邱波教授辨治眼疾验案举隅

尚亚南，邱波

邱波，主任医师，广东省中医院眼科学科带头人，全国名老中医药专家张梅芳学术经验继承人，广东省优秀中医临床人才，从事眼科医疗工作30余年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，现将邱师辨治眼疾验案介绍如下。

1 络瘀暴盲

李某，女，47岁，自由职业者。2016年9月29日首诊，主诉右眼眼前黑影飘动1个月余。2016年8月出现眼底出血，外院诊断为玻璃体积血，9月21日外院行右眼视网膜激光光凝术，既往高血压病史。查裸眼视力右眼0.2，左眼1.0，矫正无变化，双眼眼压及前节正常。右眼玻璃体积血，视盘色红，边界模糊，视网膜片状出血，上方静脉迂曲怒张，呈腊肠状，视网膜动静脉交叉征（+），动静脉比约 1∶3，动脉血管壁反光增强，呈铜丝样改变，黄斑中心凹反光（-）。左眼视网膜动脉硬化表现，大致同右眼。患者精神紧张，痰多难喀，纳眠尚可，舌质淡，苔白微腻，脉细弦。西医诊断：右眼玻璃体积血；中医诊断：右眼络瘀暴盲（气滞血瘀）。嘱其控制血压，勿紧张动怒，心态平和。方药予生蒲黄30 g（包煎），旱莲草、生地黄、血余炭、荆芥炭、牡丹皮、郁金、仙鹤草各15 g，丹参、桃仁、红花、陈皮、法半夏、甘草各10 g。7剂，温服。二诊：查视力：右眼0.8+，右眼眼底示下方周边部玻璃体积血，后极部视网膜出血吸收。方药上方加黄芪30 g，14剂。三诊：视力：右眼1.0。眼底检查周边部积血较前吸收，予血府逐瘀口服液及益眼明口服液[1]口服。随访至2017年5月，视力稳定。

【按语】络瘀暴盲属于眼底出血范畴，是临床上常见的危重症之一，病程较长，严重影响患者视力。《血证论》谓“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”，邱老师主张辨证分期治疗[2]。该患者高血压病史，加之情绪易激动，影响眼底血流循环，最终导致出血，虽已行视网膜激光光凝术，检查眼底仍可见新鲜出血病灶。《血证论》：“凡治血者必先以祛瘀为要”，“血积既久，亦能化为痰水”，因此治疗上出血早期以止血为主，兼以活血祛瘀化痰。方中生蒲黄可止血行血不留瘀，荆芥炭、血余炭、仙鹤草加强止血，牡丹皮、白茅根、生地黄、旱莲草凉血止血，丹参、郁金、桃仁、红花活血化瘀，且郁金可行气解郁，陈皮、法半夏理气化痰，甘草调和诸药，加用黄芪以补气摄血。待出血止，治以活血化瘀，故以血府逐瘀方，以助眼底瘀血消散；并予益眼明口服液滋补肝肾填精血明目，同时嘱其调畅身心以疗根本。

2 胞轮振跳

李某，女，43岁，医务工作者。2016年3月3日首诊，主诉双眼羞明、眼睑振跳半年余。患病后无法正常工作，曾辗转多家医院，行眼部检查及颅脑CT、MRI检查均正常，肉毒素注射等治疗症状无缓解。刻下墨镜遮面，畏光流泪，眼睑频繁振跳。查视力：右眼0.6，左眼0.8，不能矫正。双眼前节及眼底未见异常。面容憔悴，纳眠差，舌质淡，舌苔薄白，脉沉弦。西医诊断：双眼眼睑痉挛；中医诊断：双眼“胞轮振跳”（肝郁脾虚证）。与之详谈，嘱其放松心情、听轻松舒缓音乐、适当运动等。方药予归脾汤加减：党参30 g，白术、黄芪、当归、酸枣仁、茯苓、伸筋草、柴胡、郁金各15 g，制远志、防风各 10 g，木香、炙甘草各 5 g。7剂。二诊：服药后纳可，夜眠仍较差，眼睑振跳未有减轻，双眉紧缩，眼眶晦暗，情绪低沉。诉病程长久，恐日后难愈累及家人。见其夫妻和睦，嘱多与家人沟通交流，方药守上方加菟丝子、枸杞子、楮实子各15 g，龙骨、牡蛎（先煎）各10 g，7剂。三至九诊：均与之耐心交谈，其诉每就诊后心情舒畅，眼睑振跳偶有好转，上方继服20剂。十诊：其笑容满面，双眼视力均1.0，诉近期振跳仅偶发数次，继服10剂，症状消除。随访至2017年5月未有复发。

【按语】《证治准绳·七窍门》：“睥轮振跳，谓目睥不待人之开合，而自牵拽振跳也。乃气分之病，属肝脾二经络牵振之患。”结合本病，中年女性，性情内敛，加之久病，长久思虑，耗伤心脾，肝失疏泄，进一步损伤脾气，脾为诸阴之首，目者血脉之宗，脾损则游溢精血不能归明于目，且思之过则气结，气结则血聚，精血上荣输纳亦难，则筋肉失养，胞睑瞤动。故予以归脾汤加减，《医方集解·补养之剂》称其为：“此手少阴、足太阴药也。……气壮则能摄血，血自归经，而诸症悉除矣”。方药中加柴胡、郁金以疏肝解郁；枸杞子、菟丝子、楮实子共奏养肝明目之效，龙骨、牡蛎镇静安神。《丹溪心法》：“五志之火，因七情而起，……宜以人事制之，非药石所能疗也，须诊察其由以平之。”患者思虑较重，予心理疏导，助情志条达。汤药与情志调节合用，促其郁结散去，气机调畅，助精血上荣胞睑，诸证可消。

3 瞳神紧小

朱某，女，27岁，办公室职员。2017年2月16日首诊，双眼“瞳神干缺”病史2年余，发作频繁，激素治疗好转。近日因工作繁重，再次发作，欲求中医药治疗。查视力：右眼1.0，左眼1.0（自镜）。眼压正常。右眼睫状充血（+），左眼睫状充血（++），分泌物不多，尘状 KP（+），前房闪辉（+），瞳孔约 2 mm，等大等圆，余眼前节及眼底正常。形体消瘦，面容忧虑，发热，畏风，咽痒咳嗽，纳眠尚可，舌质红，舌苔微黄，脉浮数。西医诊断：双眼虹膜睫状体炎；中医诊断：双眼瞳神紧小（外感风热）。暂不使用散瞳眼水，嘱其调整工作方式，提高效率，锻炼身体等。方药予以银翘散加减，连翘、金银花、淡竹叶、牛蒡子、淡豆豉、桔梗、柴胡、黄芩、人参叶各10 g，甘草5 g。5剂，温服。二诊：其心情愉悦，眼睛不适症状已消除，KP（-），前房闪辉（-），诉遵医嘱，调整生活方式。继服3剂，巩固疗效。2017年5月随访未有复发。

【按语】瞳神紧小临证病因病机较为复杂，《银海精微·瞳仁干缺》：“劳伤于肝，故金井不圆，上下东西如锯齿，偏缺参差。久则渐渐细小，视物蒙蒙，难辨人物，相牵俱损。治法，宜泻胆补肾之剂。”该患者体质本虚，加之工作繁重，风热之邪趁虚而入，且风邪轻扬易袭阳位，故见白睛红赤等一派风热束肺之象，且白睛属肺，患者近期过于忧虑，过忧伤肺，因而辨其病位在肺，以银翘散清解肺热。方中加柴胡以疏肝理气，黄芩苦寒入肺经，以清热凉血解毒。《本经》言人参叶“主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。与之详谈，解其忧虑助康复，嘱锻炼身体，增强体质，预防疾病复发。

4 视瞻昏渺

方某，女，67岁，退休干部。2015年9月24日首诊，右眼视力下降3个月，加重5 d。既往青光眼病史，右眼虹膜周切手术史，左眼白内障手术史。7月荧光素眼底血管造影（FFA）提示右眼视网膜点状出血遮蔽荧光，诊断为视网膜静脉阻塞，1个月后视力好转，未行治疗。现视力：右眼0.02，左眼1.0，不能矫正。双眼眼压及前节未见异常。双眼眼底视盘色淡白，杯盘比约0.8，右眼视网膜血管颞下支区域火焰状片状出血，后极部视网膜点状出血，黄斑区视网膜见渗出、水肿（图1），光学相关断层扫描（OCT）提示黄斑水肿（图2）。患者情绪焦灼，舌暗红，苔白腻，脉滑。西医诊断：右眼视网膜分支静脉阻塞，黄斑水肿；中医诊断：右眼视瞻昏渺（肝脾肾虚，湿瘀互结）。方药予黄芪、菟丝子、泽泻、泽兰、茯苓各15 g，白扁豆、陈皮、白术、丹参、桃仁、红花各10 g，甘草6 g。并分别在9月25日，10月24日行右眼抗血管内皮生长因子（VEGF）药物avastine玻璃体腔注药术，术后均服用上方14剂。11月25日复诊：右眼视力0.4，眼底出血吸收，黄斑水肿较前减轻，予明目地黄胶囊及复方血栓通胶囊口服。11月26日再次行右眼抗VEGF（avastine）玻璃体腔注药术。12月24日复诊：右眼视力0.6，眼底出血吸收（图3），复查OCT提示黄斑中心凹结构基本正常（图4），继续口服明目地黄胶囊，溴莫尼定滴眼液（阿法根）控制眼压。2017年5月复查右眼视力0.6。

【按语】本案患者青光眼病史多年，视神经血管长期受压、缺血，血流动力改变，导致出血，后出血吸收，视力提升，然初期未予系统治疗，病情迁延并发黄斑水肿，严重影响视力，中医诊断为视瞻昏渺。该病易反复且难以根治，西医治疗时效较短且昂贵，中医辨证治疗兼顾根本，故邱老师主张中西医结合治疗。患者年近七旬，肝肾渐虚，精亏血少，目失所养；脾虚不运，聚湿生痰，血运受阻成瘀。西医抗VEGF治疗消除水肿的同时，方药予以祛湿化瘀以稳固疗效。方中茯苓、白扁豆、白术健脾化湿，泽泻、泽兰、陈皮利水祛痰浊，丹参、红花、桃仁活血化瘀；恐伐太过，加黄芪补脾气以养血生血，菟丝子养肝肾以滋目；后期以治本为要，故以明目地黄滋补肝肾，益精明目。中西医结合，有效改善症状并稳定疗效。

图1 右眼视网膜分支静脉阻塞治疗前眼底像。视网膜颞下静脉分布区域火焰状片状出血 图2 图1患眼OCT像。黄斑中央视网膜增厚，见囊样低反射区 图3 图1患眼治疗12周后眼底像。原受累静脉区域出血吸收 图4 图1患眼治疗12周后OCT像。黄斑区中心凹结构基本正常 OCT：光学相干断层扫描

5 消渴内障

陈某，女，69岁，退休人员。2015年11月16日首诊，右眼视物模糊不清2年余，糖尿病病史10余年。查视力：右眼0.4，左眼1.0，不能矫正。眼压正常及眼前节未见异常。右眼后极部视网膜见渗出、水肿及出血，左眼未见明显异常。右眼OCT提示：黄斑水肿（图5A）。平素头目昏沉，喉间痰粘难喀，夜眠较差，舌淡暗，苔微白腻，脉濡细。西医诊断：右眼糖尿病视网膜病变（Ⅲ期），黄斑水肿；中医诊断：右眼消渴内障（脾虚湿困，痰浊瘀阻）。嘱其调整饮食，积极控制血糖，情绪乐观。中药予竹茹、泽泻、车前草、枳壳、茯苓、法半夏、菊花各15 g，陈皮、桑白皮、菟丝子、女贞子、甘草各10 g。7剂。于11月17日行右眼康柏西普玻璃体腔注药术1次。12月14日复诊：诉视物较前清晰，觉周身乏力，口淡，排便不爽。予黄芪30 g，蒲公英 20 g，茯苓、泽兰、泽泻、女贞子、枸杞子、菟丝子各15 g，丹参、白扁豆、白术、陈皮、炙甘草各10g，大黄6g。15剂。2016年1月16日复诊：视力：右眼0.6，复查OCT黄斑水肿较前减轻（图5B），予消朦灵片[3-4]及复方血栓通胶囊口服。2016年5月复查视力稳定，OCT检查显示黄斑水肿较前好转（图5C）。

【按语】本案患者糖尿病多年，黄斑区水肿，予抗VEGF治疗减轻水肿，兼以中药稳固疗效。消渴内障是在消渴素体阴虚的基础上，阴虚内热、阴损及阳进一步发展至阴阳两虚、目睛失养，治疗上主张从脾辨证治疗[5]。患者长久居住岭南湿热之地，损伤脾气，脾虚生痰湿，初诊以温胆汤除痰浊为主，加菟丝子、女贞子养阴滋目。二诊健脾祛湿兼以活血利水为法，方中黄芪、白术健脾补气，茯苓、泽泻、白扁豆、陈皮合用除湿化痰，蒲公英清解肺经热毒，大黄通腑泄热。《本草通玄》言“泽兰，芳香悦脾，可以扶气；疏利悦肝，可以行血”，丹参、泽兰合用共奏活血养血之效。女贞子、枸杞子、菟丝子滋肝肾养阴，甘草调和诸药，全方健脾祛湿，改善眼底血液循环。待眼底病灶稳定，以消渴病机[6]为主，治其根本，故以消朦灵片益气养阴、祛痰化瘀。

图5 右眼糖尿病性黄斑水肿治疗前后OCT像。5A.治疗前，黄斑区视网膜增厚，神经上皮层间高反射，中心凹形态消失；5B.治疗8周后，黄斑区神经上皮层间少量高反射，中心凹形态可见；5C.治疗24周后，黄斑区中心凹结构基本正常 OCT：光学相干断层扫描

小结

《眼科金镜》：“目病之起因，内伤七情，喜怒忧思悲恐惊之伤也；外感有六淫，风寒暑湿燥火六气之伤也”。因此邱老师重视情绪因素在眼疾诊疗中的作用，调畅情志贯穿始终；对于眼底病症，辨病与辨证相结合，认为痰瘀作祟，施治时重整体，以气血为基，侧重肝脾肾的调养；疑难眼疾，强调中西医结合个体化治疗，量体而定，临床上屡有奇效。