浅谈如何提高血液内科住院医师规范化培训效果

李佳 胡荣

浅谈如何提高血液内科住院医师规范化培训效果

李佳 胡荣

血液内科为内科住院医师规范化培训轮转必选科室。结合我科室多年来住院医师规范化培训经验，制定合理的规范化培训流程，同时针对不同的教学内容，采用多种教学形式和教学方法提高规范化培训效果。此外，重视人文关怀，加强医患沟通，也是规范化培训的重要组成部分。

住院医师规范化培训；血液内科；教学效果

2009年3月，中共中央国务院发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出了建立住院医师规范化培训制度[1]。住院医师规范化培训，是指医学生完成学校基本教育后通过严格、规范化、系统化的临床工作，具备临床工作的基本素质和医生职业道德，掌握临床工作所必需的医学理论知识、操作技能和临床思维方法，成为合格的临床医学人才，同时为成为高级临床医师打下坚实的基础[2]。目前，我国医疗卫生事业发展迅速，对医师素质的要求也越来越高，推行住院医师规范化培训，既是提高医师临床水平和医疗服务质量的关键，也是适应医疗体制改革的重要内容。

血液系统疾病是指原发或主要累及血液及造血器官的疾病，包括各类红细胞疾病、白细胞疾病以及出血性疾病，其共同特点多表现为骨髓、肝脾及淋巴结等器官的病理损害，周围血细胞成分质和量的改变，机体免疫功能低下以及出凝血机制的障碍[3]。血液病在人类疾病谱中一直占据重要地位，具有难治、易复发等特点，对人类健康和生命构成严重的威胁。近十年来，免疫学、分子生物学、细胞遗传学与血液学之间的相互渗透，使得血液病的诊治水平不断提高。特别是分子诊断与靶向治疗技术在血液病中的应用，提高了疾病诊断的精准度及疾病的治愈率[4]。因此，血液科作为一种诊断难度大、治疗过程复杂及发展迅速的新型学科，成为临床教学的难点。

我院为辽宁省住院医师规范化培训基地。我科室为辽宁省血液病医疗中心。自2003年建科以来，形成了包括成人血液内科病房、小儿血液内科病房及血液研究室在内的齐全临床科室。在内科住院医师规范化培训中，血液内科为轮转必选科室，轮转时间为2个月。我科一直承担住院医师规范化培训工作，具有多年的培训经验，培训效果逐年提高。因为，本文就如何提高血液内科住院医师规范化培训效果进行总结分析。

1 制定规范化培训规程

1.1 组织管理体系

教学主任负责全科教学工作的组织、指导、管理和评估。结合我科的实际情况，做好每批次规培住院医师教学工作计划，月重点、周重点安排到位，并组织实施、检查和管理。教学秘书作为主要责任人，负责具体实施教学计划，及时发现及总结问题，组织教学团队探讨并改进，同时负责出科考题命题、成绩登记及材料归档等具体工作。

1.2 指导教师师资培训

住院医师指导教师每2个月参加一次我院举办的师资培训活动，同时我科室每周组织一次业务学习，从而不断提高指导教师的业务水平。指导教师根据教学方案中对住院医师在政治思想、专业理论、临床实践、技能操作及科研能力等方面的要求，对每位住院医师制定出具体培训办法，指导他们进行规范化培训，监督住院医师完成培训方案所规定的各项指标。

1.3 住院医师入科培训

住院医师入我科第1天教学秘书组织入科培训。具体内容包括介绍科室及人员情况、科室床位及医师管床安排及科室优势等。掌握我科常见病、多发病、常用诊疗手段、诊疗常规及操作常规。建立工作微信群，既能分享血液疾病相关知识及研究进展，也能发现工作中的问题及时沟通解决。

1.4 明确住院医师培训内容

按照辽宁省制定的《血液内科医师培训细则》的要求，以临床实践为核心，采取血液病房、血液门诊及血液研究室轮转的方式，从临床实践和理论知识两方面进行培养。能够准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，掌握急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、各类贫血及出凝血疾病的诊治，能熟练进行骨髓穿刺术、骨髓活检术及腰椎穿刺术的操作。熟悉造血干细胞移植、常规预处理并发症及免疫低下患者的抗感染治疗。了解常见血液病的骨髓形态学。

1.5 出科考核及住院医师与指导教师互评

出科考核包括理论考核及出科考核评分表两部分。理论考核由教学秘书组织进行试卷答题评分。出科考核评分表包括医德医风、出勤情况、临床实践指标完成情况、临床综合能力、业务学习及专业外语水平等方面进行评分。在住院医师培训质量的各种影响因素中，培训考核体系是质量保证体系基本框架的重要组成部分[5]。因此我科不断对出科考核工作进行探索、总结和改进，并设置住院医师与指导教师互评体系，促进双方共同进步。

2 多种教学形式及教学方法提高规范化培训效果

2.1 教学形式

为了让住院医师在2个月的轮转时间内尽可能全面接触血液系统疾病病种，我科采用多种形式进行教学。

（1）读书报告：指导教师选择血液疾病前沿信息或研究热点作为题目，住院医师查阅资料及检索文献，撰写读书报告并在科室汇报，有利于激发住院医师学习兴趣，提高自学能力。

（2）专题讲座：指导教师每周进行一次专题讲座，授课形式为PPT授课，授课时间为1小时。内容包括血液系统疾病诊治策略、治疗指南及专家共识解读、骨髓片判读等内容。有利于拓宽知识面，指导临床治疗。

（3）教学查房：查房是医师诊治疾病，观察和分析病情变化的主要工作程序。教学查房就是教导医师学习和掌握这一套工作程序[6]。每周教学查房1～2次。查房前选取具有典型意义的病例做好查房准备，由主治医师以上医师主持查房。住院医师汇报现病史和诊断有关的既往史、个人史及家族史，体格检查中主要的阳性体征，有诊断价值的辅助检查结果，重要医嘱执行情况和治疗反应等。主治医师补充病史，示范相关的体格检查，现场阅读、识别、分析有关的辅助检查结果。针对查房要点进行相互提问及讨论。最后主持人对教学查房进行归纳总结，重点提出需要改进之处。

（4）疑难重症病例讨论：疑难重症病例讨论是解决疑难危重患者的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法。参加讨论专家需对疑难重症患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。通过开展疑难病例讨论，带动住院医师深入思考，训练正确的临床思维，提高综合分析能力。

2.2 教学方法

针对不同的教学内容采用不同的教学方法。（1）LBL（lecture based learning）是传统的基于讲授式的教学法。此种教学方法部分医师可能感到枯燥乏味，但由于血液系统疾病理论知识相对抽象，诊断依赖于细胞形态学及先进的实验技术，因此对于血液疾病基础知识、实验室检测技术及结果判读以及诊治指南等基本内容进行讲授，能够使住院医师夯实基础，指导临床实践。

（2）CBL（case based learning）是基于案例的教学方法。以提高住院医师分析、解决实际问题的能力，培养实用型人才为目标，根据教学内容和教学目标精心选择案例[7]。例如选择一例典型急性白血病患者病历，说明患者的主要临床表现、阳性体征、并展示血常规、骨髓像及基因检测等检查结果，引导住院医师分析该患者的病理生理、发病机制、疾病诊断、治疗及预后评估等内容。让住院医师全面参与到该病例的治疗过程中，掌握教学重点、难点和关键问题，将感性认识上升到理性认识。

（3）PBL（problem based learning）是以问题为基础的教学方法。通过激发住院医师的学习动力，变被动学习为主动学习。包括“建立小组—设计问题—查阅文献—组织讨论—归纳总结”等阶段[8]。以“再生障碍性贫血”为例，提前一周将病历资料提供给PBL小组成员，包括病史、查体及辅助检查结果。有针对性地设计问题：本病最可能的诊断？检查结果如何判读？进一步的诊治措施？鉴别全血细胞减少的疾病有哪些？住院医师根据临床资料及提出的问题检索文献，大家畅所欲言、共同讨论，提出对问题的分析及解决方案，最后进行总结发言。指导教师起启发和引导作用，并给予适当的指导和点拨，对住院医师阐述的观点和讨论情况进行点评，对知识要点进行总结归纳，达到教学目的。

（4）临床路径教学法是将临床路径理念引入临床教学过程当中。住院医师入我科后分配指导教师。教学主任及指导教师充分了解教学大纲的宗旨，结合科室实际情况，制定出一套血液系统疾病的临床路径教学方案，以表单的形式呈现。指导教师带领住院医师按照表单制定的内容有序的进行学习过程，对完成及未完成的任务做好记录，注明原因和改进方案，最后由指导教师签名确定任务完成的真实准确性。临床路径教学法具有规范教学流程、教学思路清晰、增强教学内容的系统性的特点。

3 应用人文关怀加强医患沟通

人文关怀是利用语言、行为作为人们表达思想、交流感情、传递信息的方法，在医患沟通中有着不可替代的作用[9]。良好的医患沟通能力是住院医师必备的职业素养。我科室住院患者多数为恶性血液病，治疗过程复杂、病情重，且需要反复住院治疗，部分患者出现焦躁、抑郁甚至逆反情绪。住院医师在医患沟通过程中，除了要掌握疾病的发生、发展过程，还应深入了解患者的心理需求和变化，减轻患者的身心痛苦，患者感受到了尊重，用宽容、鼓励、提醒等方式进行沟通交流，增强医患双方之间的融合，达到理想的沟通效果。目前，我科室住院医师规范化培训效果良好，提高了教学质量和住院医师的临床实践能力，激发了学习热情，增强了医生责任感，提高了医患沟通能力。在未来规范化培训过程中，要不断总结经验教训，探索新的教学方法和手段，培养出更多适合社会发展需要的高素质、高品质医学人才。

[1] 许劲松.住院医师规范化培训工作的现状与发展[J].中华医学教育探索杂志，2011，10（2）：252-253.

[2] 张红妹.住院医师规范化培训存在问题分析与对策探索[J].中国医院管理，2013，33（11）：58-59.

[3] 吴迪炯，叶宝东，季聪华，等.再生障碍性贫血临床实践指南研究现状及中医指南的修订与思考[J].中医杂志，2014，55（4）：274-278.

[4] 黄娟娟，王雯欣，曹峰林.血液系统恶性肿瘤细胞免疫治疗的研究进展[J].实用肿瘤学杂志，2016，30（1）：61-65.

[5] 谷士贤，曾辉.构建住院医师规范化培训人员出科考核体系[J].中国医院管理，2011，31（10）：66-67.

[6] 刘扬，杨博，刘青，等.浅谈教学查房在临床教学中的作用[J].继续医学教育，2014，28（12）：46-48.

[7] 庞炜，李肖霞，李烁，等.案例教学法在护理专业生理学教学中的应用[J].基础医学教育，2016，18（1）：13-16.

[8] 韩永胜.PBL教学法在血液内科临床见习中的应用[J].安徽卫生职业技术学院学报，2011，10（1）：84-85.

[9] 罗丽娟.人文关怀在临床医患沟通中的应用[J].今日健康，2014，13（5）：210.

How to Improve the Effect of Standardized Training of Resident Physicians in Hematology Department

LI Jia HU Rong The First Department of Hematology, Shengjing Hospital Affiliated of China Medical University, Shenyang Liaoning 110022, China

Department of hematology is the standardized training of resident physician department required. Based on the experience of standardized training of resident doctors, we develop a reasonable standardized training process. According to different teaching contents, we use a variety of teaching forms and teaching methods to improve the training effect of standardization. In addition, pay attention to humanistic care, strengthen communication between doctors and patients, which is also an important part of standardized training.

resident standardized training; hematology; teaching e ff ectiveness

G642；R197

A

1674-9308（2017）10-0005-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.10.003

中国医科大学附属盛京医院第一血液内科，辽宁 沈阳110022

胡荣