快速康复外科在肺癌患者围手术期中的应用

●晋丽娟

快速康复外科在肺癌患者围手术期中的应用

●晋丽娟

快速康复外科(Fast Track Surgery，FTS)是在20世纪90年代出现的，最早是应用于心脏外科冠脉搭桥手术。2001年，丹麦的外科医生Douglas Wilmore和Henrik Kehlet首先提出了快速康复外科理念。2011年，FTS被定义为以循证医学为证据，将麻醉、术式、疼痛控制、营养支持、术后康复护理等加以优化、组合从而达到降低应激反应、减少术后并发症、缩短住院时间、促进术后康复等目的的一门新兴学科。

快速康复外科;肺癌;围手术期

1 术前健康指导和营养支持

1.1 术前健康教育及心理护理

有研究表明，术前对患者进行健康教育能够降低患者的焦虑反应，从而减少手术后患者机体的分解代谢。让患者了解手术及麻醉过程，减少术前的紧张及焦虑，加速术后康复，缩短住院时间。同时可以实施个性化的辅导和宣传，包括患者在住院期间的配合及应该完成的任务，改善围手术期的饮食，实现早期下床活动，缓解疼痛，增加肺部锻炼。理想的情况是，术前医生、麻醉师、护士应和患者面对面的交流沟通。

1.2 营养支持

术前营养不良会增加术后感染性并发症的发生，延迟患者术后康复，有研究表明，术前禁食水能够增加患者术后发生胰岛素抵抗的风险，从而导致患者术后血糖升高，增加并发症发生的风险。FTS提倡患者手术前晚不再禁食(有胃肠道动力障碍者除外)，午夜后可饮12.5%葡萄糖注射液800ml，麻醉前2h再饮12.5%葡萄糖注射液400ml。这种转变不仅可以缓解患者术前饥饿、口渴，预防低血糖的发生，同时也有助于抑制术后胰岛素抵抗和分解代谢。

2 手术应激反应

手术应激反应为分解代谢反应，其主要特征为：患者机体代谢率增高，皮质醇分泌增加，葡萄糖耐量降低伴负氮平衡、水钠潴留等。特别是患者呈应激状态时机体产生的各种应激激素可改变患者心率、血压和心肌的收缩性，破坏心肌氧供平衡，导致心肌缺血和心律失常。所以临床医生应积极采取各种有效措施减少患者术后的应激反应。

2.1 使用微创技术

手术中不撑开肋骨，而是利用胸腔镜、操作孔等高科技手术器械与电视摄影术，在胸壁套管或微小切口下进行胸腔内肺叶切除与淋巴结清除手术，根据手术的难易程度选择单孔、双孔或三孔进行手术。如需放置胸腔闭式引流管，术中直接在操作孔处进行放置，这样可以减少创伤，有利于患者术后早期康复。Veenhof等研究结果显示，使用微创技术的患者术后的免疫功能优于接受开胸手术的患者，说明微创技术能降低患者术后的应激反应。

2.2 优化麻醉方法

优化麻醉方法是快速康复外科的另一个重要举措。Kehlet认为，全身麻醉并不能降低患者的手术应激反应，反而其控制血压升高的作用可能会加深麻醉导致心肌抑制，对某些原来具有心脏疾病的患者可能会导致心肌缺血。快速康复外科推荐使用硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉或全身麻醉联合硬膜外麻醉的多模式的麻醉方案。术后应用硬膜外置管镇痛可以阻断交感神经对手术的应激反应，抑制交感神经兴奋，减少交感神经对胃肠道的抑制作用，减少术后肠麻痹的发生。

2.3 避免低体温

胸部外科手术过程中避免发生体温过低，可防止切口感染，降低心脏并发症，减少出血和输血量，缩短麻醉恢复时间。术中恒温水毯温度保持在30-41℃，适当限制液体入量，使用可调控恒温箱保持输入液体和冲洗液温度37℃。术后采用棉被对患者进行保暖，调节中央空调至室温，维持患者的正常体温及舒适度。另外，手术前、后2h保持稍高体温，会使患者获益。有证据表明，在控制体温方面，循环水升温装置优于空气升温系统。

2.4 有效镇痛

术后疼痛不仅能增加患者心脏及肺部并发症的发生，同时还能放大患者术后的内分泌反应，导致患者出现恶心、肌肉抽搐及肠梗阻。术后有效镇痛是快速康复外科的核心内容，经胸椎中断硬膜外镇痛效果明显优于静脉镇痛并且硬膜外镇痛能减少肺部感染、改善肺功能和动脉氧合量。另有研究表明硬膜外镇痛还能减弱胰岛素抵抗。江志伟等报告中指出，硬膜外镇痛除了提供很好的止痛效果外，还可以帮助控制麻痹性肠梗阻。

3 术后干预

3.1 术后早期营养

缩短患者进食时间，患者麻醉清醒后给予50～100ml温开水，以缓解患者口渴、口干等症状，同时观察患者是否出现腹胀、腹痛等症状。术后6h给予患者少量流质饮食。术后第1天开始进1/4～1/3需要量的流质饮食，以后逐渐增加。有荟萃分析报告指出，早期恢复经口进食可以降低术后肺部感染的发生率，因此值得临床推广。

3.2 早期拔除引流管

各类导管的放置不仅影响患者术后活动，还会增加患者术后的心理障碍，不利于患者快速康复，因此，临床上各类导管不应作为常规使用[1]。在胸段硬膜外镇痛时，导尿管留置24h后就应该考虑拔除，对于手术时间较短的微创手术，可考虑不置入尿管。有大样本的随机对照表明，较大手术后胸椎硬膜外镇痛的患者，术后第1天拔除尿管与术后第3～5天相比，尿路感染发生率低，且尿管再次置入率并未增加。目前临床上就胸腔闭式引流管的拔除时机还存在争议，有的专家认为术后胸腔出血是由于胸腔闭式引流管的刺激产生的，不过这一观点还有待论证。所以，目前胸腔闭式引流管还是依据患者的临床症状和出血量的多少适时而拔除。

3.3 早期活动

术后长期卧床不利于患者恢复，并且有可能增加术后肠粘连、肺部并发症及下肢深静脉血栓发生的风险。术后当天即协助患者活动四肢和进行呼吸功能训练。在硬膜外镇痛的情况下，术后第1天下床活动1～2h，第2天开始至出院每天下床活动4～6h[2]。术后早期活动能保持全身肌肉的正常张力，促进身体各个系统的新陈代谢及血液循环，促进损伤组织的再生、修复和功能重塑[3]，并能预防静脉血栓的发生。

4 小结

肺癌是临床上常见的一种恶性肿瘤疾病，对患者的生活质量造成严重的影响，临床上通常采用手术切除术进行治疗。围手术期的危险因素对患者手术的成功与否、患者术后的恢复有着重要影响。快速外科康复是指在患者围手术期采取有循证医学依据的一系列优化处理措施，减少或消除围手术期中的危险因素，减轻患者术后的应激反应，减少术后并发症的发生，使患者在尽可能舒适的情况下快速康复，安全的度过围手术期。快速康复外科的应用可以为患者提供更优质、更有效、更节省资源的服务，可以减少住院时间，节省住院费用，值得在临床上推广使用。

(作者单位：解放军251医院重症监护科)

[1]Nelson R,Tse B,Edwards S,etal,Systematic review of prophylactic nasogastric decompressin after abdominal operations[J].Brit JSur,2005,(92)：673-680.

[2]中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)[J].中国实用外科杂志 ,2015,35(8)：841-843.

[3]李晶,常云.腹部手术后早期活动的护理研究进展[J].护理研究 ,2014,28(5B)：1678-1683.