抗血小板药物治疗相关消化道损伤的研究现状及防治

吴国洪

·综述·

抗血小板药物治疗相关消化道损伤的研究现状及防治

吴国洪

在急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入在治疗中，抗血小板是一项非常重要的标准化治疗方法。但由于抗血小板药物治疗会致使患者出现相关消化道损伤，故其用药一直受到诸多限制。本研究对近年来相关文献报道内容进行总结，从药物介绍、损伤机制、损伤特点以及防治进行综述。

抗血小板药物；相关消化道损伤；研究现状；防治

抗血小板治疗已成为急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入治疗患者的标准化治疗[1]。抗血小板治疗在实现对血栓事件控制的同时，也造成了各种消化系统不良事件，一旦发生消化道出血则给抗血小板治疗带来了较为严峻的挑战。对近年来关于抗血小板治疗相关胃肠道损伤的相关研究报道进行总结，并作如下综述。

1 抗血小板药物介绍

1.1 氯吡格雷

氯吡格雷是一种二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，具有较好的抗血小板作用，可减少各类心脑血管疾病缺血事件的发生。氯吡格雷需经由生物转化才能够实现对血小板聚集的有效抑制，但并没有对产生这种作用的活性代谢产物进行分离。除了ADP之外，氯吡格雷还可通过阻断由释放的ADP所引起的血小板活化来实现有效扩增，并实现对其它激动剂诱导的血小板聚集进行抑制。氯啦格雷不能抑制磷酸二醋酶的活性，但可通过不可逆地修饰血小板受体起作用。暴露于氯批格雷的血小板的寿命受到影响，而血小板正常功能的恢复速率同血小板的更新有关[2]。

1.2 阿司匹林

阿司匹林是当前治疗缺血性心脏病最常见也是最有效的治疗药物，其主要为环氧化酶抑制剂，能够对生物体中的前列腺素合成进行抑制[3]。阿司匹林并不会对血小板粘附在血管内膜下或者粥样斑块上带来任何的影响，而是不可逆地抑制与少类物质合成有关的环氧化酶，结果不可逆地阻止血栓素（TXAZ）的产生，从而达到较好的血小板聚集控制效果。临床研究证实其作为冠心病一级与二级预防，能够较好的实现对患者预后的有效改善，为此，阿司匹林被视为是该类型患者治疗的标准药物。

2 抗血小板药物相关消化道损伤机制

2.1 氯吡格雷相关消化道损伤机制

氯吡格雷作为非竞争性的血小板ADP受体拮抗剂，其能够实现对促血管生长因子与血小板聚集合成的控制，从而抑制血管内皮生长因子合成，血小板源性生成因子的释放速度能够快速下降，从而较好的达到阻碍新生血管的效果，故使得胃肠道受损后黏膜修复因此受到阻碍。因此，氯吡格雷并非是导致溃疡产生最主要的原因，而是通过对新生血管以及血小板聚集的有效抑制，使得其能够因此形成溃疡愈合，并可引起无临床症状的溃疡性出血[4]。针对氯吡格雷特有的胃肠道黏膜损伤，目前还没有较为明确的证据。

2.2 阿司匹林相关消化道损伤机制

在血小板、肾脏以及胃肠黏膜等各个部位都分布着大量的生理性环氧化酶（COX-1），当其受到刺激，被激活之后会合成大量的前列腺素E2（PGE2）、前列腺素I2（PGI2）以及血栓素A2（TXA2）等，可对胃肠道黏膜起到保护效果，从而促使肾脏灌流始终维持正常，实现对血小板凝集和血管张力等的调节作用[5]。阿司匹林可对COX-1进行有效抑制，促使前列腺素合成得到控制，进而抑制HCO3分泌以及胃黏液，降低胃黏膜的血流速度，使得胃黏膜上皮再生与更新功能受到影响，从而实现对胃黏膜屏障功能的控制，在胃蛋白酶、胃酸等内源性因素的影响下，其能够对胃黏膜的功能产生影响。除此之外，阿司匹林还可造成胃黏膜的直接损伤[6]。在酸性环境中，阿司匹林无法实现离子化，而原本以原物溶解在胃液中，脂溶性的阿司匹林原物可经由胃黏膜上皮细胞膜，对黏膜的屏障造成损坏。

3 抗血小板药物相关消化道损伤的特点

3.1 氯吡格雷

牛浩[7]采用氯吡格雷为113 00例患者实施治疗，对其用药安全性进行评价，结果显示，服用氯吡格雷的患者中，27.1%患者出现了胃肠道反应，其中3.2%的患者因不良反应退出治疗，腹泻、腹痛、消化道出血、消化不良以及消化性溃疡是最主要的表现，其中0.7%的患者因消化道出血需住院接受治疗。根据国内研究者[8]的调查结果发现，采用氯吡格雷治疗的患者，其18.6%的患者均会出现消化系不良反应，但较之阿司匹林用药组明显较低，但其消化性出血、溃疡的发病率达到了5.1%、5.9%，这与阿司匹林组的消化性出血、溃疡的发病率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 阿司匹林

吕龙等[9]通过研究发现，服用阿司匹林的患者，其出现消化性溃疡的风险可达到4.79%，而出现胃肠道穿孔的相对风险可以达到6.64%，上消化出血的风险则能够达到5.30%。谭晓蓉等[10]研究者通过对服用阿司匹林的患者进行跟踪报道，发现33.7%的患者出现了消化道溃疡，而对照组人群仅仅只出现了3.8%的消化性溃疡。另有研究者[11]通过荟萃分析发现，幽门螺杆菌（Hp）阴性同时服用阿司匹林的患者，其消化性溃疡的发生率达到了25.9%，而对照组仅仅只有8.3%，这表明通过服用阿司匹林，会致使胃十二指肠黏膜损伤出现显著加重。董易学等[12]认为在为患者提供阿司匹林时，其用药早期，更易表现出胃黏膜损伤，在服用药物12个月内为高发阶段，其在用药后3个月即可达到高峰。伴随着应用阿司匹林时间的延长，胃黏膜具有一定的耐受性和适应性，黏膜损伤也会因此下降。但关于其具体的适应性变化机制并未明确，但该研究者认为可能与前列腺素（PG）合成有一定关系。

3.3 联合用药

许忠祥等[13]研究者通过为患者提供阿司匹林联合氯吡格雷用药，结果发现，其出现消化系不良反应事件的发生率表现为显著增加，较之氯吡格雷或者阿司匹林单一用药均更高。另有研究者[14]表示，氯吡格雷与阿司匹林联合用药1年，可较好的实现对心血管事件发生率的控制，但相较于单一服用阿司匹林，其消化道出血的发生率则会出现非常显著的升高。氯吡格雷或者阿司匹林与华法林或非甾体类抗炎药联合运用，其出现胃肠道损伤的反应均较之单一用药更高。

4 抗血小板药物相关消化道损伤的防治

4.1 合理选择预防药物

不管采用何种抗血小板治疗药物，且无论是单一用药或者联合用药，均会致使胃肠道黏膜损伤风险升高，为此，如何对消化道出血以及胃肠道反应进行有效预防成为了研究的重点。首先在为患者提供抗血小板药物治疗时，就应当充分了解该类药物所带来的不良反应，同时针对性地给予预防措施，促使消化道出血发生率得到有效减少和控制[15]。王溶等[16]研究者通过随机双盲试验发现，通过为患者提供瑞巴派特可有效实现对阿司匹林相关消化系损伤症状的控制和改善。另有研究者[17]发现在因阿司匹林所引起的胃十二指肠损伤治疗中，米索前列醇具有非常显著的防治效果。

4.2 根除治疗幽门螺杆菌

服用抗血小板药物和幽门螺杆菌感染是导致消化性溃疡两大独立危险因素。根据多项研究成果发现，在溃疡形成期间，两者能够相互作用，发挥协同作用，幽门螺杆菌感染可致使抗血小板药物所引起的胃肠道损伤加重，并致使长时间服用小剂量抗血小板药物的患者发生胃十二指肠溃疡和上消化道出血[18]。针对合并有幽门螺杆菌感染的患者，且以往有上消化道出血病史的患者，在为其提供抗血小板药物治疗前，首先应当给予其幽门螺杆菌根除治疗，并以此来实现对上消化再出血的预防[19]。但针对该观点，也有研究者提出了不同的看法。蓝宇等[20]研究者发现，抗血小板药物所引起的溃疡通常都是浅表性溃疡，通常与幽门螺杆菌感染并无较大关联。另有研究者[21]通过荟萃分析发现，幽门螺杆菌与抗血小板药物消化道出血并无直接关系，并指出没有充足的证据可以证实幽门螺杆菌感染是致使长时间服用抗血小板药物患者消化道出血的独立危险因素。

5 结论与展望

总之，在经皮冠状动脉介入治疗以及急性冠脉综合征治疗中，抗血小板治疗被视为是标准化治疗方法。但通过大量的临床观察和实验证实了抗血小板治疗会引起相关性胃肠道损伤出血，且伴随着用药剂量的增加，其发病率表现为明显增加，主要表现为糜烂、溃疡、穿孔和出血。阿司匹林所引起的胃肠道黏膜损伤，同时还会对血管新生造成抑制，氯吡格雷则主要对内皮和血管新生造成抑制。在下一步的研究中，应当更加深入的探讨抗血小板治疗机相关胃肠道损伤的防治研究，解决患者用药后反应，减轻患者痛苦。

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Current Research Status and Prevention of Antiplatelet Drugs in Treatment of Digestive Tract Injuries

WU Guohong Department of Cardiology, The Ninth People's Hospital of Ji'nan City (Changqing District People's Hospital), Ji'nan Shandong 250300, China

Antiplatelet therapy is a very important standardized treatment in the treatment of acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention. However, the use of antiplatelet drugs can lead to digestive tract damage in patients, so the use of antiplatelet drugs has been limited. In this study, we summarize the related reports in recent years, and summarize the drug introduction, injury mechanism, injury characteristics and prevention and treatment.

antiplatelet agents; related digestive tract injuries; research status; prevention and treatment

R511

A

1674-9308（2017）16-0154-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．083

济南市第九人民医院（长清区人民医院）心内科，山东 济南 250300