小儿疝气手术治疗及临床麻醉药物研究

●温兴堂

小儿疝气手术治疗及临床麻醉药物研究

●温兴堂

本文首先分析了开放式手术治疗小儿疝气-无张力补片修复，然后分析了手术麻醉符合用药的研究进展：氯胺酮复合麻醉；氯胺酮复合异丙酚；七氟烷复合氯胺酮。

小儿疝气；麻醉药；治疗

1 开放式手术治疗小儿疝气-无张力补片修复

开放式手术阐述:开放式小儿疝气修补手术目前以L术式(Lichtenstin)和疝环填充无张力修补或设计对耻骨肌裂孔进行修补。以上术式均配合补片进行手术,现代解剖学认为腹横筋的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因,所以手术仍以修补为主补片选择:选择疝的修补材料是很重要的,无张力疝的手术修补材料应该经过严格的筛选,植入组织中至少能引起物理变化,不能引起炎症和异物反应,应当考虑致癌率,过敏和超敏反应,机械疲劳耐久度,抗感染力,与宿主细胞亲和力,等等因素都应该是开放式无张力补片在选择上应该考虑的问题。

开放式手术根据解剖学对组织进行解剖进一步找到疝囊进行还纳后修补,有效防止疝复发,但是手术时对与解破应做个别注意不可误切组织,对于正在生长发育期的儿童来说这是一个很大的威胁,非常可能造成日后发育迟缓或停止,重者可能造成不育。高新技术下微创手术治疗小儿疝气-腹腔镜结扎腹腔镜下进行的微创手术,以其手术时间短和术后短期内能活动以及创伤低的优点近年受到临床的推崇。且手术简单在术前注意患儿是否有不能进行微创手术的症状即可,心、肝、肺、肾、等重要组织无疾病无出血疾病史和急性上呼吸道感染。考虑儿童的特性麻醉采用全麻,使用七氟烷配合丙泊酚麻醉,防治套管建立气腹进行手术,通常放置个套管。首先检测腹腔观察盆腔、小肠、结肠等是否有病变。然后进行腹腔镜下寻内环口进行高位结扎。术毕要检查出血情况防空腹腔内的气体,此处无需缝合用防水料密封即可。送回病房时注意呼吸道通畅,吸氧继续待完全清醒。

2 手术麻醉符合用药的研究进展

2.1 氯胺酮复合麻醉

氯胺酮为苯己呱啶的衍生物,是非麻醉性镇痛药类的麻醉药,是一种传统经典的全麻药,它的镇痛作用强,起效迅速而完善,经常用于短小手术。氯胺酮用于＜3个月的婴幼儿,分布容积与年长儿童相似,但是消除半衰期延长。氯胺酮麻醉特征之一是血压和呼吸维持很好,但婴幼儿大剂量使用易出现呼吸抑制和呼吸暂停,婴幼儿可见到伴有角弓反张的全身肌痉挛。氯胺酮具有术中增加唾液腺和气管腺体的分泌,且术后有残余精神异常、恶心呕吐等不良反应。单独使用氯胺酮维持小儿疝气手术的麻醉并不理想。

临床观测发现,氯胺酮与咪唑安定合用,患者术中、术后生命体征平稳,氯胺酮作用时间明显延后,用药量减少,苏醒过程平稳且时间短。李小燕研究表明,氯胺酮配伍力月西(咪达唑仑注射剂)静脉镇静后,患儿能充分入睡,并且起效快,半衰期在1.5～2.5h,用于麻醉诱导及维持较平稳,无明显蓄积作用。另外,力月西无镇痛作用,但可增强氯胺酮的镇痛作用,同时减少心血管系统不良反应,从而维持循环更稳定。氯胺酮与力月西合用可增加麻醉镇痛及镇静作用,对呼吸循环影响小,能充分发挥镇静、松弛、遗忘作用,但两者合用要注意药物剂量和注药速度,以及个体差异变化,必须常规吸氧或辅助呼吸,氧饱和度保持在98%左右。

2.2 氯胺酮复合异丙酚

异丙酚是一种新的快速短效全麻药,镇静催眠作用迅速、平稳,苏醒快,有一定的镇痛作用。异丙酚通过激活γ-氨基丁酸受体— —氯离子复合物对中枢神经系统产生抑制作用,其起效快,维持时间短,醒后无宿醉感,并且有利于维持血流动力学的稳定。异丙酚在体内无蓄积,苏醒迅速且可使外周阻力降低,部分抵消了氯胺酮的毒性作用,而且异丙酚本身具有一定的镇吐作用,术中呼吸循环稳定,恶心、呕吐等并发症发生率低。张慧芳等研究发现,氯胺酮复合异丙酚应用后,呼吸抑制和惊厥发生率低,其机制可能是:一方面,氯胺酮的交感兴奋作用可对抗异丙酚的心血管抑制效应;另一方面,氯胺酮镇静作用可加强麻醉效果,减少异丙酚的用药量,降低因异丙酚注射过量和过快引起的呼吸及循环抑制等的发生率,有利于维持血流动力学的稳定。因此,小儿疝气中应用氯胺酮复合异丙酚的呼吸抑制和惊厥发生率低,麻醉效果比较理

2.3 七氟烷复合氯胺酮

在麻醉诱导方面应用七氟烷联合小剂量氯胺酮,既减少肌内注射氯胺酮的痛苦,又缩短了诱导时间。此方法虽有很多优点,但仍有呼吸抑制和反流误吸的可能性,所以术中仍要密切观察生命体征,备好抢救插管等一系列物品,及时处理一过性呼吸抑制等并发症。单独使用氯胺酮肌内注射起效时间慢,消除慢,需要麻醉医师长时间监护,且躁动发生率较高。小儿术后躁动直接影响着术后恢复的整个过程,且小儿自控能力较成人差。王英伟报道,使用小剂量氯胺酮的理论依据在于氯胺酮的催眠浓度(1.5～2.5mg/L),因此无明显影响七氟烷麻醉的苏醒时间,降低七氟烷麻醉后的苏醒躁动发生率。

（作者单位：河北省唐县中医医院外科）

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