脑卒中病人良肢位的应用现状

●陈良莹

脑卒中病人良肢位的应用现状

●陈良莹

脑卒中是各种血管性病因引起的脑部局灶性损害综合征[1]，是严重危害人类生命健康的常见且难治的疾病，有着“高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率”的特点。我国是卒中大国，平均每15 秒钟就有1位患者死于脑卒中[2]。 据全国第三次死因抽样调查，慢性病死亡已占总死亡原因的85%，其中以因脑血管病死亡者居首位，我国脑血管病的死亡率高于欧美国家4倍～5倍，是日本的3．5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家[3]。我国脑卒中的年发生率（116～219）/10万，致残率86．5%，生活不能自理者约占43．2%[4]，对患者及家庭生活造成严重影响，因而必须加强康复治疗和护理，争取最大程度的功能恢复[5]，而肢体的恢复又与早期的康复训练密切相关，其中良肢位的摆放是康复训练的基础。现就良肢位摆放在脑卒中偏瘫病人康复护理中的应用现状综述如下。

脑卒中；良肢位；康复护理

1 良肢位的意义

良肢位( 又称抗痉挛体位) ，是为了保持肢体的良好功能，防止或对抗痉挛的出现，保护肩关节及早期诱发分离运动而从治疗护理的角度出发设计的一种临时性体位[6]，良肢位与功能位不同，这是从治疗康复的角度出发而设计的一种治疗性体位，它能有效地减少痉挛，预防肩关节脱位及患足跖屈、内翻和继发损伤。采用早期良肢位的摆放使患者的致残率降低，将极大地提高患者的生活质量，其早期进行训练的效果将对以后的一系列治疗和康复具有巨大的影响。国外研究表明[7]，早期的院内康复护理干预有利于脑卒中患者的功能恢复。在偏瘫患者的康复护理中，正确的姿势是康复护理的关键[8]，通过良肢位的摆放，可促进相关神经细胞的轴突发芽，形成新的突触，并建立起接近正常神经功能的新神经环路突触链，实现中枢神经功能重新组合，并促进对侧大脑半球的代偿，同时抑制异常的低位中枢控制的运动，使其突触处于受抑制的高阈值状态，甚至能诱发早期分离运动，从而改善患侧肢体的功能。脑卒中后偏瘫病人进行良肢位摆放，不需要过多的设备和器械，在病房中就可以进行，护理成本也最低。早期良肢位的摆放对偏瘫肢体的康复有积极作用，而且简单、易学，值得推广。

2 良肢位的摆放

2.1 良肢位开始时间

中国脑血管病防治指南指出：康复应尽早进行，脑缺血病人只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48h后即可进行[9]，也有研究者提出[10]，良肢位的摆放、体位变换及肢体被动活动等康复训练对血压无明显影响，发病后可立即开始。

2.2 良肢位摆放方法

脑血管病防治指南中提出早期康复治疗的重要性，而体位的摆放正确与否关系到康复预后的好坏。早期良肢位的摆放分为仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、床上坐位、轮椅端坐位5种[11],对患者在卧床时的头、颈、胸、肩、肘、腕、髋、膝、踝关节及肢体的位置都有一定的规范〔12〕。每个摆放位须1～2 小时轮换1 次，3 个摆放位交替，以防止褥疮的发生[13]。

（1）仰卧位：头下置枕，不宜过高，患侧后垫一个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕上，防止肩胛后缩。前臂旋后，掌心向上，手指伸展。在患侧臀部及大腿外侧垫枕，手指伸展。在患侧臀部及大腿外侧垫枕，防止患侧骨盆后缩，防止髋关节外展，外旋。

（2）患侧卧位：取患侧在下, 健侧在上的侧卧位。将患侧肩部和上肢往前伸, 肘关节伸直, 手心向上,手指分开; 患侧髋关节略向后伸, 膝关节略屈曲；踝关节中立位; 健侧上肢自然放置于身上, 健腿屈髋屈膝向前,腿下垫枕支撑。患侧卧位由于压力刺激传入，利于患肢感觉功能恢复，被认为是最重要的卧位，应多采用[14]。

（3）健侧卧位：取健侧在下, 患侧在上的侧卧体位。患者胸前放一软枕, 将患肢向前伸平放在枕头上, 使患肩前伸, 肘关节伸直, 前臂旋前,腕关节背伸,分指板将手指伸直并分开; 患侧髋关节旋前, 患腿下垫枕,膝关节自然屈曲, 踝关节中立位。健侧肢体自然放置。

（4）床上坐位：髋关节保持90 度的屈曲位, 背部用枕头垫好, 保持躯干伸展, 双侧上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐垫, 双膝屈曲50 度～ 60度, 膝下垫一软枕, 患侧足底踏一沙袋,保持踝关节背屈或足中立位。

（5）椅子及轮椅上的坐姿：躯干伸直, 髋关节、膝关节、踝关节均保持90 度屈曲位, 臀部尽可能坐在椅子的偏后侧, 并保持双侧臀部同等负重, 膝关节以下的小腿部分保持与地面垂直, 避免躯干后倾, 髋关节外展、外旋和患侧踝关节内翻、底屈。

2.3 良肢位摆放注意事项

（1）偏瘫早期卧床可采取仰卧位、健侧卧位、患侧卧位3种姿势轮换,仰卧位一般要相对少采用, 因为仰卧位受紧张性颈反射和迷路反射的影响，异常反射最强，还会使骶尾部、足跟外侧、外踝部发生压疮的概率大大增加。最好多采取侧卧位。变换体位时动作宜缓慢并对肢体远端及近端有所支撑, 不要牵拉肢体远端。如患者出现血压明显下降,患侧瞳孔散大或对光反射消失, 呼吸不规则等严重病情变化时, 要暂停体位变化。

（2）当患者病情稳定, 能够主动移动或床上翻身时, 体位的变换间隔时间可适当延长, 直到患者觉得不舒服时能自己改变体位。

（3）手中不应放置任何东西。为对抗屈肌痉挛可在手中放置东西，其结果正好相反。

（4）不应在足底放置任何东西,因会增加不必要的伸肌模式的反射活动。

（5）如果病情允许, 应尽早让病人从床上坐位过渡到轮椅坐位。因为床上坐位过久不易维持正确姿势, 容易引起身体下滑、躯干屈曲。

3 临床良肢位应用依从性

3.1 医护人员掌握现状

通过齐志华等调查[15]表明，低年资和低学历的护士对早期良肢位摆放知识掌握情况并不乐观，对良肢位相关知识完全掌握率＜10%，没掌握者占70%左右。随着护龄的增加、职称提升、学历的提高，良肢位知识掌握率明显增加。对良肢位知识的掌握程度也造成在良肢位摆放执行力上相应的差异，学历高、职称高、护龄长的护士执行情况明显优于学历低、职称低、护龄短的护士。王翠玲等[16]对某些三级甲等医院的调查显示，81.2%护士对脑卒中康复护理理念缺乏清晰的认识。

3.2 依从性不高原因分析

国内研究表明[17]，良肢位的摆放是行之有效且成本最低的早期康复护理干预措施，然而在国内应用较少，这可能与护理人员较少，护士及家属缺乏相关知识技能及认识不足有关。齐志华[15]等调查，认为良肢位摆放执行不力的前3位原因主要是：康复医学知识的匮乏，缺乏专业培训，健康宣教不到位。王翠玲[16]等调查显示， 85% 的护理人员对康复护理的早期介入认识不足，75%的护理人员缺乏脑卒中康复护理知识和技能。赵秀娟等[18]还认为患者精神意识状态异常、躁动、患者及家属不重视、患者接受能力差、躯体移动障碍产生不适、患者发生单侧空间忽略而使变换体位困难等原因，造成患者依从性差;当患者维持良肢位时，需要适宜的垫枕对肢体及躯干进行支托。而临床工作中为患者准备的垫枕并不充足，大小及软硬度不适宜患者使用。

4 脑卒中患者肢体功能康复的评价

正确的体位摆放可以预防肌肉挛缩和僵硬, 保持正常的关节活动度,一旦病人清醒或病情允许, 应尽早做主动训练, 这样可降低卧床引起的并发症, 如压疮、废用综合征等。评价是脑卒中患者肢体功能康复的重要环节，做好评价可以不断地改进适合的康复锻炼方式。临床上常用的评价肢体康复的方法有Brunnstrom 偏瘫上下肢功能评价法、偏瘫步态分析评价表、上田敏偏瘫上下肢功能及手指评价法、Fugl-meyer 运动功能评价法；日常生活活动能力（ADL）采用Barthel 生活活动指数计分法；意识障碍采用Glasgow 昏迷评分；关节活动度的测量采用日本康复医学会1974 年的统一测量方法，肌力评定采用徒手肌力检查法；平衡功能采用三级平衡评价法[19]。

5 小结

脑卒中患者由于肢体瘫痪、失语、反应迟钝、心理失去了平衡, 常表现出自卑、依赖、焦虑不安、急躁易怒[20]。患者常情绪低落、意志消沉，对治疗缺乏积极性，对康复训练无信心[21]国内研究表明[22]，通过心理干预、情感支持、康复指导、健康教育等措施能有效减轻患者的功能障碍，改善抑郁状况。所以，医护人员应时时关心患者，耐心讲解良肢位的作用，并注意观察翻身后患者良肢位的调整，使患者舒适，配合治疗，保证治疗能顺利进行。病人不能配合良肢位的摆放的情况下，治疗之前护士要以简洁和关怀性语言耐心地向家属和患者详细讲解患者需要摆放的体位、良肢位摆放的意义，使患者树立信心，获得家属的积极配合。

早期良肢位摆放不需要过多的设备和器械，在病房及家中就可以进行，护理成本低。积极配合功能康复能有效降低残障程度，减少并发症发生，提高病人的生活质量，其对偏瘫病人的康复益处，已得到国内外研究者的一致认同。但在实际工作中早期良肢位摆放并未被广泛推广和应用，由于护理人员配备不足，康复知识缺乏，尚无一套行之有效的良肢位摆放操作指南，加之需要病人及照顾者的共同参与，执行力不高，须引起广大护理工作者的高度重视，不但要将其应用于临床，而且要让病人及其家属掌握，毕竟脑卒中的康复是一漫长的恢复过程。同时，理论层次上需要更深入的研究，以期相关指南早日应用于临床。

（作者单位：江苏大学附属医院）

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