痛泻要方治疗腹泻型肠易激综合征分析

●赖蕾 苗大兴

痛泻要方治疗腹泻型肠易激综合征分析

●赖蕾1苗大兴2

肠易激综合征是一种常见的功能性胃肠道疾病，该病的发病机制尚未完全明确，大量研究认为多与饮食、胃肠道感染、胃肠道动力、精神心理因素、内脏高敏性等相关。本病因临床症状多样中医病名亦不相同，而临床以肝郁脾虚型最为多见。痛泻要方选自《丹溪心法》，全方共奏补脾柔肝，祛湿止泻之功，现临床上用于泄泻之肝郁脾虚型疗效显著。

痛泻要方;肠易激综合征;医案

1 病因病机

肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是对一组临床症状的总称，是一种常见的以腹部疼痛不适、腹胀或可见性腹部膨出、便秘、腹泻、肠道外症状（如疲劳、头痛、背部疼痛、肌肉痛）为主要临床表现的功能性胃肠道疾病。其在国内发病率为6.5%[1],患者中以中青年多见，男女比例约为1∶2。该病的发病机制尚未完全明确，现有研究认为本病虽有腹痛、腹部不适伴排便习惯改变但无器质性改变，多与饮食、胃肠道感染、胃肠道动力、精神心理因素、内脏高敏性、肠道免疫和炎症反应密切相关[2]，单个或多个因素相互作用导致本病的发生。

本病临床表现有一定的特点，局部症状表现为腹痛、腹胀或腹部不适与排便相关，同时伴有排便习惯、粪便性质的改变。全身症状有如失眠、焦虑、头痛、背部疼痛等。由于本病起病较隐匿，临床表现复杂多样，缺乏器质性、结构性改变的基础，因此辅助检查不可或缺。其中尤以血常规、大便常规、大便隐血、生化全套、肠镜检查等为主。由于IBS临床表现变化多端，临床诊断上参考罗马工作小组修订的罗马Ⅲ标准：腹痛或腹部不适反复发作，症状出现不低于6个月，近3月内每月发作持续时间不低于3天，且包括以下3项中的2项或2项以上：①排便频率改变。②粪便形状改变。③排便后腹痛、腹胀不适减轻。IBS可根据粪便形状的改变分为4个亚型，根据罗马Ⅲ亚型分类标准：①便秘型IBS(IBS-C)∶块状便或硬便≥1/4，稀便或水样便＜1/4。②腹泻型IBS (IBS-D)：稀便或水样便≥1/4，块状便或硬便＜1/4。③混合型IBS (IBS-M)∶稀便或水样便≥1/4，块状便或硬便＞1/4。④不能定型IBS：粪便形状不符合上述①、②、③中的任一标准。

本病根据发生的部位及特征不同而有多种中医学命名。如以腹痛为主者属中医“腹痛”范畴，以腹胀不适为主者属“痞满”范畴，以便秘为主者属“便秘”范畴，以腹泻为主者属“泄泻”范畴。因此本病早在《内经》中就已提及，并对其病因病机作以阐述：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飨泻食不化”、“湿胜则濡泄”，指出本病与脾虚、湿盛相关。张景岳指出：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，至伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏病也”。肝主疏泄，调畅气机，若肝气不舒，横逆犯脾，脾胃气机升降失常而出现泄泻肠鸣，胁肋胀满，尤以忧郁恼怒、精神紧张多见。现参考2010年审定的《肠易激综合征中医诊疗共识意见》[3]中最新的中医症候分型，以临床最为常见的肝郁脾虚型肠易激综合征展开论述[4]。

肝郁脾虚型肠易激综合征主症：①腹痛而泻，泻后痛减，发作与情绪密切相关。②平素急躁易怒，喜叹息。次症：①两侧胁肋胀满。②纳少、泛恶。③舌淡胖嫩，边有齿痕，脉弦细。诊断：满足主症，次症满足2条以上即可诊断。本病病位虽在肠腑，但与肝、脾密切相关，郁怒伤肝，肝失疏泄，木横乘土，脾胃受制，运化失常；或忧思气结，脾运蹇滞，均致水谷不归正化，下趋肠道为泻。若素体脾虚，复因情志刺激，精神紧张，或因怒时进食者，均可致土虚木贼，肝脾失调，肝郁脾虚，形成泄泻。本证型首选痛泻要方，有补脾柔肝，祛湿止泻之功。本方原书主治“痛泄”，方中白术为君，健脾燥湿补土虚；白芍为臣，养血柔肝，缓急止痛，与白术同用，泻木于土之中；陈皮理气醒脾，燥湿和胃，是为佐药；防风量少，为太阴脾经之引经药，具有升散之性，可升清止泻，与术、芍相配，散肝郁而舒脾气故为佐使。本方药味虽少，但君臣佐使无不完备，各药相互协同，其功效得以最大发挥。

2 医案举例

患者邹某，女，46岁，因腹痛、腹泻反复性发作2+年于2017年01月23日就诊于我科门诊。患者近2+年腹痛、腹泻反复发作，便质稀溏，日行2-3次，便前伴腹隐痛，排便后痛减，纳少眠差，自诉近2+年来因工作压力增大，平时易急躁、发怒，怒则腹痛欲泻。舌淡胖大，边有齿痕，脉弦细。肠镜检查：结直肠无溃疡、息肉及肿瘤等。西医诊断：肠易激综合征，中医诊断：泄泻（肝郁脾虚型），治以补脾柔肝，祛湿止泻为法，方以痛泻要方加减（白术20g、白芍20g、陈皮15g、防风10g、郁金10g、香附10g、夜交藤15g，炙甘草10g）水煎服，每天3次，每次200ml,连服7天。二诊时诉腹痛明显减轻，大便变稠，继予本方14剂内服，症状基本消失。白芍为臣，酸寒，养血柔肝，缓急止痛，与白术同用，泻木于土之中；陈皮性味辛苦而温，理气醒脾，燥湿和胃，是为佐药；防风量少，为太阴脾经之引经药，具有升散之性，可升清止泻，与术、芍相配，散肝郁而舒脾气故为佐使。白术燥湿健脾，陈皮燥湿行气，二药合用益气祛湿，白芍与炙甘草相缓急止痛，防风升清止泻，加用夜交藤、香附、郁金疏肝行气，使肝气得舒，又能安神定志助眠。结合患者舌脉可辩证为肝郁脾虚之证，故益补脾柔肝，祛湿止泻。肠易激综合征是肠功能紊乱的一种表现，与情绪、肠神经功能亢奋有关。该病患者多与精神因素有关，加之病程长，反复发作，肝气郁滞日久，又难以入眠，故方中加用疏肝药与安神药。

3 结语

肠易激综合征是一种常见的功能性胃肠道疾病，该病严重影响患者生活质量。西医认为该病的发病机制尚未完全明确，大量临床研究证明痛泻要方治疗该病肝郁脾虚型疗效显著[5]。又认为本病与情志因素密切相关，故病程长，易反复发作，故选用痛泻要方补脾柔肝，祛湿止泻常能取得较好疗效。

（作者单位：1贵阳中医学院；2贵阳中医学院第一附属医院肛肠科）

[1]张璐,段丽萍,刘懿萱等.中国人群肠易激综合征患病率和相关危险因素的Meta分析[J].中华内科杂志,2014(12):969-975.

[2]杜海涛,陈峥,万军.肠易激综合征的病理机制研究进展[J].解放军医学院学报,2017,38(1):85-88.

[3]张声生.肠易激综合征中医诊疗公式意见[J].中华中医药杂志,2010,25(7):1062-1065.

[4]柳越冬,陶弘武.优化治疗方案治疗IBS肝郁脾虚证的临床研究[J].中华中医药学刊,2010,28(3):544-547.

[5]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2012,86.