慢性心力衰竭的植入性器械治疗进展

●黄涛

慢性心力衰竭的植入性器械治疗进展

●黄涛

慢性心力衰竭作为心血管疾病的终末期阶段的结果，已经成为世界性的健康问题。我国现在处于人口老龄化的状态，随着人均寿命的延长、患病的危险因素例如：高血压、糖尿病、血脂异常增加，以及其他心血管疾病的生存状况改善，慢性心力衰竭患者将越来越多。针对慢性心力衰竭的治疗除了药物治疗，还包括器械治疗。本篇文章我们将讨论植入性器械在治疗慢性心力衰竭的进展。

慢性心力衰竭；植入性器械；治疗进展

慢性心力衰竭是由于慢性心脏病变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力减损，因心血液排出困难，静脉系统瘀血，而动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病。本病临床又分左心衰，右心衰和合心衰三种。多数右心衰乃左心衰影响到右心所致。其主要临床症状是由于累及的部位不同，临床表现可能也不相同，左心衰竭，可能以肺循环瘀血为主要临床表现，患者会出现咳嗽、咳痰；右心衰竭的话，以体循环瘀血为主要表现，常见的是下肢浮肿、肝脏肿大、肝颈回流呈阳性[1]。引起心力衰竭的因素包括基本病因和诱因两大类，其中基本病因包括心脏原发性的损害引起的心衰和心脏负荷过重引起的心衰，而诱因则包括感染、心律失常、过度的劳累、情绪激动、饮食上不当等。除此之外，慢性心力衰竭的发生还与季节和地域相关，随着人口的老龄化、高血压、糖尿病、血脂异常增加，慢性心力衰竭患者将越来越多。心力衰竭器械治疗包括植入式心律转复除颤器(ICD)、心脏再同步治疗(CRT)、心脏收缩力调制术(CCM)以及降落伞装置。

1 植入型心律转复除颤器(ICD)

ICD是临床医学上治疗慢性心力衰竭的重要医学仪器，ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，它能在几秒钟的时间里识别病人心律不齐，并能自动放电除颤，改善心律不齐的情况，减少病人发生猝死的情况，提高病人的存活率，挽救病人的生命[2]。与普通治疗心力衰竭的药物相比，ICD可以更快速对心脏进行电除颤，更直接作用于心脏，改善心律失常。

1969年Mirowski狗实验成功。1972年研究生产成功(与Medrad公司合作)，1980年2月4日，第一例用于临床(Johns Hopkins)命名为植入型心律转复除颤器1986年经静脉—皮下途径成功。1988年第二代ICD，具有程控功能。1989年第三代ICD，分层次治疗1995年双腔ICD问世，带DDD或DDDR起搏。

自1980年问世以来，植入型心律转复除颤器已成为临床上有效治疗心率衰竭的重要手段。但是ICD有时候会发生误放电，患者会感到明显不适和疼痛，生活质量也会下降，多次放电也会减少ICD电池的使用寿命。

2 心脏再同步治疗(CRT)

重度心力衰竭的患者大多存在心脏不同步的情况CRT是借助于ICD技术，在传统右心房、右心室双腔起搏的基础上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同步性[3]。CRT作为一种新技术，主要用于慢性心力衰竭的治疗。它不但能改善心力衰竭患者的症状、减少住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的病死率。

双心室同步起搏的概念在1983年由De Teresa在第七届全球心脏起搏研讨会上首次提出。1998年，Daubert经冠状静脉植入左室起搏电极，使双室同步起搏成为现实。2005年ACC/AHA公布的成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中，CRT也作为治疗患者的I类指征。

CRT能改善患者的心肌功能，但是在CRT的治疗中，仍然有一部分患者在进行CRT治疗后，心力衰竭的临床症状没有得到改善，以此在未来的 发展中，研究人员应该着重研究更大的限度在CRT技术治疗患者的心力衰竭，使患者得到更好的治疗[4]。

3 心脏收缩力调制术(CCM)

感知R波后心是有效期内，发出较强的心室刺激脉冲，在心室正常除极(QRS波）后的有效不应期内发出具有一定能量的脉冲冲刺，该刺激并不起搏心脏，而能提高心肌收缩力，进而治疗慢性心力衰竭。CCM治疗心力衰竭有利于心脏进行长期不疲劳的收缩活动，而不至于像骨骼肌那样强直性收缩而影响心脏的射血功能。

2004年Poppone首次报道18例心力衰竭患者接受不应期刺激治疗效果：室壁收缩运动增强，尤其是刺激电极临近部位的心机更为明显；双室不应期刺激对提高心肌dp/dt max的作用优于CRT；无致使心律失常的作用。

4 降落伞装置

心力衰竭易导致室壁瘤 ，降落伞是一个形象的称呼，实质是一个左心室植入心室隔离装置，外形酷似降落伞。手术采用微创介入方法，将“降落伞-PARACHUTE”经股动脉入路，通过导管“降落”到左室心尖部，将室壁瘤封堵，将异常运动的室壁隔离开，从而减少左室容积，改善心力衰竭患者临床症状及心功能[5]。

目前，左心室植入心室隔离装置已经得到欧盟的CE认证。中国首次完成PVR术是在2013年10月9日于北京大学第一附属医院。国内首个多中心、前瞻、单组临床评价Parachute经皮介入左心室隔离系统的安全性和有效性临床试验于2014年9月开始，截止至12月8日，我国成功按计划入选30例患者。

5 小结

综上所述，慢性心力衰竭是一种常见的，死亡率高，医疗花费高昂的心脏疾病。在世界各地的发病率逐年增加，已经成为世界范围内卫生组织治疗的一大难题，对于治疗慢性心力衰竭，传统的方式就是药物治疗，但是药物治疗大多时候不能及时改善心律失常，心肌收缩力减弱的情况，不能快速直接接触作用于心脏，导致患者耽误病情引发死亡。在这种情况下，经过各国医学科研人员不断深入的研究下，发现植入性器械治疗心力衰竭有着重要的作用。

（作者单位：武警内蒙古总队医院医学工程科）

[1]刘建国,田新利,李俊峡等.心力衰竭的药物及非药物治疗[J].医学与哲学,2013,34(12):20-23.

[2]洪华山.老年慢性心力衰竭的药物和非药物治疗现状[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(8):785-788.

[3]沈法荣,王志军,陈建明等.经胸阻抗监测在慢性心力衰竭患者中的临床应用观察[J].中华心律失常学杂志,2011,15(2):87-89.

[4]邹彤,杨杰孚.慢性心力衰竭的植入性器械治疗进展[J].中国介入心脏病学杂志,2016,24(12):692-695.

[5]张澍,陈柯萍,黄德嘉等.心血管植入型电子器械术后随访的专家共识[J].中华心律失常学杂志,2012,16(5):325-329.