张堰镇社区卫生服务医养融合发展模式的研究思考

曹文芳，朱红英，胡影荣

（张堰镇社区卫生服务中心，上海 201514）

张堰镇社区卫生服务医养融合发展模式的研究思考

曹文芳，朱红英，胡影荣

（张堰镇社区卫生服务中心，上海 201514）

医养融合在社区卫生服务中心的开展，是基于新形势下的一种发展模式，是社会老龄化以后所出现的庞大老年人群在养老、康复、护理心理等方面的迫切需求，是社会资源整合的一种体现，而社区卫生服务医养融合是社会养老、护理借助卫生资源、卫生力量来发展这项新型的养老事业，是目前社会养老的一种补充，展示了一种新型的老年康复护理模式，也是基本医疗、公共卫生慢病健康管理服务的延伸，丰富了家庭医生慢病健康管理、社区康复、中医适宜技术推广应用的内容，结合慢病签约，拓展了集康复、护理、中医适宜技术的老年康复，同时，进行生物、心理、社会的综合干预，达到养老、基本医疗、康复、护理、心理干预等为一体的综合社会养老。社区卫生服务中心可以根据家庭医生医养融合开展的服务项目，积极探索医养融合标化工作量的绩效。

张堰镇；社会养老；老年医学；医养融合；护理；康复；健康管理

0 引言

医养融合养老服务是建设“健康中国”的创新性实践。2013年9月国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确指出，要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展，促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。同年，国务院印发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》中也指出，要推进医疗机构与养老机构的合作，加强医疗卫生服务在养老服务中的支撑，发展社区健康养老服务，形成规模适宜、功能互补、安全便捷的健康养老服务网[1]。

1 社区卫生服务中心医养融合优势

上海市作为中国最早迈入老龄化社会的城市，具有高龄、老年人口高速增长而且数量庞大等特点，对老年的护理、康复、慢病健康管理等问题，提出了严峻的挑战，老年护理医院的确解决和满足了一部分老年医疗护理需求，但面对庞大的老年人，仅靠老年护理院等机构远远是不够的，除了政府办的养老机构、民办养老机构外[2]，社区卫生服务中心开展医养融合的老年护理也能起到一个补充和缓解 的作用，社区卫生服务中心可以用它现有的医疗资源，医务力量等自身的优势，来发挥老年医疗、康复、护理等的专用，而且可以有效的控制老年护理康复的费用。

2 医养融合养老服务的必要性

2.1 社会需求

张堰镇是全国健康镇、卫生镇，在传统的敬老、养老等方面有着相当厚实的氛围，社区卫生服务中心以此为背景，在传统的养老服务的基础上，融入了社区卫生服务的医疗、康复、护理、心理、中医康复等资源，形成了老年护理服务的医养融合，更加突出强化了医疗、康复保健、心理干预等功能[3]，服务内容上增加了健康咨询、健康体检、疾病诊疗以及老年人护理、大病康复、临终关爱等。它符合了老年人追求健康长寿、快乐生活的需求，是老年人得到愉快、体面、自尊生活的重要平台，医养融合有家庭医生及家庭医生团队的共同参与，保证了老年人慢病的医疗，充实和丰富了家庭医生的健康管理的内容。应该成为社区卫生服务中心社会老年医学、老年康复服务今后发展的趋势。

2.2 社区卫生服务中心发展需要

社区卫生服务中心除了承担基本医疗、公共卫生服务外，作为社区的一个医疗机构，在老年护理、老年康复等服务方面有着比较大的优势，可以发挥基本医疗、预防等“六位一体”的作用，满足社会不同层次[4]、不同群体的社会养老的需求，多种服务，可以是居家康复护理、也可以为集中的形式，真正体现社区卫生服务的医养融合[2]。

2.3 高龄老人和半失能老人增加使老年人照护需求旺盛

张堰地区截止到2016年底，65岁以上老人6487人，80岁以上老年人1395人，目前常住人口44538人，户籍居民29254人，其中65岁以上户籍老人6487人，占比22%，80岁上户籍老人1395人，占比4.77%，百岁老人5人，占比0.017%，残疾1181人，占比4%，失能人数44人，占比0.15%，80岁以上独居和空巢老人56人，占80岁老年人口比4%。而且80岁以上老年人中失能占15%，目前张堰镇养老床位200 张，护理型床位10 张，很明显，仅养老床位这一项的需求已经很大，更何况是护理型床位，远远不能满足理论需要的数量，而且，老年居民对老年护理有很高的认同感和信任度。

2.4 家庭照护困难等难题，迫使医养融合服务需求增加

张堰镇目前一对年轻夫妇要赡养两对以上老人的情况正在不断增多，有5.8%的家庭面临照护失能、半失能老人的难题，家庭照护仅仅是局限于传统意义上的照护，其护理、康复、心理等方面的技能严重缺乏，离老年护理的要求相差甚远，老年护理医养融合服务需求的市场空间很大，随着养老观念的转变，原来居家养老的失能、半失能老人会逐渐转向机构养老，使护理型床位的需求量还将进一步加大[5]。

2.5 医养脱节的现状需要医养融合服务的改革

纯医疗机构是无法满足住院老人全天候护理的需求，为了得到更好的医疗保障和慢病康复，有长期医疗照护需求的老年人更倾向于在医疗机构中长住[6]，致使医疗机构的老年康复床位长年满负荷运转，从而使本该由养老机构承担的服务转嫁到医疗机构。这种现状也在无声中呼吁着养老服务的医养融合改革。

3 张堰镇社区卫生服务中心医养融合推进条件

3.1 传统养老与医养融合的区别

3.1.1 传统养老院的方式

老有所养是人类追求的理想社会是一种状态，无论社会发展到何种状态，人们都希望老年生活得到很好的保障，历朝历代统治者，为了巩固统治都把养老保障作为重要的安民措施，着力完善孝道理论[7]，加强养老制度建设，现有制度下，我们机构就在近二十年时间中大量被涌现，有民间、有个体、有政府与社会群体合办，有政府独立形式上已经呈多元化参与格局，其根本原因均是不断的传承着传统。

3.1.2 传统的养老院养老

机构设置的基本要素是以集中居住养老的方式，硬件上仅仅提供了基本的生活设施，内部管理上采用的是传统照护方式[8]，敬老院医务力量相当有限，只有一到二名医务人员，这样的配置显然是不够，难以满足老年人的医疗、康复、心理、护理等需求，而且传统的社会养老保障模式，仅局限于养老，缺乏基本医疗、康复、心理治疗等服务内容，不能满足不同群体、不同阶层的多元需求。

3.1.3 传统养老院面临的问题

目前而言，传统养老院所暴露出的问题还是很多的[9]。它除了机构养老内部所暴露的问题外，更加直接突出的问题也不少，一是老年人的不断增加，而且面临的是高龄化的老年人的快速度增加；二是老年人的健康问题特别，多种疾病、多种慢病共同出现在同一位老年人的比例高；三是政府在建立养老机构所投入的资金比例有限[4]、内设医疗机构承担不了老年的基本医疗；四是机构养老收治标准限定；五是传统居家养老模式的转变；六是子女与老年人的居住问题等；在综合了这些问题以后，我们不难看出政府、社会所面临的巨大压力和考验。

3.1.4 传统养老院人员、设施等问题比较突出

在养老机构中有一项技能意向指标：疾病诊断占45%，护理技能占15.21%，康复技能占11.83%，心理治疗占10%，临终关爱占7.05%。尽管机构养老众多，但真正能达到这样水平的养老机构的确不多，一是老年护理医务力量队伍薄弱，医生队伍人员紧张，根据上海市老年护理医院服务的现状、问题及政策建议的调查结果显示：平均每张床位医生数为0.27名，护士仅占0.21人，而且中专学历占58.60%，中高级职称仅占5.8%，初级护理占84.63%，同时，在现有的护工人员队伍中，文化程度低，只有小学及文盲这一水平的占66.96%，而且86%为女性，他们中间，有5年以上护工时间不到30%。二是机构养老固定资产增加的幅度很慢[10]，而且机构内部设施设备条件简陋，包括床位面积，需作进一步改善，一些基本康复设备得不到保证，需要不断增加和补充。三是在解决疾病诊断、老年慢病医疗及健康管理这些关于健康问题等的技能方面急需得到提高[11]。

3.2 社区卫生服务医养融合养老形式

3.2.1 内部的内设老年护理型

实际上就是一种机构内部增加老年护理病房，考虑到需求，发挥对养老机构的医疗支撑作用。是一种比较简单的结构，可以利用自身医务力量，向社会提供“医护”老年护理的服务[12]，现有比较领先的做法是：家庭医生的直接参与和介入，他们以分床包干的形式，将床位上的老年人实施签约，开展慢病健康管理，他们团队成员各自发挥自己的技术特点，提供康复项目、心理干预、老年护理和中医适宜技术，同时，机构还提供了有经过专业培训上岗的护工保证基本的“养老”服务，并且有养老机构配套的服务。具备了内设老年护理型的特点，医护和养老服务主体具有唯一性[13]，两类服务具有天然的共生性，对于管理指令反应迅速，相互配合融合，服务效率比较高。

3.2.2 外引型

外引型医养融合养老机构是指一类专业机构引入另一类专业机构作为支撑，两者发挥各自的服务优势，达到医养融合的目标。该类型多出现在两个运转比较成熟但又缺乏某种要素的机构之间，通常以医疗机构在养老机构中设置分院或病区的方式来实现互补[14]。这种类型的特点：可以充分整合实际已存在的两种优势资源，医疗机构可以更接近服务对象，养老机构可以获得急需的医疗支撑，将两类机构各自的专业性发挥出来，实现资源共享和高效利用。

3.2.3 合作性

合作型医养融合养老机构是指把两个高效运作机构通过协议的形式联合起来，达到医养融合的目标[15]。充分利用了两个机构相邻相近的位置优势，整合养老和医疗两方面的资源，达到双赢。提供预约挂号、远程急诊、会诊明确、会诊指导、转诊绿色通道等服务，养老机构按照规定承担协议一定的医疗成本。

3.2.4 辐射型

是以医养融合养老机构的一个医疗机构为中心，辐射周围的有医养融合的有医养需求的老年人，社区卫生服务中心对辖区内居家老年人和没有医护支撑的敬老院内老年人的服务为存在形式[16]。这种类型的特点是投入成本低、覆盖广、受益人员多，但是由于技术人员不足、服务资源不足等原因的限制，只能为有生活自理能力的老人提供服务，服务内容、服务时间和服务频率相对不高。

4 养老服务医养融合发展面临的困难

政府重视医养融合养老服务的发展，医疗养老机构率先尝试医养融合，基层社区积极进行医养融合整合，社会资本抢抓养老产业发展机遇。

4.1 养老机构和医疗机构缺乏统筹设计

由于卫生、养老两次社会事业主管部门不同，政府在社区养老与医疗机构在整体规划、布局、社会需求等方面没有很好统筹设计，造成了医疗机构与养老机构各自为政，业务合作少，养老机构缺乏医疗职称，医疗机构满足不了养老需求的局面[17]。

4.2 公立医养融合养老机构服务资源有限

公立医养融合养老机构大多数为医疗机构的老年病区，老年护理院为存在形式。相对于老年人的照护需求[18]，这类医养融合机构的服务资源十分有限，往往“一床难求”，此外，综合能力强的大型医疗机构把主要力量放在常规医疗领域，参与养老事业的动力不够或积极性不高，已有些综合性医院的老年病区在这项服务中已经出现了萎缩。

4.3 民办的医养融合养老机构定位单一

医养融合机构从数量和规模上虽然已经达到了一定的比例，但大多数的民办医养融合机构不约而同的选择了“高档服务”需求的定位，无论规模上、设施能力上等方面呈现了“高档次、高收费”不具有普遍性，对大多数经济条件一般货稍低的地经济保障人群而且只是可望而不可即的。

4.4 医养融合养老机构的服务内容和标准还未理清

医养融合服务内容和特性的却是该引些得以顺和发展的基础，随着老年人生活水平逐渐提高，对于养生保健、慢病康复等有着热切的追求。有些医养融合养老机构对于自身服务内容的细分不够，服务模式也是套用养老机构的标准，没有一套规范化服务流程，不能为不同年龄段、不同身体素质的老年人提供个性化的定制服务。

4.5 医养融合养老机构的各类专业技术人才不足

医养融合养老机构的从业人员有一定的特殊性，首先是培养周期长，从业人员要具备更专业的医疗和养老护理知识[19]，因而有一个较长的知识、技能、经验积累阶段，其次是职业吸引力不足，由于职业发展、个人定位、思想意识等方面的影响。医疗技术人才更倾向于医疗机构就业，再次是教育培训未跟上，高等教育和职业教育中没有医养照护等专业不多，教育培训的缺位，知识医养类人才的后续供给不足，有的是医疗机构、养老机构、家政人员转型而来，服务能力参差不齐。

5 政策建议

（一）加强社会关注，解决资金筹集，医疗保障，医疗服务、行业监管及社会人口求助优化，加强规划，促进医养资源融合，推进社区卫生服务中心医养融合进程[21]。

（二）医养融合它作为机构养老受地方经济、社会文化的差异，不同人群收入结构的差异和群体养老收治标准的差异等因素，其机构养老整个服务体系下，而出现的生活状况受环境、人、社会等因素的影响，基于上述因素提出在因素的影响下，机构养老应有不同阶层的多元性服务的产品，提出符合群体养老，改善生活，提高服务内涵，呼吁政府加大投入与扶持，做好社区卫生服务中心医养融合的长远战略与具体对策，共同促进医养融合事业的发展。

（三）社区医养融合重点保证老年人医疗、康复、护理等服务，保证老年人的生活与生活质量，针对老年人慢病的健康问题所引起的困惑，有效的心理测评工具，长期、规律地对老年人心理状况进行测量和评价，根据心理状况给予相应的心理咨询，进行慢病、护理康复的健康干预，以提高医养融合的影响，扩大家庭医生医养融合的服务、丰富家庭医生健康管理的内容。

(四）加强医养融合慢病健康管理，关注老年人心理健康，促进健康老龄化，必须有针对性地对慢性病进行预防保健工作，并配套慢病、康复、护理、心理等家庭医生服务团队，配备康复的相应设施，积极开展健康教育，做到无病早防、有病早治，减少老年人病痛及病残率[20]。同时，社区卫生服务中心医养融合应关注老年人的情绪变化，使用针对家庭关怀、文化教育、宗教信仰等方面的影响因素，完善家庭探视制度和志愿者、社会工作管理，加强养老机构与多种社会活动的联系，增加休闲娱乐设施建设和文化活动项目，丰富老年人精神生活。

(五)增加资金投入，加强政策扶持，政府应该充分完善养老机制，以满足不同需求的老人的医养融合的需求，建立合理的补贴制度，对社区卫生服务中心医养融合进行规划和硬件配置，落实扶持政策，保护和调动各方面的积极性[21]，诱导慈善资源投向医养融合[21]，拓展社会融资渠道，推进养老机构的可持续性发展。政府有关部门应该从长远战略眼光，从社会历史的角度超前规划，逐步形成“养老产业”、形成“养老市场”、形成“养老商机”，调动、组合全社会力量来重视、参与养老问题和养老事业，使“养老”真正多元化、社会化，更加体现人性化、个性化[22]，那么，破解养老难题也就不远了，社会也就更加和谐了。

（六）加强社会关注，解决资金筹集，医疗保障，医疗服务，行业监管及社会、人口规划等。提高机构医疗质量，提升服务水平。加强人才队伍培养，培养一支熟悉老年医学、全心全意为老年人服务的医疗队伍，重点加强心理治疗，沟通技巧和临终关怀方面的知识培养。培养一支热心为老年医学服务的护理队伍。加强老年护理医疗质量管理，建立老年护理医疗质控，重现护士队伍建设，加大对老年护理事业学术研究。

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Study on Development Model of Zhangyan town Community Health Service Medical Support Fusion

CAO Wen-fang ; ZHU Hong-ying ; HU Ying-rong
（Zhangyan town community health service centers,Shanghai,201514,China）

In the development of Community Health Service Center, medical support fusion which is the active demand of endowment, recovery, nursing, psychological and so on when the large elderly population arises after social aging is based on a kind of development model in the New Situation, and is also a reflection of social resource conformity. Then community health service medical support fusion is the new type of pension business which is the development of the social endowment, nursing with the aid of health resources and health power; community health service medical fusion is a supplement of the current social endowment at present, which shows a new type of geriatric recovery nursing mode and that is also the extension of basic medical and public health slow disease health management service. Community health service medical support fusion enrichs the chronic disease health management of family doctor, community recovery, popularization and application of TCM appropriate technologies; with combinations of chronic disease sign, and expands the geriatric recovery by recovery, nursing and TCM appropriate technologies. Meanwhile takes integrated intervention measures of Biological, psychological and social to achieve basic medical, recovery, nursing, psychological intervention for the integration of comprehensive social endowment. Community Health Service Center can be according to the service project of medical support fusion by family doctor to explore the performance of medical support fusion standardized work.

Zhangyan town；Social endowment；Geriatric medicine；Medical support fusion；Nursing；Recovery；Health management

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.04.06