关于通过双向转诊机制节约医保基金的思考

●蒲正雄

关于通过双向转诊机制节约医保基金的思考

●蒲正雄

双向转诊应坚持“以病人为中心”,同时兼顾转诊各方的利益，大医院可以通过双向转诊来扩大影响增加病源，提高病床周转率和院外收入，同时在业务技术上扶持社区卫生服务；社区卫生服务中心在医疗技术上有了依靠，解除了后顾之忧，自身业务技术得到培训，又能促进社区卫生服务可持续发展。

双向转诊；医保基金；运行机制

1 双向转诊制度实施的现状

1.1 就诊分布不均衡

表现在二、三级医院人满为患，专家接诊的多是常见病、多发病；而社区医疗服务机构却是“危重疑难病看不了，有能力治疗的常见病、多发病门诊数量又太少”。推行双向转诊制度，就是要把二、三级医院不堪重负的基本医疗服务通过合同形式转让一部分给社区医疗服务机构和乡镇(中心)卫生院，让二、三级医院的医生把更多的精力用到治疗疑难重症上去，着力提高服务质量和医疗水平。[1]

1.2 双向转诊制度虽然已建立，但实际应用很少

近年来，许多地方虽然已建立了双向转诊制度，但面临着一个尴尬的处境，即社区医疗服务机构能做到向定点二、三级医院转送病人，而二、三级医院却不能按要求将应在社区医疗服务机构接受治疗的病人返转。

1.3 二、三级医院医疗资源过度集中配置，而社区医疗服务机构设备、设施陈旧落后

二、三级医院由于人员素质、设备技术、环境档次均较高而容易吸引患者，使医院运行状态良好，始终保持高投入、高产出趋势；而社区医疗服务机构和乡镇(中心)卫生院却因经济基础薄弱、政府投入不足而处于负债运营，基础设备和设施不能按需更新，从而使其不能成为病人就诊的首选医疗机构。

2 双向转诊的管理问题

2.1 设立专职机构上级医院与社区卫生服务

中心之间建立双向转诊合作关系，上下级医疗机构应以合作协议的形式，明确双向转诊的各方职能、合作方式、利益关系和转诊程序。条件成熟的上级医院应设立转诊协调中心,或相应部门，主要负责接待上转和联系下转病人，统一协调和规范管理，为病人转诊提供方便和最新信息，如对上转病人预约专家门诊或住院，至相应专科就诊免挂号费且不必排队，对下转病人及时通知社区卫生服务中心等。[2]

2.2 转诊条件

社区卫生服务中心应将诊断不明、复杂疑难、危急重症、以及诊断明确但条件限制无法治疗的病人及时转至上级医院就诊-上级医院应将属于康复期病人、诊断明确且病情稳定的慢性病人以及符合条件的出院病人及时转回社区卫生服务中心，转诊前及时与专职机构联系。

2.3 转诊程序

对需转诊的病人，医生应向病人尽可能详细介绍转诊程序，并尽可能为病人提供帮助和指导，以方便病人进一步就医。医生填写转诊单，一式两份，一份交病人作为上转或下转凭证，一份由社区卫生服务中心或住院部存档。

2.4 信息沟通

社区医生应及时追踪上转病人的就诊情况，并将获得的医疗信息如病人的诊断、治疗的简要情况及时存入健康档案，同时对转回社区的病人，应及时上门提供连续性服务。在双向转诊管理中，社区卫生服务中心应该起更主动的作用，这样才能为社区居民提供以家庭为单位的连续性服务，在执行整个转诊程序过程中的主动性也体现了连续性服务的特征。

3 促进医疗保险双向转诊机制有效运行的建议

3.1 明确医保双向转诊的条件和程序

一是明确上转条件。要求首诊医疗机构及时上转临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；不能确诊的疑难复杂病例；重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例；需要到上级医院做进一步检查，明确诊断的病例；一些处于急性传染期或急性发作期，需集中收治的专科病例；其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。二是明确下转条件。要求上级医院及时下转急性期治疗后病情稳定，或恢复期需要继续康复治疗的病人。

3.2 建立医保双向转诊配套管理制度

一是沟通合作制度。引导上下级医疗机构签订医疗保险双向转诊协议，明确各自的责任，加强沟通交流。社区卫生服务机构要熟悉上级医院的基本情况、专家特长、就医流程、大型设备等，做到及时准确上转。上级医院要为社区卫生服务机构提供业务培训、技术支持，协助处理疑难病症。二是双向转诊单制度。转诊时要填写基本医疗保险双向转诊单，由经治医师签字并加盖公章。上转要详细记录患者的基本情况、诊疗用药情况。下转要注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划。

3.3 完善医保管理措施促进双向转诊

一是发挥政策导向的作用。扩大医保政策向社区卫生服务机构倾斜的范围，如对职工医保参保人员在社区卫生服务机构发生的普通门诊费用，可直接从门诊统筹基金中先支付一定比例，其余部分再从个人医疗帐户支付，鼓励到社区首诊。加大政策倾斜的幅度，进一步降低在社区卫生服务机构的住院起付线和乙类项目个人先自付比例，提高医保支付标准，鼓励参保人员大病稳定后的治疗和康复回社区。二是发挥就医管理的作用。在就医流程上，要求参保人员一般情况下先到社区卫生服务机构就诊，需要到上级医院就诊的，由社区办理转诊，特殊情况可先到大医院就医，再到社区补办转诊手续。

3.4 宣传引导医保患者合理就医转诊

一是宣传社区卫生服务机构的服务优势。使参保人员熟悉了解社区卫生服务“六位一体”的服务内容和模式，改变参保人员对社区卫生服务只是开开药、吊吊水的错误概念，形成良好的就医习惯，建立起社区卫生服务首诊制。二是宣传社区卫生服务机构的政策优势。将医疗保险在住院起付线、报销比例等方面向社区卫生服务机构倾斜的政策，宣传到每位参保人员，让参保人员明白在社区卫生服务机构就医，同样的费用，个人负担会明显低于大医院，可以得到更多的医保补偿。四是宣传医疗保险双向转诊的各项制度。消除参保人员对双向转诊的模糊认识，了解双向转诊的目的、条件、程序以及转出转进医疗机构应该承担的责任，支持和监督医疗机构做好双向转诊工作。

3.5 联合有关部门协同推进双向转诊

医疗保险双向转诊涉及医疗资源的合理配置、财政资金的投入等多个方面，单凭医保机构的力量，无法完全实现，必须联合卫生、财政等部门，协同推进。依靠财政部门，加大对医疗机构的资金投入，改变各级医疗机构对经济利益的过分追求，树立社会效益为重的观念，打破医疗机构之间相互逐利的不良竞争局面，形成以病人利益为中心的双向转诊机制。

（作者单位：四川省平昌县人民医院）

[1]苗友澍.关于通过双向转诊机制节约医保基金的思考[J].人力资源管理,2015,(5):307-308.

[2]李洪举.关于实施社区卫生服务双向转诊制度的若干思考[J].管理观察,2009,(26):261-262.