情景模拟和PBL教学法在麻醉科住院医生规范化培训中的作用

张延卓 岳子勇

在从医学生向临床执业医师转变的过程中，住院医师规范化培训具有承上启下作用。对于麻醉科住培医师来讲，不仅要在临床工作中掌握麻醉常见病例和突发事件的诊断和处理，同时需要培养解决临床问题的能力。但是由于《医疗事故处理条例》等法律的颁布以及患者自我保护意识的加强，和一些不良媒体的炒作，使住院医师以患者为对象实施临床技能操作训练的传统临床实践教学面临着相当严峻的考验，并且以往“师带徒”式的麻醉临床带教方式具有削弱住院医生主观能动性、限制其临床思维的弊端。因此，提高住院医师综合的临床思维和临床实践操作能力，是做好住院医师规范化培训的关键目标。

情景模拟法也被称为实地测试，由美国心理学家茨霍恩等首先提出，它是一种行为测试手段，测试者通常向被测试者提供一种具有代表性的模拟情况，要求被测试者完成任务并对这过程进行分析[1]。而PBL（problem-based learning）是以问题为基础的讨论式和启发式教学[2]。将这两种方法相结合，应用于我院麻醉科住院医师规范化培训中，取得了满意的效果，在培养满足临床工作要求，素质优良的麻醉学住院医师的过程中发挥了积极的作用。

1 “情景模拟+PBL教学法”的培训模式

1.1 构建情景模拟

可采用多种不同的形式将情景模拟法应用于麻醉学住院医生规范化培训中：首先在指导老师的带领和指导下，以1名教师指导5～6名住培医师为宜，最多不应超过10名住培医师。选择极具有代表性的病例，并将教学任务中的相应知识内容融入病例中，进行规划和模拟情景，从而加深住培医师的印象，让他们更扎实的掌握教学内容。

情景模拟的步骤如下：（1）角色分配：在整个情景模拟中，麻醉学住院医师的角色是核心角色。每次应该由不同的住培医师轮流扮演，使大家都得到平等的学习机会。病例中的患者、外科医生、护士等角色由其他住培医师分别扮演。

（2）病例信息：扮演不同角色的住培医师会得到相应的病例信息。住培医师需要在演练前根据所给的病例，复习相关的知识，了解相关疾病的发病机制，临床表现、病情各个阶段的演变、临床特点和相应的处理要点，明确各自扮演的角色，为实际演练做好充分的准备。扮演麻醉医生的住培医师只能得到术前的这部分信息，对于患者术中情况，出现的并发症、处理的情况，则需要在情景模拟过程中麻醉住培医师本人根据逐步提供的信息进行推断。

（3）情景模拟：在情景模拟过程中，指导教师负责提供各种临床信息。例如，给予抢救药物或实施抢救措施后患者的临床体征及各种监护指标的改变；扮演麻醉学住院医师的同学应该根据目前得到的信息，做出处理决策，发出医嘱指令，组织临床处理，其他角色的住培医师配合执行医嘱。直到患者麻醉成功，顺利完成手术或麻醉彻底失败为止。

（4）反馈总结：在情景模拟结束之后，指导教师需要组织住培医师对情景模拟的情况进行总结和讨论。首先，由扮演麻醉学住院医师的住培医师评价自己的麻醉处理过程；然后，由其他住培医师对其进行客观评价；最后，由指导教师进行总体评价。

1.2 开展PBL小组讨论

在情景模拟结束后，进行PBL小组讨论。首先，需要结合病例提出需要重点讨论和掌握的知识点。提出问题是引发学习的导火线，也是串接学习活动的中介线，它是教学的起点，同时也是学习过程的动力。情景模拟选取的病例非常关键，它应该能够引导住培医师进入规定的学习领域并且努力达到预想的目标，应能帮助住培医师回忆起他们已掌握的知识，并可深入讨论出更多的问题[3]。经过有准备的激烈的讨论，可以加深住培医师对于情景模拟中的病例的体会，扎实的掌握病例涉及的知识点。一周以后小组人员第二次讨论，针对上次讨论提出的知识点，每个住培医师分别汇报各自通过查阅书籍和文献得到并整理的相关内容。各个住培医师在知识点丰富和完善后，再对这些材料和内容进行分析讨论，从而总结出病例中哪些问题已经得到完美的答案，哪些问题的仍然没有很好的解决。各个住培医师需要熟记已经得到解答的知识点，同时指定某几位住培医师继续查阅资料解决存在异议的知识点，并在下次课继续讨论。

2 “情景模拟+PBL教学法”培训模式的效果

（1）提高了住培医师的学习兴趣和热情，有利于培养其自学能力、独立思考能力和表达能力 现代医学知识更新速度异常惊人，要培养一名优秀的临床麻醉医生，与其“授之以鱼”还不如“授之以渔”。对于已经完成医学理论知识学习的住培医师，如果仍然采用以往的“教师授课”进行培训，一方面，住培医师会由于缺乏兴趣，而导致学习效率低下；另一方面，住培医师只是被动地接受知识的传授，缺乏探索和创新的精神，学习的能力很难提高。我们认为，情景模拟的典型案例可以激发住培医师的学习兴趣，再引导他们根据问题去查阅文献，自己进行思考归纳总结，得到问题的最佳答案，完美的解决问题。在查阅大量资料的同时，也能够使住培医师了解到该领域最前沿的知识，现在存在的和尚未解决的问题，从而为临床科研提供一个良好的思路。这种培训模式改变了以往的以“教师讲授”为主体的教学方式， 强调了住培医师的主体地位，对于其独立发现问题、分析问题和解决问题的能力的培养，起着至关重要的作用。

（2）加深了住培医师对医学知识的掌握 情景化学习理论源于吉布森（Gisbson）的支撑理论和维果斯基（Vygosky）的社会学习理论[4-5]。他们认为，在有意义的背景中学习才是有效的；在真实的学习情境中才能获得真正的、完整的知识。情景模拟教学的重要特点之一，就是为住培医师提供了一种有意义的学习动机和背景[6]。典型临床病例的情景模拟就能够达到这个目的。应用PBL教学模式能够使麻醉学住培医师从被动的学习转变为主动的学习[7-8]，使住培医师带着感兴趣的问题去阅读书籍和查阅文献，分析并解决这些问题。PBL教学模式把基础理论的知识点融合到临床病例之中，加深了住培医师对所学知识的理解，使住培医师更加深刻牢固的掌握知识点，从而真正做到了学以致用。

（3）提高了住培医师的临床思维能力情景模拟教学使住培医师进入了模拟的临床环境，虽然这种临床环境是虚拟的，但是有经验的指导教师可以将此环境设计得与临床情景十分贴近[9-10]。住培医师为了在模拟训练过程中解决临床问题，就要学会将既往所学习的知识进行加工与整合，从而构建起解决临床工作中实际问题的思维体系。比如住培医师在教科书中学习过椎管内麻醉，但是没有实际的应用经验，目前的医疗环境又不允许他们马上进行临床操作。应用 PBL 结合情境模拟教学法，事先描述出问题及相关场景，住培医师从术前病史采集、疾病判断、手术要求、麻醉选择，术前与患者及家属沟通交流，交待椎管内麻醉的实施过程及风险性、同家属签署知情同意书等方面在模拟现场进行演示。从而使住培医师更加直观的感受椎管内麻醉的全过程，加深对此知识点的理解。

（4）提高了住培医师的安全意识、决策能力、沟通能力以及应对突发事件的能力。在情景模拟中，不仅要求住培医师掌握丰富的医学知识和正确的临床思维，还要求住培医师掌握紧急情况的处理方法。比如，当患者在术中突发呼吸心跳骤停，需要立即进行心肺复苏的时候，麻醉学住培医师要在第一时间发现并判断呼吸心跳骤停的发生，立即进行心肺复苏，同时寻求上级医生的帮助，并且与外科医生进行积极沟通，组织现场医务人员进行抢救。通过反复的模拟训练，及之后的讨论总结，麻醉学住培医师就会从手足无措逐渐变得沉着冷静，可以熟练的处理和掌控局面。通过不同的场景的训练使麻醉住培医师在沟通能力和处理突发事件的能力得到大大的加强。

综上所述，“情景模拟+PBL教学法”在麻醉科住院医师规范化培训中具有重点明确、目的性强等特点。可以使麻醉科住培医师从思想上重视临床实践；从理论上对基础知识在虚拟临床工作中加以充分实践，并逐步在真实的临床工作中得到熟练的应用；使麻醉住培医师能够从被动学习变为主动学习。通过教学模式的改变，同时也提高了临床教师的教学能力和工作质量 ，使教学行为更加标准。情景模拟教学能够加强麻醉住培医师的安全意识，培训麻醉住培医师的领导决策能力、沟通协作能力以及应对突发事件的能力；PBL教学能够锻炼和提高麻醉学住培医师的自学能力和临床思维。在麻醉学住院医师规范化培训阶段，采用“情景模拟+PBL教学法”的培训模式，可以弥补传统医学培训中的一些缺陷，促进麻醉学住培医师从医学生向临床麻醉医生的转变，使其逐步成为一名临床工作能力突出、综合素质优良的麻醉学住院医师。

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