护生临床实习期关键事件应激源及应对行为的调查研究

崔沙沙 李娟 张蕾 樊帆 刘虹婷 储静

(第二军医大学护理学院，上海 200433)

·论 著·

护生临床实习期关键事件应激源及应对行为的调查研究

崔沙沙 李娟 张蕾 樊帆 刘虹婷 储静

(第二军医大学护理学院，上海 200433)

目的 探讨护生实习期常见关键事件应激源及其应对方式的现状。 方法 采用自编护生实习期关键事件开放性调查问卷、护生临床实习压力感知量表(Perceived Stress Scale,PSS)、护生临床实习应对行为量表(Coping Behavior Inventory,CBI)对上海市三所三级甲等医院450名实习护生进行调查。 结果 共收集到453件关键事件，析出五大主题，依次为人际关系、突发情况、护理操作、职业损伤、高工作负荷；护生临床实习期压力感知总均分为(40.43±7.04)分，应激源于照顾病人、与教师和其他护理人员的关系以及缺乏专业知识和技能；应对行为频率总均分为(41.50±7.40)分，应对行为效果总均分为(37.90±11.25)分，护生在面临应激时多采取解决问题、乐观应对等应对方式，且其效果最佳。 结论 护生临床实习期经历的关键事件是护生应激的主要来源，在临床实习期应采取相应措施以减少应激源，提高护生关键事件应激的自我管理及应对行为效果，降低护生应激水平。

关键事件； 护生； 实习期； 应激； 应对行为

临床实习期是缩小护生理论与实践差距的重要过程，但是由于目前护患关系的紧张，学习环境的改变以及高工作负荷等均会使护生面临各种压力，影响护生的身心健康，降低其职业认同感。关键事件(Critical incident)指任何威胁到身体或心理情感安全的事件或情境[1]。关键事件技术(Critical incident technique)最初被用于探查飞行员的认知活动，进而评估和提高飞行任务，1954年美国心理学家Flanagan将其定义为“能够促进人们解决实际问题和开发潜能的方法，是直接观察人类行为的一系列程序”[2]。关键事件技术数据的收集与分析必须基于真实事件及行为，以寻求事件发生的深层次原因[3]。目前，国外已有学者运用关键事件技术探讨护士工作过程中遇到的应激事件[4-5]，但国内应用关键事件技术调查护士群体应激事件的研究甚少，本研究基于关键事件技术探讨护生实习阶段的应激事件，从原因入手分析，以期降低实习应激源。运用护生临床实习压力感知量表(PSS)和护生临床实习应对行为量表(CBI)及自编实习护生关键事件开放性调查问卷，探索护生实习期常见关键事件应激源及其应对行为，将应激聚焦到临床实习事件，有利于干预措施的制定，以降低护生应激水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年6月-2013年12月，笔者采取便利抽样的方法抽取上海市三所三级甲等医院的实习护生396人，其中，女性383人，男性13人，平均年龄(21.79±1.26)岁，实习时间平均(7.52±2.06)月。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般资料问卷。(2)压力感知量表，该量表包含六个维度29个条目，采用0～4分Likert五级计分，得分越高，说明应激水平越高。量表Cronbach’s α为0.89,内容效度0.94[6]。因该量表为台湾学者编著，量表为繁体中文，进行文化调试及专家咨询后，量表Cronbach’s α为0.90，内容效度为0.93。(3)护生临床实习期应对行为量表：该量表包含四个维度19个条目，采用0～4分Likert五级计分，得分越高说明应对行为频率越高，量表Cronbach’s α为0.76[6],因该量表为台湾学者编著，量表为繁体中文，彭玉洁等进行文化调试及专家咨询后，量表Cronbach’s α为0.87，内容效度为0.85。(4)基于关键事件技术，自编开放性调查问卷，该问卷包括10个问题，涵盖了事件发生的原因、环境、人物、结局、情感体验等。

1.2.2 研究方法 采用问卷调查法，为保证研究质量，笔者对调查人员进行了统一培训，在征得医院相关单位及护生同意后，向护生说明调查的目的及填写要求，问卷现场发放现场回收，共发放问卷450份，回收有效问卷396份(有效率88%)。对收集的关键事件进行现象学主题分析，本研究小组由2名主要研究者及3名研究助理组成，在主题分类编码之前进行统一培训，明确主题提炼的要求及注意事项。通过深入资料、反复阅读、感知理解现象、归纳的步骤进行主题提取。在研究过程中，为保证研究质量，研究小组每周召开一次小组会议，就主题提取过程中的疑惑进行不断讨论、归纳，对已提炼的主题进行检查、阐述及补充，提高结果可信性。

1.3 统计学方法 对一般资料问卷、PSS及CBI量表所收集的数据采用Excel 2003双人录入， SPSS 16.0对数据进行分析。

2 结果

2.1 一般资料 见表1。

表1 实习护生一般资料

2.2 护生临床实习期关键事件开放性调查 问卷共收集关键事件453件，经过分析共析出五个主题，不同主题及亚主题关键事件发生频数及构成比，见表2。

表2 护士临床实习期关键事件发生频数及构成比 人(%)

续表2 护士临床实习期关键事件发生频数及构成比

注：以上事件均为护生在实习期间经历的关键事件，在护生报告与同学的关系关键事件中仅析出“冲突”这一亚主题。

2.3 护生临床实习期压力感知调查研究 参与本次调查的396名实习护生压力水平总得分为8～84分，平均(40.43±7.04)分，各维度得分情况见表3。

表3 护生临床实习期压力感知情况±s) 分

2.4 护生临床实习期应对行为 护生在实习期面对压力所采取的应对行为频率总得分为13～69分，平均(41.50±7.40)分；护生应对行为的效果总得分为12～76分，平均(37.90±11.25)分，各维度得分及排序情况见表4和表5。

表4 护生临床实习期应对行为频率±s) 分

表5 护生临床实习期应对行为效果±s) 分

3 讨论

3.1 护生在临床实习期的关键事件 从表2可见，护生在实习期的关键事件依次归纳为：人际关系(62.69%)、突发情况(20.09%)、护理操作(12.14%)、职业损伤(2.65%)、高工作负荷(2.43%)五大主题。人际关系是发生频率最高的关键事件，且护生人际关系的消极体验(52.82%)高于积极体验(47.18%)，消极体验主要体现在与患者、带教老师的人际冲突。有研究[7]证实，在临床实习阶段带教老师是护生获得支持的主要来源，主要表现为学习支持、情感支持及社会支持。发生频率次之的关键事件为突发情况及护理操作，这与护生临床实习期压力感知调查结果相互验证，说明临床实习期发生的关键事件是护生实习期间的主要应激源。在临床实习过程中，带教老师要意识到他们的支持对护生的影响，在面对不良关键事件时应提供必要的学习、情感及社会支持，帮助护生乐观应对积极解决。此外，关键事件技术通过回忆事件发生的环境、应对行为及结果，将护生的应激源聚焦到实习事件中，充分分析护生面对应激源时的认知、态度及其行为，提高实习护生分析问题、解决问题的能力。同时也为护理管理者提供了可观察测量的事实依据，帮助护理教师及管理者有的放矢，减少不良关键事件的发生，改变护生行为方式，以降低应激水平。

3.2 护生临床实习期的压力感知 其压力感知主要源于照顾病人、教师和其他护士、作业和高工作负荷等，与刘静等[8]的调查研究结果基本一致，但与Sheu等[6]在台湾地区调查结果不尽相同，其调查显示，实习护生的压力最大来源于缺少专业知识和技能，其次为照顾病人、高工作负荷、与教师及其他护士的关系等。这可能与文化背景及教育环境不同有关，随着社会经济以及医疗技术的发展，患者维权意识增强，护患矛盾也日益突出；其次，护生在进入临床实践前没有真正意义上接触过临床，在进入临床后需要面临陌生的学习环境、复杂的人际关系、繁重的工作负荷以及缺乏必要的临床实践知识技能等往往会使护生在临床实习期产生焦虑与畏惧。在临床实习期，护理带教老师是护生社会支持的主要来源，护生的生理-心理-社会反应与社会支持呈负相关，与带教老师及其他护士之间的不良人际关系增加了护生的应激[9]，护生与临床护士之间的关系是决定临床实习质量的重要因素。故各大院校应加强护生的心理教育，在护生正式进入临床实习前进行统一培训，介绍医院环境、熟悉实习相关人员及规章制度，加强及规范带教老师的师资认证及培训，尊重护生、增加对护生的认可度，多与护生沟通交流，及时处理护生的反馈信息，纠正护生的错误认知，鼓励护生用积极的心态看待压力。

3.3 护生临床实习期面对应激的方式 依次采取解决问题、乐观应对、转移注意力、回避行为等应对方式，且护生认为解决问题应对行为效果最佳，其次为乐观应对、转移注意力、回避行为。从表4和表5看出，护生采取的应对行为频率与应对效果排序一致，说明护生在临床实习面对应激时多采取积极应对措施，且应对效果最佳，这些均说明护生在校期间通过人文课程的学习具备了一定的压力应对技巧，使其能够积极面对压力。此外，转移注意力应对行为对护生的生理-心理-社会状态既无正性也无负性影响[6]。因此，转移注意力是一种无效的应对方式。在临床实习中，部分护生仍采取回避行为、转移注意力等无效应对方式。鉴此，学校及临床带教老师应加强宣传积极心理学的益处，鼓励护生采取积极的应对方式解决问题。

临床实习期是护生从理论到实践的过渡阶段，也是职业认同感形成的关键时期。随着学习环境、角色、责任义务的转变以及护患关系的紧张、高工作负荷等使护生面临多方位的压力。本研究证实，护生应激水平与生理-心理-社会反应呈正相关，高应激状态可以引发情感、生理及社会行为症状，使护生产生焦虑、质疑、职业倦怠等。因此，在进入临床环境前应对护生进行岗前培训，规范护生的基础操作，加强心理教育、职业防护及死亡教育；积极构建临床护理带教老师的准入标准及培训体系，在带教过程中尊重护生，维护其个人权利，帮助护生建立良好的人际关系；学校及医院相关部门应建立反馈渠道，了解护生的需求及面临的实际问题，以提供必要的支持与帮助。通过这些努力，为护生营造良好的实习环境，降低应激水平，提高实习质量。

[1] Davis JA.Providing critical incident stress debriefing to individuals and communities in situational crisis[EB/OL].[2016-06-01].American Academy of Experts in Traumatic Stress Web site.http://www.aaets.org/article54.htm ,1998.

[2] Flanagan JC.The critical incident technique[J].Psychol Bull,1954,51(4):327-358.

[3] Sydor A.Conducting research into hidden or hard-to-reach populations[J].Nurse Res,2013,20(3):33-37.

[4] Lewis R,Yarker J,Donaldson-Feilder E,et al.Using a competency-based approach to identify the management behaviours required to manage workplace stress in nursing: a critical incident study[J].Int J Nurs Stud,2010,47(3):307-313.

[5] Healy S,Tyrrell M.Importance of debriefing following critical incidents[J].Emerg Nurse,2013,20(10):32-37.

[6] Sheu S,Lin HS,Hwang SL.Perceived stress and physio-psycho-social status of nursing students during their initial period of clinical practice：the effect of coping Behaviors[J].Int J Nurs Stud,2002,39(2):165-175.

[7] Heydari A,Yaghoubinia F,Roudsari RL.Supportive relationship:experience of Iranian students and teachers concerning student-teacher relationship in clinical nursing education[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2013,18(6):467-474.

[8] 刘静,周兰姝,蔡颖君,等.本科护生临床实习期的职业认同感与感知压力及教师关怀的相关性[J].解放军护理杂志,2012,29(12):49.

[9] Tracy Levett-Jones,Judith Lathlean,Isabel Higgins,et al.Staff-student relationaships and their impact on nursing students’ belongingness and learning[J].J Adv Nurs,2009,65(2):316-324.

Study on the critical incidents stress source and coping behaviors of nursing students during clinical internship

Cui Shasha,Li juan,Zhang Lei,Fan Fan,Liu Hongting,Chu Jing

(Nursingcollege,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,200433)

Objective To study the nursing students' critical incidents，stressor and coping style during clinical internship,and to provide evidence for the intervention strategies and clinical practice reformation.Methods A total of 450 nursing students participated in the questionnaire investigation.The questionnaires included general information,semi structural questionnaire for critical incident,Perceived stress scale(PSS) and coping behavior inventory(CBI).Results 453 critical incidents were collected,and the critical incidents can be summarized as five themes followed by interpersonal relationship,emergency,nursing procedure,occupational injury and high workload.The stress score of nursing students was(40.43±7.04),and stress is related to the relationship between the patient,the clinical teachers and the other nurse,and lack of professional knowledge and skills.The total average score of coping behavior was(41.50±7.40),and the tofal score of coping behavior was (37.90±11.25).In the face of stress,nursing students are more willing to choose optimistic attitude to solve the problem,and its effect is the best.Conclusion The survey results show that the critical incidents of nursing students in clinical practice are the main sources of stress.We should take the corresponding measures to reduce the source of stress and improve the quality of internship.

Critical incident; Nursing students; Internship; Emergency； Coping behavior

上海市高等教育学会教育改革课题(编号：ZZGJ15-15)；第二军医大学教学研究与改革重大项目(编号：JYA2015003)

崔沙沙(1990-)，女，山东青岛，硕士在读，研究方向：护理教育，护理管理

储静，E-mail：2539371351@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.002

2016-10-21)