以标化工作量为基础的绩效考核评价体系对社区卫生综合改革的推动作用

杜晖,曹文芳,朱红英

（张堰镇社区卫生服务中心，上海 201514）

以标化工作量为基础的绩效考核评价体系对社区卫生综合改革的推动作用

杜晖,曹文芳,朱红英

（张堰镇社区卫生服务中心，上海 201514）

自1997年起，上海市社区卫生发展已经经历了网络布局、模式转变和运行机制改革两个阶段，取得了网络布局健全、政府保障公益、全科队伍充实、服务内容综合、服务模式主动和理念渐入人心的阶段性效果。随着新一轮社区卫生改革的不断深入，社区卫生服务体系的更加明确，上海市社区卫生服务在服务上、管理中所暴露出阻碍推进发展的一些问题还相当的突出，如：上海社区卫生服务面临深度老龄化、资源配置相对不足和利用低效并存、缺乏明确标准、管理相对粗放和服务活力有限等问题，已严重制约了社区卫生服务的发展，而且政府的补偿标准、人员管理、评价考核与薪酬分配机制尚不健全，符合社区卫生服务规律及家庭医生制度特点的生产责任关系尚未建立，社区卫生服务现代管理制度尚未成熟，这些都需通过进一步深化改革予以解决。

标化工作量；绩效考核评价；社区卫生综合改革

0 引言

作为上海市首批社区卫生服务综合改革试点单位，经过近一年半的摸索实践，到目前为止，中心人员配置已经日趋合理，家庭医生制工作也在不断的深入推进，与此相适应的全面预算初见雏形，尤其是绩效考核评价体系正日益完善，对新一轮社区卫生服务综合改革起了一定的推动作用。本文着重围绕以标化工作量为基础的绩效考核评价体系展开讨论。

1 绩效考核评价体系的建设和实践

无论是机构、团队、全科医生或其他岗位的工作人员，都要解决“劳动付出与基本汇报”“优劳优酬”的问题，也就是价值观问题。家庭医生制的推进，很大程度上缓解了社区居民就医难的问题，家庭医生所承担的额外工作量，如：慢病健康管理、实施健康签约，慢病长处方等，他们的劳动价值该如何来体现。的确需要一个相关的政策支撑，社区综改给出了一个很具体的做法，事实上在完善家庭医生服务的基础上，在分配上更走向了价值，呈现出与此相匹配的价值观。

1.1 中心开展绩效考核的基础

张堰镇社区卫生服务中心是镇区唯一一家集预防、保健、康复、医疗、健康教育和社区计划生育为一体的基层医疗卫生机构。实际开放床位35张，机构设置比较齐全，除全科、公共卫生以外，还设置了妇保、儿保、口腔、中医等门诊，辅有检验、B超、放射等医技科室，承担起辖区9个村、4个居委会、4.5万人口的基本医疗和公共卫生服务，并拥有由全科医生、社区护士、公卫医生、药剂人员和乡村医生组成的12个全科服务团队，致力于全镇慢病健康管理。

1.2 建章立制，形成了绩效考核的工作网络

领导小组分工明确，各司其职，工作职责清晰，社区综改由中心主任亲自挂帅，党支部书记和两位副主任共同参与，成立绩效管理领导小组，下设由人事科长、财务科长、办公室主任组成的绩效管理办公室， 负责中心绩效管理工作的组织、实施和结果反馈。具体工作包括制定并修订中心绩效管理方案，对绩效管理实施过程控制，如每季度绩效实施反馈、质量督查，积极征求各科室负责人和职工意见、建议，及时反馈相关问题；定期召开绩效管理会议，针对方案运行中存在的问题及有争议部分进行评议，整理相关资料进行汇总并保存，以便查阅。

1.3 制定绩效考核分配方案

按照上海市社区卫生综合改革1+8配套文件精神，结合本单位实际，征询医疗、护理、公共卫生等部门负责人意见，初步确定基本服务项目及相对应的标化值；再由绩效管理领导小组办公室负责根据初步确定的服务项目和标化值起草绩效考核分配草案，提交党政联席会议讨论，形成初步方案，下发到各工会小组，广泛征求收集职工意见，及时修改调整，经职工代表大会表决通过后正式实施。

1.4 建立绩效考核小组

绩效考核小组下设四个质控小组，即医疗质控小组，负责对病历书写、合理检查及用药、处方点评等基本医疗业务方面的质控；慢病管理质控小组，负责对高血压、糖尿病、肿瘤等患者随访及时性、真实性及有效管理率等方面的质控；团队服务质控小组，负责对80岁以上老人、残疾人、失独家庭等特殊人群服务等方面的质控；精神文明质控小组,负责内务环境、规范服务、满意度调查、表扬投诉等方面的质控。

2 建立了绩效分配路径

2.1 确定绩效分配对象

所有在编在岗职工，分成并锁定三部分人群即为全科医生、有工作量统计人群（护士、公卫医生等）、行政管理或类似行政管理人员（药剂、挂号收费等部门人员）。

2.2 绩效分配路径

2.2.1 第一环节

按区卫计委上一年税前人均分配额度*实际在编人数=本年度单位分配总额；总额中6%上交卫计委，用于主要领导统筹分配，10%留作特殊工作任务分配、统筹奖励、干部津贴发放等。

2.2.2 第二环节

家庭医生部分，为了防止崩盘，将预计本年度内家庭医生平均年薪（税前）作一个估算，并稍作保留，估算依据是根据上年度家庭医生标化工作量单价乘上本年度标化工作量预算，测算出每位家庭医生的目标年薪，如家庭医生人均年薪为17万元，家庭医生本年度可分配总额为17*12（在岗家庭医生人数）=204万，作为家庭医生可分配总额，分配总额中提取的10%，专项用于家庭医生签约、慢病长处方、延伸处方等奖励，在此基础上，对分配总额作出了必要的规定：

（1）家庭医生对应承担的标化工作量*家庭医生数=家庭医生标化工作总量。

（2）提取奖励基金后的家庭医生分配额/家庭医生标化工作总量=家庭医生工作量单价。

（3）家庭医生工作量单价*各家庭医生标化工作量=家庭医生目标年薪。

（4）家庭医生健康档案新建更新维护管理、高血压健康管理、糖尿病健康管理、65岁以上老年人健康管理、健康管理服务及重大公共卫生项目按市卫计委测算模型切分家庭医生承担的工作量。

（5）有工作量统计的人员，采用基本+计量分配方式，基本部分占70%，计量部分占30%。基本部分参照2012年区卫计委相关绩效分配方案中系数分配。

（6）计量部分测算标准是单位可分配总额数减去家庭医生分配额（税前），再减去行政管理（类似行政管理）人员分配额，除以家庭医生之外的所有标化工作总量，得出该人群标化工作量分配单价。即：单价*个人（团队）标化工作量=计量部分绩效，如果不能具体分配到个人的，由团队进行二次分配，报院部审批备案。

2.2.3 第三环节

（1）不能具体到个人需二次分配的项目主要有农民体检、学生体检、从业人员体检、护理项目等，由各牵头部门统计再分配。

（2）慢病管理项目由各家庭医生团队长实行二次分配，提取的金额中部分用于脑卒中筛查、糖尿病高危人群筛查、大肠癌筛查、职业危害调查、膳食营养调查等。对无法标化工作量，需要投入大量人力共同完成的项目，给予适当奖励，由牵头部门进行二次分配。

（3）行政管理人员（类似行政管理人员），将继续延续2012年区卫计委相关绩效分配方案，以系数作为分配参考。

3 绩效分配数据来源

（一）家庭医生个人工作量统计，以系统采集和本人手工填报相结合，引入质量考核系数，分管领导负责数据的把关。

（二）家庭医生团队工作量统计，以系统采集为主，家庭医生团队长负责团队成员的工作量梳理汇总，预防科提供公共卫生服务数据。

（三）预防科工作量统计，以系统采集与手工统计相结合，预防科长负责各成员的工作量梳理汇总。

（四）放射、B超、心电图、检验等医技等部门以系统采集为准。

（五）护理部工作量统计，以系统采集和手工填报相结合，护士长负责与外援科室协调分配比例。

（六）有些服务需要涉及其他科室人员共同参与完成的，切分比例科室间自行协调。

4 家庭医生外的其他人群分配模型

4.1 梳理出行政管理（类似行政管理）人员

以100万作为可分配额度为模型，梳理出行政管理（类似行政管理）人员名单 28人及有工作量统计的人群名单29人，先测算出人均分配额：1000000/（29+28）=16949，再测算出两大人群各自分配额度： 16949*29=491521（有工作量统计人群可分配额）；16949*28=474488（行政管理及类似行政管理人群可分配额），行政管理（类似行政管理）人员分配：所有人员系数叠加，测算出每个系数分配额度，乘以个人相对应的系数和统计月份。

4.2 有工作量统计人群分配

总额中提取70%用作基本分配，按系数分配，30%以标化工作量测算分配491251*0.3=147456（以工作量分配的额度），147456/该部分人群承担的相对应标化工作总量=标化工作量单价，单价*各人员标化工作量=个人所得工作量绩效，491251*0.7=343875(以系数分配的额度)该人群中所有人员系数叠加，测算出每个系数分配额度，乘以个人相对应的系数和统计月份。

4.3 绩效过程质量控制

各质控小组每季度完成一次质控，将质控结果抄报绩效考核办公室，每季度作一次绩效小清算。

1、医政考核小组，由医政分管领导牵头，医务科、护理部、药剂科、门办、病房等部门负责人组成，主要负责对药占比、补液比、抗生素使用率、非基药使用率及处方点评发现的超范围、超剂量等不合理用药行为进行质控。

2、慢病考核小组，由高血压、糖尿病、肿瘤等慢病管理条线人员组成，主要负责慢病及时随访率、随访真实性、管理有效率、并发症控制率等方面进行质控。

3、团队服务考核小组，由不参与团队服务的人员组成，以体现公平公正，主要负责对残疾人、80岁以上老人、失独家庭、离退休干部等特殊人群服务频次和服务质量以及对“1+1+1”签约患者对医改政策、便利措施及所对应家庭医生知晓率、家庭医生服务质量等方面的质控。

4、精神文明考核小组，由党支部牵头，党工团成员组成，负责日常环境、内务管理、规范服务的督查及对信访投诉、满意度测评结果的梳理汇总。

5 讨论

5.1 打破了大锅饭分配模式，充分体现按劳分配、优绩优酬的分配原则

家庭医生有独立的分配总额，绩效分配完全根据标化工作量，作为社区卫生综合改革主体人群，家庭医生服务主动性明显提升，由“要我做”转变为“我要做”、“坐诊等病人”转变为“下沉找事干 ”；以完成一个全科门诊设为一个标化值为基准，以一天工作6.5-7小时计算，一名全科医生每天只能完成50个全科门诊了，因此，原先只愿意坐门诊的家庭医生也正主动提出要求承担病区及团队工作，由此来增加标化工作量。

5.2 给予家庭医生足够资源，既让他有任务的派遣权，又有资金分配权

由12名家庭医生领衔的服务团队承担张堰镇辖区9个村4个居委会的基本医疗和公共卫生服务任务，慢病管理和特殊人群服务任务由家庭医生自主决定分派，对上述两方面工作实行院科二级考核，专业质控组负责对各家庭医生团队质控，家庭医生负责对团队成员质控。绩效考核小组统计标化工作量，引入质控系数，测算出各团队分配额，再由家庭医生根据团队成员承担的工作量进行二次分配。

5.3 家庭医生绩效分配需要不断完善

家庭医生作为相对独立的分配团队实行目标年薪制，全年收入与公卫医生、护士等其他类似行政管理人员拉开了差距，虽激发了家庭医生的主观能动性，但一定程度上也影响了其他人员的工作积极性，在绩效分配过程中既要遵循医改文件的导向，又要结合自身实际，强化职工对医改方向的认知，循序渐进，平稳过度。

6 小结

建立符合医院自身发展特点的绩效管理和分配体系，要结合当前医疗环境，符合医改导向，立足于院情，探索能够推动社区卫生工作稳定发展的绩效管理方案。作为上海市首批社区卫生综合改革试点单位，对医改政策有先知先觉的优势，又有相对比较好的信息化基础，再赋予几大小组的质量控制，绩效管理既又数量的客观体现，又有质量系数的运用，相对比较公正，对家庭医生团队工作积极性的发挥起了一定的推动作用，但由于很多公共卫生和护理条线工作量无法统计亦或无法具体到个人，给每季度的测算带来较大的次生工作量，且由于各群体间收入差距拉大，有不稳定的苗头存在，需加大力气灌输医改方向，持续修整改进绩效管理方案，使之更趋合理。

[1] 胡善联主编.卫生经济学.上海：复旦大学出版社，2004.

[2] 凌莉，等.制定卫生资源配置标准应考虑的问题.中国卫生经济，1999,3.

[3] 鲍勇.积极构建新型特色模式和谐发展社区卫生服务.社区卫生保健，2006,8（5）：231-232,236.

[4] 我国现行社区养老服务体系下家庭养老支持政策探析. [J].嘉兴学院学报，2015（4）：86-87.

[5] 闫东方等。对深化发展上海社区卫生服务的若干政策思考。社区卫生保健，2006,8（5）：233-236.

[6] 王光荣，龚幼龙主编.小康社会社区卫生服务发展策略. 复旦大学出版社，2004，5:4-9.

The Promoting Effect of the Performance Assessment System Based on Standardized Workload on the Comprehensive Reform of Community Health

DU Hui，CAO Wen-fang ，ZHU Hong-ying
（Zhangyan town community health service centers,Shanghai,201514,China）

s: Since 1997, the community health development in Shanghai has experienced network layout，mode transformation and two phases of operation mechanism reform, and has achieved the stage effects of Perfect network layout, the government guarantee public welfare, general practice team enrichment , service content synthesis, active service model and ideas into the hearts of the people. With the deepening of the new round of community health reform, some problems exposed in the service and management are quite serious of community health service in Shanghai. Such as: the depth of aging, the relative shortage of resources and the use of inefficient coexistence, the lack of clear standards, relatively extensive management, limited service vitality and so on. Which Have seriously restricted the development of community health services. The standard of compensation, personnel management, evaluation and salary distribution mechanism of the government is not perfect yet, the relationship of production responsibility has not been established according to the law of community health service and the characteristics of family doctor system and the modern management system of community health service is not yet mature. These need to be resolved through further reform.

Standardized wordload； Performance assessment； Comprehensive reform of community health

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.04.07