上海市某社区基于慢病管理模式下护士角色功能研究

王影+王海芹+张空+陈志霞

随着经济高速发展，社区高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等慢性病的流行趋势日趋严重，由此带来的疾病经济负担日益沉重，成为威胁居民健康的重要公共卫生问题。2009年上海市徐汇区开始试点家庭医生责任制项目，2013年上海市政府将该项目列入年度重点工作和十件民生实事，同时制定了《上海市实施家庭医生责任制项目工作方案》和《慢病管理方案》，家庭医生团队成为慢病居民慢病管理的主要执行者。家庭医生服务团队由团队长、全科医师、预防保健人员、社区护士及其他人员组成。社区护士是家庭医生团队不可或缺的重要组成部分，是慢病管理的重要实施者。为了进一步完善家庭医生服务模式，明确社区护士职责，本课题组对社区193名慢病患者进行护士角色功能调查，现报道如下。

1对象与方法

1.1调查对象

对2013年6月—12月在上海市徐汇区斜土社区卫生服务中心就诊的患者，采用便利抽样的方法抽取193名慢性病患者，对193名慢病患者进行问卷调查。

1.2调查方法

通过对文献的检索梳理总结，经过与专家讨论设计出问卷调查表。调查表涉及到领导者、指导者、照料者、倡议者、组织管理者、协调合作者、观察研究者7个方面。正式调查前通过对20名慢病患者进行预调查，对调查表进行效度检验。结果显示，经过5名公共卫生学、统计学、社区护理学专家评定，调查表内容效度为0.887，内部一致性信度为0.935，表明调查表具有良好的信效度。

设徐汇区斜土社区卫生服务中心护士长为调查员，经过对调查表相关内容的专业培训后，负责调查表的发放、回收和内容释疑。问卷调查遵循自愿参与和知情同意的原则，由被调查人匿名填写并独立完成调查表，调查员当场回收。调查前，调查员必须向被调查人说明本研究的意义、目的、护士角色功能的含义以及相关注意事项。调查表总计发放193份，收回180份有效调查表，有效率为93.2%。

1.3统计学分析

录入资料采用EpiData3.1软件，用SPSS 20.0统计软件进行数据统计分析，采用百分比进行数据描述。

2 结果

2.1 基本情况

慢病患者基本情况见表1。

2.2慢病管理模式下社区护士的角色功能

慢病患者期待的社区护士角色功能依次为：指导者、照料者、组织管理者、观察研究者、协调合作者、领导者、倡议者。而目前在工作中，慢病患者认为需加强的护士角色功能依次为指导者（41.2%）、协调合作者（21.3%）、观察研究者（13.4%）、组织管理者（12.3%）、照料者（8.4%）、倡议者（5.3%）、领导者（3.8%）。见表2。

本次调查研究中，127名（70.5%）患者认为社区护理管理体系不健全，造成社区护士角色功能发挥受阻的最大因素是社区护士参与全科医疗服务的工作定位不够清晰、分工不够细化；113名（62.7%）患者认为社区慢病管理的开展需要相关政府部门的政策倾斜和大量资金的注入。目前政府部门对于涉及公共卫生的财力、物力、人力的投入均有不足的现状，无法保障基层医疗机构满足辖区内人群对于健康服务的需求，是影响社区护士角色的重要因素。社区护理服务形式单调，社区居民对社区护士的依从性低也是其功能影响的关键因素。

3 讨论

本研究从社区慢病患者的视角研究社区护士的角色功能，研究显示，慢病患者期待社区护士所承担的主要是指导者、照料者、组织管理者，而在现实工作中指导者、协调合作者则是最需要加强的，这也是目前患者认为社区护理工作中最为不足之处。

随着现代医学的发展，人们对健康和疾病的概念有了新的理解。随之而来医学模式的转变产生了“以病人为中心”的护理模式，该模式帮助人们在健康与生理的基础上，意识到健康与心理、健康与环境之间的关系。这种护理模式强调了在传统护理过程中注意患者的生理情况、病理状态之外，护士还要进一步观察病人的精神状态、心理状态，了解患者的家庭结构和经济情况，以此为考量采取不同的护理措施。鼓励有效沟通的延续性多病种管理模式，积极促进医疗团队及社区健康资源支持以满足居民健康需求和赋予居民自我健康管理的能力及权力[1]。因此，建立以全人群为基础，以患者为中心，加强社区护士管理者，组织者和指导者的角色功能尤为重要，建立健全社区护理管理模式，增强居民自我健康负责意识及能力的新型慢病管理模式成为当务之急[2]。

目前社区护士的工作主要以医疗服务为主，同时负责部分非社区团队护士的工作内容。民政部公布的《2015年社会服务发展统计公报》显示，截止2015年底中国65岁以上老年人占总人口的10.5%。随着中国人口老龄化进程的加剧，慢性病人数不断增加，老年护理和慢性病护理的需求出现了一个明显的递增，这些护理的开展场所主要集中在社区和家庭。这就意味着大部分护士将走出医院，走向社区和家庭，为基础一体化的卫生护理做保障。

随着人们生活水平的提高，居民健康意识逐步增强，“对自己的健康负责”成为人们的普遍共识。不健康的行为危险因素如吸烟、身体活动不足、不健康饮食、有害饮酒等会导致慢性病的发生，加剧病情并影响治疗的效果[3]。作为个体，生理遗传及社会环境因素无法改变，但行为因素是可以通过健康教育主观改变的。就慢病患者而言，他们更希望可以从社区护士处获得健康知识的宣教，包括慢性病的管理、各人群及病种的健康指导等。社区护士可以通过指导人们健康知识帮助他们实现健康的生活方式和行为。从短期来看，健康教育的受益面可能远不如为患者提供护理和治疗大，但就疾病的预防和预后而言，健康教育的意义就十分深远。护理人员将在未来的卫生保健系统中将做出更加重要独特的贡献。

本次研究中发现，社区护理体系的不完善、政府投入的不足等方面是影响护士角色功能的重要因素。为加强家庭医生服务团队护士角色功能的充分发挥，政府部门应予以重视和政策资金的支持。通过对于加大社区卫生服务的投入力度，建立及健全相关服务保障机制，进一步改善居民的健康状况。此外，卫生管理部门还应考虑健全合理的考核制度，建立相应的激励制度。通过为社区护士提供发展的平台，为其开展科研创造条件，为其职称晋升提供空间等措施，来提高社区护士的职业满意度。社区护士自身也应该充分认识到社区卫生服务的重要意义，强化专业荣誉感，完成承担的责任[4-5]。将社区护士的角色定位逐步拓宽，工作内容从传统单一的疾病护理发展至对于疾病的预防与控制，进一步满足慢病患者的期待和需求，加强社区护士在健康教育、健康管理以及慢病管理等方面作用的发挥，完善护士的功能定位。

参考文献

[1]MUSACCHIO N，SCHER A， GIANCATERINI A， et al. Impact of a chronic care model based on patient empowerment on the management of type 2 diabetes： Effects of the SINERGIA programme [J]. Diabet Med， 2011， 28（6）： 724-730.

[2]王凌云，韩琤琤，马鹏涛，等.家庭医生式服务中社区护士家庭健康管理体系的构建与实践[J].中国全科医学，2013，16（25）：3002-3005.

[3]赵文华，施小明，张娟，等.全民健康生活方式行动的实施策略与科学证据[J].中国慢性病预防与控制，2013，21（3）：257-259.

[4] 张志凤，马玉萍 . 社区护士做好社区卫生服务工作的认识[J].中国医学创新，2011，8（6）：106-107.

[5] 靳婕，周颖清. 全科团队服务模式下社区护士与全科医生工作内容的研究[J].中国全科医学，2011，14（34）：3899-3902.

【作者简介】王影（1983—），女，主管护师，学士（收稿日期：2015-12-04）

【通信作者】王海芹，E-mail：2665601745@qq.com