费菲
医改跨进深水区和攻坚期,利益格局调整更形复杂,体制机制性矛盾凸显,呼唤改革联动性和推动力度的加强。此时,全国医改急需打开一个突破口。
三明一夕成名。这个未富先老、职工医保亏损严重的老工业城市就此进入我们的视线。
三明医改收获若干改革红利,成为样板,然而很多质疑和非议也随即而来,毁誉讨论异常激烈。本刊上期报道了质疑三明医改成效和做法的针对性答复,本期则详细介绍三明医改的典型经验并综合专家意见逐一点评。
“三个一”挑起担,放手一搏
福建省卫生计生委主任朱淑芳——
医改堪称世界性难题,福建党政“一把手”亲自挂帅,承担领导改革的第一责任和政府的办医责任。一是创建“三个一”办医领导体制。即:一个领导小组,负责医改决策部署,由省委书记亲自担任省医改领导小组组长;一个领导分管“三医”,负责医改具体策划,将卫计、医保、药品流通等工作由一位省领导统一分管,加强对医改工作的统筹协调。
一个组织机构,即公立医院管理委员会(简称医管委)作为实施改革的具体平台,并要求“三个一”领导体制省、市、县(区)全部覆盖。各级医管委主任由同级政府领导担任,成员由相关部门的负责人组成,把分散在编办、卫计、人社、药监等部门的相关职能进行归拢,专职履行政府办医和监管公立医院资产运行的主体责任。目前,福建省医管委内部成立了综合管理组、财务资产组、人事薪酬组、医疗价格组和医疗保障组等,分别由相关部门负责人担任各组组长,制定了内部工作流程和部门职责;并采取月末定期会议制度,统筹协调推进公立医院改革。福建省医管委成立以来,已研究并实施了省属公立医院药品带量采购、院长目标年薪制改革、医疗价格调整等重大改革项目。二是建立督查考核机制。省级医改领导小组成员单位负责人分别与各设区市和平潭综合实验区建立包保责任机制,定期开展督查指导,推动工作落实,并将医改重要指标纳入省政府对各设区市的绩效考核。省医管委建立工作组挂钩联系省属公立医院制度,加强指导督查。同时整合搭建了全省医改效果监测管理平台,及时分析评估全省医改动态。
专家点评:党政“一把手”担任省级医改领导小组组长,为深层次医改重新“分蛋糕”提供了最要紧的组织保障,确保改革少障碍推进。一个领导分管三医,更便于统筹,出现问题便于追责,机制高效。
三医联动。“治药”下真刀
一是政策配套“三合一”。实行医疗服务价格调整、医保支付、财政补助等政策同步出台、同步实施的办法,按照价格由高到低的平移原则,即省、市、县公立医院实行药品零差率,医疗服务价格分别按90%、85%、82%补偿,财政分别按0、10%、15%补偿;实行耗材零差率,医疗服务价格分别按100%、100%、82%补偿,县级公立医院财政按15%补偿。同时,将调整后的医疗服务项目全部按规定纳入医保(新农合)报销范围,以保证不增加群众负担、医保资金运行平稳和医院收入得到合理补偿。二是两零两降“面过半”。即药品、耗材实行零差率,检查、化验降低价格,价格平移调整面必须过半,发挥价格调整的整体效应。三是差别化调整“四拉开”。即采取差别化的价格政策,拉开省、市、县价格差距;拉开不同难易程度的诊疗项目价格差距;拉开不同诊疗水平医生的诊疗价格差距;拉开不同等级医院价格水平。从价格政策层面引导患者分流就诊。四是突出重点“减负担”。对需常年治疗、原本就医负担较重的部分特殊患者群体,如尿毒症、长期放疗患者等,合理控制调价比例,实行特殊的医保支付政策。
药品集中采购新招多
2015年,福建省出台《关于完善公立医疗机构药品集中采购工作的若干意见》,以采购环节为突破口,激励省内公立医院进一步合理降低药品价格,减轻人民群众医药费用负担。
具体有5点做法:一是目录“瘦身”。坚持“为用而采、按需而设”原则,由全省各级医院自下而上按需申报药品清单,层层公示“晒清单”,并以各医院申报品种最大重合度为主要依据,结合临床实际需求和专家评审意见,经过严格遴选形成最终采购目录,品种由2654减少到1791种,品规由11995个减少到4917个,而最终入围的为1696个品种和3376个品规。目录的“瘦身”从源头上遏止了“带金销售”、“带金开药”的行为。二是分类采购。结合临床实际,将省级目录分为若干个子目录,按计划、分步骤通过公开招标、价格谈判、集中挂网、定点生产和自主阳光等方式开展分类采购;严格执行“双信封”评审、合理控制低价药的涨幅、实行重点药品监控,对公开招标目录中,反映价格虚高明显、临床容易滥用的34种中药辅助药品和注射药品实行特定限价谈判,有效挤压药价水分。三是集中结算。统一选择确定药品采购集中结算开户银行,开设结算账户,确保药款及时支付,降低企业生产流通成本。四是激励约束。将全省分为10个采购片区,医疗机构按采购片区组成采购联合体,按照“单一货源”的原则,在省级药品集中采购入围品规的基础上,开展量价挂钩的药品带量采购,进一步降低药品价格。同时也调动医疗机构参与药品集中采购的积极性。五是监督管理。实现省、市、县三级联动的药品采购服务监管机制,加强药品履约监管;全面实行信息公开,实现“以公开促公正、以透明保廉洁”;统一公开遴选确定全省公立医疗机构基本药物配送企业10家,提高配送集中度。2016年3月,福建省新一轮药品集中采购(含各片区带量采购)的入围药品平均降幅为15%左右。
专家点评:医改中增加政府投入非常重要,但不堵住浪费,遏制药价虚高、药品回扣,投入再多也是无底洞,根本起不到效果。改革前,三明医改小组对药品流通领域进行了摸底,发现药品企业通过省外企业倒票,省级采购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍。销售价和出厂价之间的差额,由医疗机构获得15%的药品加价,配送企业获得6%左右的配送费,医药代表获得20%左右推销费,医生获得30%左右的处方回扣费,省外倒票公司获得10%左右的倒票费。
三明市对药品和耗材的采购建立统一的隔离制度,公立医院采购限价目录内的药品由市医管中心负责配送和结算工作,切断了医院与药品的利益链条。明确了方向之后,以真抓实干的改革勇气、工作作风直面困难逐一解决而不是绕着走。目前,三明市是全国唯一开展“三医联动”医疗卫生体制改革的地级市。
第一步,限价采购。2013年初夏,三明市卫生局要求22家公立医院,一律按药品通用名上报各自的临床用药目录,由卫生局药采办遴选和审定后,将临床用药目录交给市医疗保障基金管理中心(简称医管中心),市医管中心再通知由市药监局选定的有资质的10家基本药物配送公司,负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。10家基本药物配送公司为了能承销更多的药,自然要拼命压低药厂和药代的价格,无形中就变成为政府服务的一方。
第二步,低价入围。10家基本药物配送公司的最终报价清单密封后,一式两份,一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则,最终确定入围限价药品目录。一头交给10家公司,按此进药;一头送市医管中心,医管中心凭此代表政府监督医院,看医院是否按此限价目录进药、用药。
第三步,药品流通有序。公立医院按月向医管中心申报药品采购计划,医管中心按采购计划通知10家配送公司送药;药品到医院经验货后,签字确认;10家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款;最后医管中心再和医院结算药款。
改革后最明显的变化在于:其一,药厂、药代、药品配送公司,与公立医院不再有直接的资金联系。同时,为提高10家配送公司的积极性,三明市医保基金预付一个月的药款,并按月结算。其二,“两票制”。药品从药厂到配送公司、再从配送公司到医院,仅两道中间环节、只需开两次发票,剔除了“过票”空间,避免了税收漏洞和出现假药的可能。现在福建、宁夏、新疆实施药品集中采购“两票制”政策,减少了流通环节层层倒票加价,但由于只有个别省份实施,医药代表仍然可以通过跨省倒票洗钱,虚高的药价依然没有能真正挤掉。只有全国统一实施“两票制”,药价虚高、药品回扣问题才能真正遏制。
腾笼换鸟,控费托底改价
国家卫生计生委体改司副司长姚建红——
医疗服务价格调整和改革工作是深化医改工作中重要工作,也是促进和实现医保、医疗、医药“三医联动”的一个重要环节。2016年4月份,国务院印发了26号文,把“三明经验”体现为9个字:腾空间、调结构、保衔接。腾空间,通过价格调整,挤压不合理水分,把这个空间调整出来;第二是调结构。要优化结构,有升有降,逐步到位。比如有些价格是要提高的,从发改委、卫生计生委、人力资源社会保障部和财政部前段时间印发的文件当中,要提高5项价格一一诊疗、手术、康复、护理和中医,这体现了医务人员的技术劳务、价值特点。有些要降,比如说大型医用设备的检查、治疗和检验的价格是要降低,调出的空间用于提升医务人员的薪酬;三是保衔接。价格调整不是单一的价格问题,要和医保支付、医疗控费、分级诊疗、公立医院改革等各方面相互衔接。这次发改委等4个部门印发的文件,把医疗服务价格调整的目标、原则和基本方向都说得比较清楚。比如专门提出医疗服务价格要分类管理,可分为三种情况,第一是公立医疗机构提供的基本医疗服务,实行政府指导价。第二是公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他个性化需求较强的医疗服务,实行市场调节价。三是非公立医疗机构提供的医疗服务落实市场调节价政策。
福建省卫生计生委医政处处长杨闽红——
福建省在价格补偿上遵循三个原则,在改革期间,利用空间来调结构,最开始是用药品零差率腾出来的空间,进行了价格的平移,目前我们正在做的就是通过药品采购、降价出来的空间对医疗服务价格作进一步的理顺。第二是正常的价格调整。通过医保的结余空间,小步快走,有升有降的,进行常态化的调整。第三是定期定价。对一些新增服务项目及时进行合理的定价,及时进行评估,原则上半年一次。
专家点评:回归公益性后,公立医院如何保证正常运转?在三明医改的动作中,提高医疗服务价格,与很多地方医疗服务价格小范围调整不同,也与重庆大面积普调价格不同,三明市最初只对五类80项医疗服务价格进行了调整,项目少,可控强,幅度大,更给力。这次价格调整配合实现了“药品零差率”。建立医疗服务价格动态调整,努力让价格与价值逐步相符。
年薪制+新考核,调动力
福建省卫生计生委主任朱淑芳——
公立医院改革是社会关注点,是医改的风向标。福建省借鉴三明市经验,以院长目标年薪制为突破口,推进医院管理制度改革。
试行工资总额核定办法建立以公立医院上年工资水平为基础,以床位核定的人员总量为基数(含编内外人员),与院长年薪绩效考核挂钩,并随着经济社会发展和社会平均工资水平的提升,改革期间给予一定增长幅度的动态调节机制。
实行院长目标年薪制
出台了《省属公立医院院长院长目标年薪制管理办法(试行)》,从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院发展等方面设立19条管理细则。从社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展4个方面51项指标对院长实施考核。考核结果与医院工资总额相挂钩,以调动所有医务人员参与医院管理的积极性。同时,院长年薪由财政全额负担,体现院长代表政府管理医院,院长待遇不直接与医院收入发生联系。
改革医院编制人事制度以医院实际开放床位为基数,按照不同等级和类别核定人员控制总量,逐步推进编内外人员同岗同薪同待遇;推进医院职称评聘制度改革,适当放宽县级公立医院高级职称评定标准、提高职称岗位结构比例。厦门市已推行了人事编制备案管理制度,泉州、龙岩等地积极推行了公立医院院长聘任制。
改革内部分配制度医院在核定的绩效工资总额内,医生(医技)团队、护士团队和行政后勤团队拟按5:4:1的比例自主进行分配,体现多劳多得、优绩优酬;严禁给医务人员设定创收指标,严禁把医务人员个人收入与医院的药品耗材、检查化验等业务收入挂钩。
专家点评:薪酬改革,政府买服务
实行医生高年薪,钱从哪里来?政府直接按职称定“年薪”,能否调动积极性留住好医生?
三明医改领导小组组长詹积富表示,公立医院要回归公益性质,就必须转换运行机制,并明确政府的投入和监管机制。三明医改提出,公立医疗机构的硬件投入依靠政府,软件和日常管理依靠医院,降低医疗成本和提高运行效率则依靠体制机制创新。2013年,全市22家医院财政补助收入3.4亿元,较上年增加1.6亿元,但增加的都是基建、大型设备购置等项目补助。
为了保持公益性,政府必须来托底。“年薪制就是政府向公立医院购买公益服务的新路。按照医改设计,三明市22家公立医院的工资总额,直接取决于“年度医务性收入”。实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”,打通公立医院公益性、效率和质量的“最后一公里”。“全员目标年薪制”是指在已实行医生年薪制的基础上,将二级及以上公立综合、中医医院的护理、行政后勤人员,全部纳入目标年薪制管理。“年薪计算工分制”是指各医院内部实行目标年薪计算工分制。年薪计算工分由基础工分、工作量工分和奖惩工分三部分组成。
为降低群众医疗费用,三明市明确规定,按照市里每年初核定各家医院的次均住院费用定额标准,在剔除如突发批量重症患者等不可控因素后,市医管中心对各家医院低于定额标准费用的部分按60%奖励,奖励部分增加到工资总额;超过定额标准费用的部分医保基金不予支付,并相应扣减计算工资总额的医务性收入。
薪酬改革后,医务人员的分配彻底不与科室经济收入挂钩,而建立具有刺激性的医务人员薪酬体系,调动了医务人员的积极性。例如,2014年,三明市将乐县临床医生年薪平均为9.1万元、护士为7.8万元。而医改前的2011年,二者分别为5.4万元和4.8万元。过去靠多卖药品、多用耗材、多开检查,每年人均工资最多也只能净增5000元。医改后,医院只有1名医生因个人原因去了厦门,同期又引进了1名副高、3名主治和1名研究生。2015年,三明市22家县级以上医院工资总额8.95亿元,平均工资8.9万元,增长率为14.25%。下一步,三明应深化人事制度、职称晋升制度改革,进一步完善绩效考核制度,确保年薪制更加充满活力。
医保整合开先河:三保合一
福建省卫生计生委主任朱淑芳——
医保改革关乎改革大局,是医改的核心与关键。一是实现医保政策统一。2015年,福建省已完成了城乡居民基本医保政策一体化和设区市统筹工作,其中近半设区市还整合了经办管理机构,实现了“三保合一”。如三明市将城镇职工、城镇居民、新农合等“三保”进行整合,成立了市医保管理中心,实行垂直管理,实现市级统筹;同时将药品采购和医疗价格管理职能并人医保管理中心,实行药品招标的“招采合一”,即由医保管理中心负责药品统一采购和结算,发挥医保管理中心在药品限价采购、配送与结算、价格谈判等方面的主导作用。借鉴三明经验,2016年福建省将实现“三保合一”管理体制全覆盖。
二是实施医保药品支付新标准。出台了《福建省医保药品支付标准实施办法》,以新一轮药品集中采购价作为医保药品支付标准,引导医疗机构控制成本和合理用药。三是开展医保支付方式改革。实施以总额控制为基础的按病种、按人头等复合式付费方式改革,职工医保、城镇居民医保各统筹区实行按单病种付费结算的病种20多个;新农合77个统筹县(市)全部开展支付方式改革,12个县作为省级新农合支付方式改革重点联系县,试点工作取得实质性进展。例如,漳州的龙海市第一医院住院按病种(组)付费已达180种病种,覆盖约70%病例。积极推进疾病诊断相关分组(DRGs)工作,已建立省级管理平台,选择14家医院作为首批应用单位;三明市开展疾病诊断相关分组(DRGs)付费改革,已实现住院费用全部按病种付费,病种数达609种。
基本药物制度方面,按相关规定优先配备使用国家基本药物,同时放宽基层医疗机构临床用药使用范围,方便慢性病和下转患者在基层就诊治疗。激励机制方面,进一步改革基层医疗机构分配制度,明确基层医疗机构工资来源,如厦门市已出台《关于进一步完善基层医疗卫生机构考核激励机制的通知》,规定基本公共卫生经费结余部分,以及医疗收入在按规定提取医疗风险金、扣除药品、卫生材料等支出后的结余,均可用于在职人员激励,调动基层医务人员积极性。
福建省卫生计生委医管局局长明强——
在三医联动当中,医保是牛鼻子,是关键,我们省里已认识到了这一点,同时做了有益的探索。首先,福建省城乡居民医保实现了五统一,即统一的参保登记、统一的缴费标准、统一的报销政策、统一的报销待遇、统一的结算办法。第二,尝试整合医保经办机构,例如三明成立了医保管理中心,同时把医保管理中心的职能从经办机构扩展到药品集中采购、药品监管以及医疗服务监管等。省里也准备借鉴三明的经验,在政策统一、设区市统筹的基础上,推进经办机构的整合。第三,在经办机构没有整合之前,我们已实行了政策制定和经办分开,即医保政策由医改办制定,医保经办机构仍然分设在人社和卫生计生部门。
第四,注重医保支付方式改革。省政府出台了深化基本医疗保险制度改革的意见,从八个方面对医保制度改革做了全面的顶层设计,核心就是三条:一是建立结余留用、超支分担的医保支付激励机制。二是建立公开透明的谈判协调机制,提高医保资金的使用透明度和效率。三是规范医保资金的结算,加快医保资金的按月结算、按月支付,减轻公立医院资金运行压力。我们还希望通过医保这只手,有效地支持药品集中采购,通过支付方来监督采购,有效降低药价。第五,通过医保加强对医院服务行为的监管。除了卫生计生部门加强行业监管以外,用经济这只手来规范公立医院的医疗服务行为。
专家点评:用医保杠杆降药价探索巩固药品价格市场化形成制度,特别是医保支付改革,突出重围,不被利益集团所“绞杀”。厘清政府与市场的关系,保持政策制定和执行的连续性,不因人员变动而出现反复或“动荡”,让政府之手有力到位而不越位,让市场之手发挥作用而不使坏,保证改革之路可持续。
现场访问
体现医务人员技术劳务价值
《中国医药科学》记者:据媒体报道,2015年9月国家卫计委体改司相关负责人在一个公立医院发展高峰论坛上表示,力争使医院的技术劳务性收入占比到2025年提升至70%~80%。我们注意到,此次福建通报的数据是2015年全省公立医院技术劳务性收入占比为23.91%。您认为这个目标是否可行?
明强局长:在十三五期间,福建省力争使公立三级医院的技术劳务性收入占比达到40%,县级医院技术劳务性收入占比达到60%,而70%~80%的技术劳务性收入占比可能要在更长远的未来实现。实现的难度主要体现在两点,首先,我国的医疗技术发展在不断取得进步,比如腔镜、微创技术都需要大型设备为支撑,因此相关检查和化验占比在一定时间内很难有明显的下降。其次,高值医用耗材,特别是支架介入技术所需要的耗材也占到一定的比例。所以不同等级医院对技术劳务性占比应该是有差异的。县级医院的技术劳务性收入越高越好,国家级医疗中心在高新医疗技术所需的高值耗材,技术劳务性占比可能会相对低一些。要体现医务人员技术劳务价值,医疗收入构成的药品、检查、化验、耗材要实现逐渐下降。
《中国医药科学》记者:未来福建省是否会彻底斩断医院与药品的联系,实现医药分开?
明强局长:我们现在实现了药品“零差率”已斩断了医院与药品的联系,但是否斩断了医务人员与药品的利益联系还很难说,所以一方面要切实提高医务人员的待遇,让他们能获得体面的生活,不需要用灰色收入来支撑。另一方面用执业医师法来严格规范医务人员的行为,如果再有不法行为,将吊销执业医师证,提升犯罪成本将很好地遏制其利益冲动。现阶段要综合运用各项法律、规章制度来斩断医药利益链,只实行药品招标制度是远远不够的。
记者手记
三明医改确定了“三个回归”的目标:公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。三明市在22家公立医院实行全员目标年薪制,一改过去与“开药检查费”挂钩,而与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩。整合城镇职工和居民医保、新农合等26家经办机构,实现“三保合一”。这些方法并非是三明独创,但只有三明做到了。
正如三明医改领导小组组长詹积富所说,医改难的不是投入,不是方案,而是决心。经济平平的地级市三明启动医改的最大动因是,医保基金亏损缺口逐年扩大,几近崩盘。2010年三明市职工医保基金亏损1.43亿元,2011年亏损增至2.08亿元;当时财政无力兜底,医保基金欠付全市22家公立医院医药费1748万余元。改革后2012年三明医保基金结余2209万元,2014年结余8637万元,2015年更结余1.29亿元。
三明模式是否就是全国医改的终极出路?眼下尚难以断言。但作为改革急先锋的三明医改实现的多赢看得见:医生正当收入大幅提高;患者医疗负担明显减轻;医院收入结构趋于合理,医疗技术性服务大幅提升;医保基金扭亏为盈、医院财务状况平稳。
既然成效明显,为何又屡屡出现唱衰三明医改的声音?福建省三明市卫生计生委主任包著彬认为,“从药品流通这个链条来说,最大的阻力在于既得利益者,利益受限后通过种种方式来阻挠。”改革3年来,三明这个中等规模的地级市减少医药费支出17.95亿元——而全国有334个地级行政区,一旦三明模式在全国铺开,药品流通链条中既得利益集团的灰色收入将被挤占。
詹积富也承认,改革只有进行时,没有完成时。由于部分改革措施是三明“单兵突进”,有时会面临陷入“改革孤岛”的压力。比如三明规范了药品招标采购和医生用药,一些药商有意绕开三明市场。在局部地区推行医用耗材采购改革也有颇多困扰,由于供应商相对较少且集中,若个别市场份额较小的地区实施限价采购,可能出现供应商宁愿放弃三明市场的现象。医改过程就是个利益博弈和调整的过程,只有全国各地共同推进,才能真正让老百姓受益。
三明医改的争鸣不会因为主流媒体和高层的认可而息声,或在推向全国过程中或将出现更多争议,这都是正常的,因为在改革过程就像重新“分蛋糕”,利益诉求不同,必然发声不同。药企合理合法的利益必须要保障,不然药品研发就会停止,产业链会断裂,最终受损失的还是医疗行业和老百姓。而铲除不合理合法的灰色利益和药品购销过程中的“潜规则”,让医药回归治病救人的正途,不仅是医改的任务和目标,从长远来看,还将倒逼我国药品生产、流通行业实现自我完善和提升。