《医门法律》之论关格※

陈怡瑾 冯蕙裳 张晨 林瑾如 姜晓媛 黄斌*

（1北京中医药大学第一临床医学院，北京100700；2北京中医药大学基础医学院，北京100029）

《医门法律》之论关格※

陈怡瑾1冯蕙裳1张晨2林瑾如1姜晓媛1黄斌2*

（1北京中医药大学第一临床医学院，北京100700；2北京中医药大学基础医学院，北京100029）

关格的研究随历史的发展也在不断进展中。早在《黄帝内经》时期即提及“关格”，在《伤寒论》时期“关格”已发展成为病名并成为诸多医家的研究对象。喻嘉言是明末清初著名的医家，苦读《黄帝内经》《伤寒论》等医著，且在此基础上发展了自己的医学思想。《医门法律》是喻嘉言所著的一本综合性的医书。书中结合临床病证，正面阐述辨证论治的法则，同时指出一般医生在临床辨证治疗上容易发生的错误，指示禁例，以法和律的形式确立行医时的规范。本文主要探讨在《医门法律》中喻嘉言对于关格所提出的的认识和看法。

关格；医门法律；源流；病机

喻昌，字嘉言，晚号西昌老人，江西新建人（今江西南昌），为清初著名医家，与张潞玉、吴谦齐名，号称清初三大家。他自幼习举子业，性格不羁，以副榜贡生入都，上书言事而不被采纳，曾隐于禅，后出禅攻医。他不但医术精纯，医名卓著，冠绝一时，还精研《内经》和《伤寒论》，晚年致力于著书立说，开办讲堂，最具代表性的著作是《喻嘉言医学三书》-《寓意草》、《尚论篇》、《医门法律》，具有很高的学术价值，也奠定了他在学术史上的地位，对后世医家有很大影响[1]。

《医门法律》作为喻嘉言的代表著作之一，其对关格的研究集中体现在其中。他着重引用《内经》《伤寒》对于“关格”的描述，提出自己对于关格的认识，在定义、治疗等方面提出了自己独到的见解。本文在研读《医门法律》的基础上，着重对于文中关格的治疗进行了整理分析论述，并且简要地整理了文中对于“关格”发展的历史源流的论述及喻昌对于“关格”的病因病机的研究。

1 “关格”发展的历史源流

对于关格的发展，喻嘉言如此论道：“关格之证，自《灵》、《素》以及《难经》，仲景脉法，皆深言之，然无其方也。”在《素问》、《灵枢》、《难经》以及张仲景的著作中，都有论及“关格”，但对于其治疗却没有明确的记载。接下来，喻昌摘录了以上著作中关于“关格”的记载，在此例举一二：

“素问谓人迎一盛，病在少阳；二盛病在太阳；三盛病在阳明；四盛以上为格阳。寸口一盛，病在厥阴二盛病在少阴；三盛病在太阴；四盛以上为关阴。人迎与寸口，俱盛四倍以上为关格。”不难看出，此处所指“关格”是指“人迎与寸口，俱盛四倍以上”的脉象。

“故《灵枢》复言邪在腑，则阳脉不和。阳脉不和，则气留之；气留之则阳气盛矣。阳气太盛，则阴脉不和，阴脉不和则血流之。血流之则阴气盛矣。阴气太盛则阳气不能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气不能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不能相荣矣，故曰关格。”这段话出于《灵枢·脉度》。此“关格”指阴阳均偏盛，不能相互营运和交济的严重病理状态[2]。

“谓趺阳脉伏而涩，伏则吐呕，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格。”仲景把吐逆不得小便谓之“关格”。由此而缩小外延，使内涵具体化，把关格作为一疾病看待[2]。

2 “关格”之病机

在《内经》中，“关格”是指某种脉象的表现，亦指某种严重的病理状态；在《伤寒》中，仲景所论及“关格”是指特定的一种疾病。

文中亦提及云岐子（张璧，号云岐子，金代医家，张元素之子，易州人，为张元素之子，著有《伤寒保命集》）之所谓关格，喻嘉言在文中予以了否定。云岐子认为：“阴阳易位，病名关格。胸膈上阳气常在，则热为主病。身半以下阴气常在，则寒为主病。”而喻嘉言的评价如下：“此从《伤寒论》胸中有寒、丹田有热立说，实非关格本证，所引《内经》运气治主客之法，亦属无据。至于《灵》、《素》、《难经》、《金匮》之文，绝不体会”，由此看出对于云岐子的论述，喻嘉言认为其并没有真正依据经典的内容仔细进行研究、阐述。

喻昌在文中提到：“仲景金针暗度，由此三法，大概在顾虑其虚矣。”可以看出，喻昌对张仲景于关格的认识表示认同，即关格病，主要症状见水谷不化、食不得入、吐逆、不得小便。

对于“关格”的病机，《医门法律》中如此提到：“关格之源，由于五志厥阳之火，遏郁于心包之内。”“况关格之病，精气竭绝，形体毁沮，离绝莞结，忧愁恐怒，五脏空虚，气血离守，厥阳之火独行，上合心神，同处于方寸之内。”“中枢不运，上关下格”。因此，一般认为，喻嘉言所论关格：其病见“精气竭绝，形体毁沮，离绝莞结”。在病机上其一为“中枢不运，上关下格”；其二为“属火者多，属痰者少[3]。”火者，即“五志厥阳之火”。

3 “关格”之治疗

“关格之证，自《灵》、《素》以及《难经》，仲景脉法，皆深言之，然无其方也。后世以无成方依傍，其中玄言奥义，总不参研，空存其名久矣。间有以无师之智，临证处方，传之于书，眼中金屑，不适于用，可知奈何？”虽《内经》、《伤寒》等提出了对关格的描述，甚至是定义，但是“皆深言之，无其方也”，对其具体治疗的方剂或方式没有记载，后世之医“总不参研”，因此造成了关格“空存其名”的情况，虽有人提出治法，却“不适于用”。喻嘉言认为，关格的治疗在很长的一段时间内并没有真正地发展。

在文中，喻昌具体提到了云岐子对于关格的治疗提出的方案，不难看出其对于云岐子提出的治疗方剂表示否定。对于云岐子给出的方剂，以“方中小疵”“方中大疵”例举了在方药的用法上的不当，在“关格门”的结尾也将“云岐子关格九方”一一列举，详细提出其中的不合宜的部分。“方中小疵，杂用二陈汤、五苓散、枳壳、厚朴、槟榔、木香是也。方中大疵，杂用片脑、麝香、附子、皂角刺、牵牛、大黄、朴硝是也。”对于“云岐子关格九方”，喻嘉言如是说：“非不具一种苦心，然终不识病成之理”，“其以峻药加入六君子汤、补中益气汤中，犹可言也。其以峻药加入二陈汤，及八正、承气等方，不可言矣。至于片脑、麝香、皂角等药，骤病且不感轻用，况垂病者乎？”

解释如下：“少加麝香以通关窍……不知游刃空虚，欲以麝香开窍，适足以转闭其窍耳。”“此方辄用脑、麝，耗散真气，才过胸中，大气、宗气、谷气交乱，生机索然尽矣”，“参附固在所取，但偏主于阳，无阴以协之，亦何能既济耶？且以麝香为衣，走散药气，无由下达，即使药下关开，小便暂行，其格必愈甚矣！”对于云岐子的治疗方剂的评论，不一一赘述，可以看出，喻嘉言认为云岐子对于关格的治疗注重与行气开窍利尿通下等“通”法，但是没有很好地理解关格的病机，从整体上有一个统筹的治法，比较局限地着眼在症状上，因此在用药上有一些纰漏。

在此之外，喻嘉言提出了自己对于关格治疗的看法，并给出了治疗的方药，“昌不获已，聊拟二方，为治关格之榜样。”此二方及进退黄连汤和资液救焚汤（均加以崔氏八味丸）。

进退黄连汤：在《关格门》中的“论二首”中的一首即是进退黄连汤方论，在这之中，喻嘉言详尽解释了自己拟进退黄连方的理论依据：“黄连汤者，仲景治伤寒之方也。”首先论述了仲景黄连汤治疗的适应症，即所谓胃中邪气致阴阳升降失常导致的“上热下寒”。接着论述了《伤寒论》中小柴胡汤的“和法”：“表里之邪俱盛，则从中而和之，固有小柴胡汤之和法。”“至于丹田胸中之邪，则在于上下，而不为表里，即变柴胡汤为黄连汤，和其上下。”虽均为使用和法，但小柴胡是和表里，而黄连汤是和上下。将小柴胡改为黄连汤的方式如下：“以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜代生姜，”“夫表里之邪，则用柴胡、黄芩。上下之邪，则用桂枝黄连。表里之邪，则用生姜之辛以散之。上下之邪，则用干姜之辣以开之。”这是在用药上的改变。而进退黄连汤的“进退”如何体现？“前论中求之于中，握枢而运，以渐透于上下，俟其荣气前通，卫气前通，而为进退也。”上文所拟之方，针对关格的临床表现分析，某些方面是合理的，但是仍有看似不合理之处。“格则吐逆，进而用此方为宜。盖太阳主开，太阳不开，则胸间窒塞，食不得入，入亦复出，以桂枝为太阳经药，和荣卫而行阳道，故能开之也。”此为合理，但是接下来“至于五志厥阳之火上入，桂枝又不可用矣，用之则以火济火，头有汗而阳脱矣。有关则不得小便，退之之法，从胃气以透入阴分，桂枝亦在所不取。但胃之关门一开，少阴主合，少阴之气不上，胃之关必不开矣。”此为不太合理之处，联系在后文中提到的进法中药物的组成：黄连、干姜、人参、桂枝、半夏、大枣；退法：“不用桂枝，黄连减半，或加肉桂五分”由此分进退二法针对不同的情况。对于运用肾气丸的解释，文中如此说：“是则肾气丸，要亦退之之中所有事矣。肾气交于胃，则关门开，交于心，则厥阳之火随之下伏，又不得不用之时矣。”由此一来，以喻昌自拟的进退黄连汤加以肾气丸（崔氏八味丸）能比较好兼顾各个方面的症状。

在文章的最后，喻嘉言也提出了自拟的资液救焚汤，以“治五志厥阳之火”。方药组成为人参、炙甘草、阿胶、胡麻仁、柏子仁、五味子、紫石英、寒水石、滑石、生地黄汁、麦冬汁、生犀汁、生姜汁，并配服崔氏八味丸。不难看出此方是由《伤寒论》炙甘草汤法衍化而来的[4]。此方在炙甘草汤（炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻子仁、大枣）的基础上，去桂枝、大枣，加上柏子仁、五味子、紫石英、寒水石、滑石、生犀汁。炙甘草汤在《伤寒论》中主治“伤寒，脉结代，心动悸”，是阴阳并补的代表方。滋液救焚汤在此基础上，去桂枝、大枣补益温阳，方药加上寒水石、滑石、生犀汁等清热之品，同时以滋阴降火。且在大片寒凉中亦予温阳之药，以防清热太过，伤及阳气，是以“治五志厥阳之火”而不伤正。

在治疗上，“中枢不运，上关下格”者，以进退黄连汤之“进”法，“属火者”，用以资液救焚汤或者进退黄连汤之退法。

喻嘉言对于关格的研究论述对于现今的相关疾病的治疗依然有着深远的影响。通过对经典的苦读与深研，研究其拟方的思路、规律，从中生发出自己新的组方思路与理论，对于现今关格病治疗方案的确立仍有重要的指导意义，也为关格治疗的进一步的创新研究提供了重要的参考。

[1]隋华，韩喆，战丽彬.喻嘉言生平考略[J].山西：山西中医学报，2010，11（3）:11-12.

[2]凌湘力.“关格”涵义之沿革及“关格病”[J].湖南：湖南中医学杂志，1987: 28-30.

[3]龙奉玺.《喻昌医学三书》学术思想研究[M].北京：北京中医药大学，2009.

[4]谭永东.喻嘉言治疗关格病思想探析[J].江西：江西中医药，2005:14.

Discussion on Obstruction and Rejection inYimen Falyu

CHEN Yijin1,FENG Huishang1,ZHANG Chen2,LIN Jinru1,JIANG Xiaoyuan1,HUANG Bin2*
(1.The First Clinical Medical School,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China; 2.College of Basic Medicine,Beijing University of Chinese Medicine Beijing 100029,China)

The research and development of obstruction and rejection with the development of history are constantly in progress.As early as the era of Huangdi Neijing,obstruction and rejection had been mentioned.And in the era of Shanghan Lun,obstruction and rejection had become a name of disease and the object of study.Yu Jiayan was a well-known physician in the late Ming and early Qing dynasties,studying the Huangdi Neijing and Shanghan Lun,and developed his own medical thoughts on this basis.Yimen Falyu is a comprehensive book written by Yu Jiayan.The book combined the clinical syndrome,and elaborated the rule of syndrome differentiation.At the same time,it pointed out the mistakes that general doctors make in clinical syndrome treatments and the prohibited situations to establish the standard of practice in the form of"Lyu"and"Fa".This article mainly discussed the understandings and perceptions of the obstruction and rejection put forward by Yu Jiayan in Yimen Falyu.

obstruction and rejection;Yimen Falyu;origin and development;pathogenesis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.029

1672-2779（2017）-02-0064-03

：李海燕本文校对：徐一菲

2016-11-17）

北京市大学生共建课题【No：BJGJ1502】

*通讯作者：huangbin63@126.com