“苍龟探穴”针法治疗筋骨痛的理论与实践探讨

马芊 高昆

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“苍龟探穴”针法治疗筋骨痛的理论与实践探讨

马芊 高昆

“苍龟探穴”针法为《金针赋》“飞经走气”四法之一，具有“通关过节催运气”的作用，因其独特的“一退三进，钻剔四方”的操作要领对临床多种筋骨痛的治疗具有独到的优势。本文通过回顾中国知网、万方、维普等数据库近十年来相关文献，从“苍龟探穴”针法的发展源流、“苍龟探穴”针法治疗筋骨痛的理论及机理研究、治疗筋骨痛的实践概括等方面进行了归纳与分析，以期为相关领域工作者的理论研究及临床应用提供参考，并对此法的研究现状所存在的问题提出思考。

苍龟探穴； 刺法； 筋骨痛； 文献述评

筋骨痛是一类以疼痛为主要表现的骨科临床疾患的总称，包括软组织、骨的急慢性损伤[1]，引起骨及关节周围软组织局部炎症、水肿，造成黏连、疤痕、挛缩，或导致局部血液循环障碍、局部组织缺血缺氧，并产生大量酸性物质刺激血管，损害肌肉组织而产生疼痛，或压迫神经根，造成沿相应神经分布区域的疼痛，属于中医学“伤筋”“痹症”之范畴，是在劳逸失当、久病体虚的基础上，肢体筋骨肌肉关节复感于风、寒、湿、热之邪，使经络气血壅滞，闭阻不通则发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节肿胀变形、屈伸不利等症状[2]。随着对“苍龟探穴”针法的理论和实践研究以及机理研究的逐步开展，发现此针法因其独特的“一退三进，钻剔四方”操作要领，在筋骨痛的治疗上具有独到的优势。

1 “苍龟探穴”针法的发展源流和各家手法异同比较

“苍龟探穴”针法为明代徐凤《针灸大全·金针赋》中“飞经走气”四法之第三法：“三曰苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方。”[3]由于原文关于此针法具体操作的描述字字锱铢，因此后人在此基础上各有发挥，尤其在是否增加提插、捻转和盘剔的动作，是否规定钻剔方向的顺序及是否在向每一方针刺时分三部徐徐而行等问题上见解不一，具体各家操作手法的异同比较见表1。纵然如此，此针法的精髓仍在于“一退三进，钻剔四方”，以“钻”而深达病所，扩大刺激面积；以“剔”而增强对局部组织的刺激量，兼有“一退三进”补虚之法，使此针法具有上下催气、四方搜气、推经行气、通关过节的作用，可促使得气，加强针感，引导经气向穴位四周扩散，逐层流通，以达到气至病所、增强疗效的目的。

通过反复解读古代经典对于苍龟探穴法的描述和现代对于此法的临床研究的操作，目前被广泛认同并采纳的具体操作手法为：先将针直刺入穴位深层，再一次退至浅层皮下，得气后扳倒针头，更换针尖方向，按先上后下，自左而右的顺序依次向各个方向斜刺，在往每一个方向斜刺时均由浅入深，天人地三部徐徐深入，每至一部都要做拨动、分离之“剔”法，待获得新的针感后，再退至浅层皮下，重复上述方法。

2 “苍龟探穴”针法治疗筋骨痛的理论及机理研究

2.1 传统中医学的“通则不痛”理论

筋骨痛是在劳逸失当、久病体虚的基础上，肢体筋骨肌肉关节受邪，局部经络气血壅滞、经气流通不过关节所致，即“不通则痛”。此类病证以慢性疼痛居多，病程绵延难愈，患者多久病体虚，故针刺过程中较难得气，正如袁宜勤[6]所认为，针刺得气的强弱与病症类型相关，如久病、虚证针刺后的得气感应较弱。“苍龟探穴”针法作为一种浅向变刺、多方行气的催气手法与“一退三进”补虚之法的结合，不仅可促使得气，使经气更有效地通经过关，流通四布，气血畅通，通则不痛，达到止痛效果，同时又能补益正气，驱邪外出。

2.2 现代针灸学治疗慢性疼痛的“松则不痛”理论

朱汉章的《针刀医学》[7]、董福慧[8]采用铍针治疗皮神经卡压综合征的论述及宣蛰人的银质针疗法[9]等，均体现了现代针灸以松解局部软组织黏连、疤痕、挛缩来治疗慢性疼痛的思路。而日本学者米山荣[10]在光镜下的观察研究发现，针刺入穴位后必然会引起皮下或肌层组织的损坏和破裂，为苍龟探穴“一退三进，钻剔四方”的操作手法能更有效地破坏局部陈旧性病灶、松解黏连、舒筋通络、行气活血提供了理论依据，由此便可改善局部软组织的供血供氧状况，松解、剥离被压迫的神经纤维组织，达到“松则不痛”的治疗目的。

2.3 针刺的镇痛效应

从神经生理学机制来说，张香桐院士根据自体试验提出“两种感觉相互作用”学说，认为针刺镇痛是由来自穴位处的感觉传入冲动抑制了来自痛源部位的感觉传入冲动，即“以痛制痛”[11]，从而阻断了神经异常放电及疼痛的传导，提高了机体的痛阈，增强了机体对疼痛的耐受程度；从神经化学机制来说，韩济生院士发现针刺可促进脑和脊髓释放出5-羟色胺、内源性阿片肽等化学物质，实现针刺的镇痛效应[12]。所以，“苍龟探穴”针法作为一种良性、双向的针刺手法，能更有效地发挥着它的镇痛作用。

2.4 “苍龟探穴”针法本身的作用机理

赵国文[13]认为，“苍龟探穴”针法具有提高局部血管通透性，改善微循环及供血、供氧的环境，促进受损部位组织细胞的新陈代谢并改变其病理现象，具有明显的止痛作用。段进成等[14]亦有类似主张，认为此法可通过促进局部组织的新陈代谢，而使产生疼痛的炎症物质和有害的代谢产物随重建的血运消失。

2.5 阿是穴结合“苍龟探穴”针法治疗筋骨痛的特异性

阿是穴出自《灵枢·经筋》篇“以知为数，以痛为腧”，是针灸学上以病痛局部或敏感反应点作为针灸治疗部位的腧穴。阿是穴首先作为疾病的反映点，在疼痛的部位通常出现条索、扁平、圆或椭圆等形状的反应物，多由经络气血阻滞不通，肌肉筋骨黏连、挛缩而产生；同时，阿是穴也是疾病的最佳刺激点，如《素问·调经论》“病在筋，调之筋；病在骨，调之骨；燔针劫刺其下及与急者”指出了筋骨病应以局部取穴，尤其是以阿是穴为主。林彩霞[15]通过研究发现，按揉阿是穴能有效调节外周血清中β-内啡肽、5-羟色胺的含量而对急性软组织损伤产生良好的镇痛作用；章小平等[16]也认为，阿是穴可以提高痛阈，直接改善疼痛反应，从而达到止痛的效果。故在阿是穴行“苍龟探穴”针法，将阿是穴所具有的止痛作用与此针法催气运气、松解黏连及本身的止痛作用有效地结合起来，尤其适用于临床筋骨痛类病证的治疗。

表1 “苍龟探穴”针刺手法部分医家操作异同比较

3 “苍龟探穴”针法治疗筋骨痛的实践概括

3.1 治疗范围

近年来，“苍龟探穴”针法开始逐渐应用于人体各部位筋骨痛的治疗。笔者本次检索到的有关“苍龟探穴”针法治疗筋骨痛的文献中，共有对以下16种疾病做过临床研究的记载：如肩背部的疼痛涉及肩关节周围炎[17-28]、大圆肌损伤[29]、冈上肌肌腱炎[30]，颈部疼痛包括颈型颈椎病[31-32]和神经根型颈椎病[33-34]，腰臀部的疼痛更包含了L3腰椎横突综合征[35-39]、腰椎间盘突出症[40-42]、慢性腰痛急发[43]、闪挫腰痛[43]、坐骨神经痛[44-45]、梨状肌综合征[46-47]和臀上皮神经损伤[48-49]等，另外还有针对网球肘[50-51]、膝关节骨性关节炎[52-53]、陈旧性踝关节扭伤[54]和腱鞘囊肿[55]的治疗。其中研究频次最高的是肩关节周围炎，其次为第三腰椎横突综合征，再次为腰椎间盘突出症及膝关节骨性关节炎。

3.2 选穴方法

首先，以痛为腧，取阿是穴为主穴行“苍龟探穴”针法是治疗筋骨痛的关键，其中颈型颈椎病、L3腰椎横突综合征、慢性非特异性下腰痛、梨状肌综合征、臀下皮神经损伤、网球肘、陈旧性踝关节扭伤、大圆肌损伤、腱鞘囊肿等9种疾病均可取阿是穴为单穴治疗。其次，以邻近患处的近端取穴为主，除阿是穴外，肩部疼痛取肩髃、肩髎、肩前、肩后、肩贞、臂臑、天宗、秉风、巨骨等穴，颈部疼痛取颈夹脊、颈百劳、风池、肩井等穴，腰臀部疼痛取腰夹脊、肾俞、气海俞、大肠俞、环中俞、腰阳关、秩边、环跳等穴，膝关节疼痛取内外膝眼、血海、梁丘、曲泉、膝阳关、阳陵泉、阴陵泉等穴。同时，适当配合远端取穴，如取委中配合治疗L3腰椎横突综合征及腰椎间盘突出症[38-39]、尺泽治疗慢性腰痛急发和闪挫腰痛[43]，以及曲池治疗冈上肌肌腱炎[30]。最后，在其余行常规针刺的配穴选取上，可根据具体情况配合辨经取穴[22,32-33,37,39-40]、辨证取穴[23-25,38,41-42]或对症取穴[33]以辅助治疗。

3.3 综合干预措施

为提高临床疗效，除了直接于一定穴位处施“苍龟探穴”针法或于其余配穴处行常规补泻手法之外，常常配合其他干预措施来治疗筋骨痛。如将“苍龟探穴”针法配合以关节功能锻炼[28]治疗肩周炎、配合推拿手法[46]治疗梨状肌综合征和配合拔罐[50]治疗肱骨外上髁炎，以及配合艾灸[34]、眼针[26]、穴位注射[54]分别治疗神经根型颈椎病、肩周炎和陈旧性踝关节扭伤，更有以针刀[31]、圆利针[40]代替普通针灸针而行“苍龟探穴”针法以治疗相关疾病的研究。

3.4 时间效应研究

在“苍龟探穴”针法的时间效应研究方面，赵厚勇[27]发现“苍龟探穴”刺法结合眼针治疗肩周炎比常规针刺起效快，患者痊愈所需时间较少；董志强[56]发现运用“苍龟探穴”针法针刺腹部阿是穴治疗腰痛有立竿见影的效果，17例患者中1次治疗即痊愈者9例，其中包括病程较长的患者；而朱晓平等[17]、郭瑾等[38]则通过临床对比研究发现“苍龟探穴”针法具有较好的远期疗效。

4 结语

“苍龟探穴”针刺手法是一种古老而极具特色的刺法，由于操作时状若乌龟头入土探穴之形象而得名。其特异性主要蕴含在“一退三进，钻剔四方”的八字要领中，不仅体现了徐疾补虚与针芒行气法的结合，更表明此法是促使得气、推行经气的有效方法，故尤其适用于经络气血壅滞，经气流通不过关节，及邪气深居经脉而久治不愈之筋骨痛的治疗。文章通过归纳与分析又发现，阿是穴对于“苍龟探穴”针法治疗筋骨痛有重要意义。

从本文通过收集、归纳与分析近十年来相关文献，发现对于“苍龟探穴”针法治疗筋骨痛的研究尚有较大的拓展空间：(1)在操作手法的研究方面，从明代苍龟探穴针法创始至今，此法在具体操作上一直缺乏统一的方法，不同医者在见解和操作上存在差异性和经验属性，今后可往此手法的量化指标的方向开展研究，并最终将其规范化。(2)在临床研究方面，其研究对象和方式越来越多样化，若不断深入和拓展，则更加有利于丰富临床治疗，提高临床疗效。但部分临床研究设计不够合理，或因样本量较小，对苍龟探穴针法的临床疗效的循证医学证据欠充分、说服力欠佳，或为个例报道，缺乏与其他手法的对比研究和远期疗效观察，应继续展开更大样本、更合理、更具说服力的临床研究。(3)在机理研究方面仍较为缺乏，未来还应充分运用现代科学手段，开展相关研究，进一步扩大其临床适应范围和提高临床疗效，才能更好地传承和发扬这种古老而独特的针刺方法。

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(本文编辑： 董历华)

650500 昆明，云南中医学院针灸推拿康复学院[马芊(硕士研究生)、高昆]

马芊(1991- )，女，2015级在读硕士研究生。研究方向：针灸治疗脑病的临床应用研究。E-mail：415136090@qq.com

高昆(1960- )，本科，教授。研究方向：实验针灸学、刺法灸法学的教学、科研及临床工作。E-mail：3270024698@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.012

2016-01-14)