试析出院患者延续护理的现状及发展趋势

●克·阿力同才次克

试析出院患者延续护理的现状及发展趋势

●克·阿力同才次克

延续护理概念的提出主要是为了满足一些由于特殊原因提前出院的患者，保证其能正常的护理恢复而针对患者身体情况进行的一些医学常识或健康知识的普及，是一种成本较低的有效护理形式。本文主要分析了出院患者延续护理的现状，并对其发展趋势进行了探讨。

出院患者；延续护理；现状；发展趋势

随着我国人口老龄化的到来以及慢性疾病的增多，传统的医院内护理模式已经不能满足患者的健康需求，因而“延续护理”这一方法便应运而生。延续护理的标准化、规范化可以有效提高医疗服务质量、降低患者平均住院日、规范诊疗行为、减少医疗费用等，其为临床护理的开

展提供了有效路径。本文主要对出院患者延续护理的概念、存在的问题、护理形式、发展趋势等进行了分析。

1 延续护理的概念

延续护理的概念最早被提出是在美国，由美国老年协会对这一概念进行了合理定义，其将延续护理定义为设计一系列的行动，从而保证患者在不同层次的健康照顾机构或不同健康照顾场所之间转移时接受到的医疗服务具有连续性与协调性，避免高危患者的健康状况恶化。延续护理通常指的是从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归社区或家庭之后的持续性指导与随访。

2 出院患者延续护理的现状

2.1 出院患者延续护理存在的问题

虽然我国关于延续护理的已经取得了一定的成效，然而延续护理的发展还存在一定的阻碍。第一，国内医院与社区双向转诊机制不完善，目前仅有部分社区卫生机构与医院建立了双向转诊合作关系。实际实施中，缺乏通畅的转诊渠道及规范的转诊机制，仅仅只是社区将危急重症患者向上级医院转诊，而医院却极少将恢复期的患者转回社区，社区医护人员无法获知患者的出院信息，不能及时进行随访跟进。因此，建立合理的医院与社区的协作关系对患者的康复尤为重要。第二，国内的护理人员数量不足、能力参差不齐，社区护理人员的情况更是如此。而目前我国急需具有较强决策能力、合作能力和管理能力的社区护士来实施延续护理服务。因此作为护士本人来讲，要不断地学习延续护理的相关知识。第三，国内的延续护理仅是部分医院的尝试，多以电话随访和门诊随访等方式为主，没有系统化的管理，且没有统一的延续护理标准和价格标准，在医保政策方面也没有支持。所以随访质量并不高，存在医师的参与率低、护患之间存在情感距离等问题。因此作为医院来讲，应该发挥综合调控的作用，制定一系列制度章程来保障延续护理的顺利实施。

2.2 出院患者延续护理的形式

2.2.1 电话随访

出院患者延续护理的主要形式便是电话随访，其是利用电话联系的方式对患者的康复情况、用药情况、病情变化以及心理状态等进行实时指导与监控，从而实现医护人员与患者及其家属之间有目的的互动。电话随访的目的是为了让患者在出院后可以继续接受与自身疾病相关的医疗服务以及康复健康教育。电话随访的实施人员主要是护士，此外还包括理疗康复师、保健人员、专业医师、药剂师等。在医院各项人力资源短缺的情况下，电话随访可以有效节约时间以及人力、物力，并且保证患者对自身的健康问题可以有一个明确的反映途径。同时，电话随访延续护理形式的开展能够让患者感受到医院的人文关怀，享受到亲人般的关心与温暖，因此，这种具有浓烈人情味的医院服务是十分值得推广的。

2.2.2 家庭访视

家庭访视是一种最为全面且效果最好的延续护理方法之一，不过这种方法对于医疗资源的耗费也是极大的，能够加深患者与医护人员的沟通，并且能够在很大程度上提高患者的用药依存度，并能够对患者进行身体检查和心理疏导，这种方式在我国的应用还是较小的，杨晓等曾经报道过对产妇进行家庭访视，访视时间为产后的1天、28天、3个月和6个月，在访视的过程中主要是对产妇以及婴儿的健康状况进行检查并且对一些照顾母婴的专业知识进行传授和示范，并且对于产妇的心理进行了疏导，对其很多疑问进行解答，最终这种延续护理方式取得了较为理想的效果。

2.2.3 其他形式

其他形式主要包括开展健康教育、组织联谊会、建立健康QQ群、开展社区专题讲座、发放出院指导卡片、制作网络健康视频、发放护理名片、组织娱乐活动、建立健康档案等，但是这些延续护理形式都不是单独使用的，而是与电话随访、家庭方式相伴随的，而且上述形式也通常会联合使用，并且取得了良好的效果。付萍等通过联合使用健康教育、家庭访视以及电话随访的形式，对高血压患者实行了护理干预，结果显示患者的依从性明显增加，血压得到了良好的控制。赵红梅等联合使用发送电子邮件与电话随访的形式，对脑卒中携带胃管的出院患者开展了护理干预，结果表明患者家庭护理的质量得到了明显提高。

3 出院患者延续护理的发展趋势

对延续护理的内容和操作流程进行规范，加强参与延续护理人员的培训，增强此项工作护理人员的能力，对护理内容和操作流程予以制定并进行规范，提高出院患者对延续护理的满意度，达到该项工作的预期效果。对延续护理的服务内容进行拓展，出院患者会存在较多的心理和精神方面问题，这些问题越来越受到重视，结合患者的康复情况给出具体指导，解除患者心中疑虑，使其有信心进行康复训练。在延续护理的发展中，对心理问题的关注是必不可少的。对多病种及各类人群的延续护理可广泛利用网络来开展，其方便经济快捷，是进行远程医疗咨询服务和健康教育很好的手段，是延续护理发展中的一种最佳选择。延续护理在我国仍是个新鲜事物，相关的法规要予以完善，不断完善医务人员上门访视所涉及的规章制度，建立财政补偿机制，使延续护理服务得以保持发展。

4 结束语

综上所述，由于目前我国医院延续性护理服务的开展时间较短，开展并不深入，然而这一趋势已经势不可挡，因此，医院应加强对出院患者延续护理的了解与研究，以期可以在最短的时间内实现延续护理的推广，让更多的患者从中获益。

（作者单位：新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙新疆维吾尔自治区 古自治州巴州蒙医医院内科）

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