、瞳孔变化和GCS评分、受伤-开颅间隔等[10]。原因主要为sTBI患者颅内损伤不尽一致，受损部位多、创伤范围广且复杂多变，常常合并脑肿胀、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血及硬膜下、硬膜外或脑内血肿，根据某一个CT影像特点或临床特征评估损伤情况存在一定的局限性，而改良CT计分综合了CT影像的重要特点，能较真实反映颅脑损伤的严重情况。

本研究采用改良Rotterdam CT评分法，综合了环池形态，中线移位情况，是否伴有硬膜外血肿和是否伴有脑室内出血和蛛网膜下腔出血、脑沟、脑回受压等因素，能更加全面评估重型颅脑损伤患者病情和ICP。DC术后患者改良CT计分结合持续ICP监测，可弥补各自的不足，对患者病情的诊治及预后的判断更为精准。

3.3 改良CT计分结合持续ICP监测对手术后患者预后判断的价值 本研究发现初始ICP>60 mmHg的患者，CT计分均>6分，头颅CT多提示存在弥漫性脑肿胀或血肿量较大，脑受压明显，此时患者多为双侧瞳孔散大。即使行DC手术，术中容易出现急性脑膨出或术后大面积脑梗死。本组4例初始ICP>60 mmHg的患者全部死亡，2例患者出现术侧大面积脑梗死。同时根据预后比较，术毕预后良好组的ICP为(8.86±2.04)mmHg，显著低于预后不良组的(20.78±9.50)mmHg(P<0.01)。缝皮时尽量控制ICP<25 mmHg，如ICP>25 mmHg，且用一般降压措施控制无效时多提示预后不良。如有可能，可行非功能区脑组织内减压术，以降低病死率[5]。DC术后，如ICP>40 mmHg，病死率>90%；ICP>50～60 mmHg，病死率可达100%，因此，可初步判断患者的预后[11]。sTBi患者DC后病情危重且复杂，持续ICP监测指导下进行治疗，给临床医师提供了需要降颅压的客观数值，较传统的临床经验降压治疗模式能更好地实施目标性降压治疗，弥补头颅CT判断ICP的不足，减少术后并发症，可改善患者的预后[12]。因此，持续ICP监测和强化治疗可使病死率下降[11-13]。

综上所述，ICP是反映sTBI患者预后的良好指标，sTBI患者DC手术时进行ICP监测并指导降压治疗，并能及时发现和判断患者病情变化，为临床制定治疗方案提供科学依据，评估预后。因此，ICP监测在DC术中具有重要的临床价值[5,10-15]。

但ICP监测在我国TBI诊治中的应用还属于起步阶段，在一些发达城市医院的sTBI诊治中ICP监测的比例也不足30%；而承担大量TBI救治的二级医院中，开展ICP监测的比例可能更低[11,16]。但CT检查具有普及、无创、快速的特点，可粗略判定ICP。根据改良CT计分评估预后存在一定的局限性，ICP水平更能全面地反映预后，与预后具有很强的相关性，是预测患者预后的可靠指标。对于术前改良CT计分>5分者，需手术介入；改良CT计分>6分、ICP>45 mmHg者，需行去骨瓣减压术；去骨瓣减压术后ICP>25 mmHg且大于30 min，排除相关干扰因素[8]，要及时复查颅脑CT，如改良CT计分>5分，需手术介入。因此，改良CT计分结合持续ICP监测能弥补各自的缺点，为是否行去骨瓣减压术的医疗决策及预后的判断，为患者家属及医疗人员提供有价值的信息。但本研究有一定的局限性，基于改良CT计分评估ICP范围，因目前入组研究病例数量较少，希望通过增大样本量，开展多中心、大样本的研究，得出更加准确、有意义的结论。

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(收稿2016-08-11 修回2016-09-24)

The clinical research on improved Rotterdam CT score combined with continuous monitoring of intracranial pressure in treating severe traumatic brain injury patients following decompression craniectomy

WANGJian-qun,ZHANGYi-bin,LIGuang-hai，etal.

DepartmentofNeurosurgery，DehuaCountyHospital，Quanzhou362500,China

Objective To explore the value of improved Rotterdam CT score(improved CT score) and intraoperative continuous monitoring of intracranial pressure (ICP) in the treatment of patients with severe traumatic brain injury(sTBI)following unilater decompression craniectomy(DC).Methods Sixteen sTBI patients，admitted to and underwent craniectomy in our hospital from January 2015 to January 2016,were select.The relationships among improved CT score,continuous monitoring of ICP and Glasgow Outcome Scale(GOS) after six months of injury were analyzed.Results Through statistical analysis，such intraoperative improved CT score,the mean ICP of initial,the ICP of bone closed phase,the ICP of 24 hours after operation have statistically significant between good groups and poor groups.ICP is superior to CT score for assessing prognosis of sTBI patients.There is negative correlation between ICP level and prognosis after traumatic brain injury.Improved CT scores can reflect ICP level.Conclusion Improved CT score and continuous ICP in the treatment of patients following unilater decompression craniectomy contributes to identify problems timely，guide treatment and assess prognosis，and play an important clinical value in treatment of sTBI patients.

improved Rotterdam CT score;ICP；severe traumatic brain injury；decompressive craniectomy

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.019

泉州科技局科技项目(2015Z51)；泉州卫生局科研资助项目[2014(267)-34]

362500泉州，德化县医院神经外科

R651.1

D

1672-7770(2017)01-0068-04