关节镜辅助下空心螺钉固定治疗胫骨髁间嵴骨折

曾德妙 蒋俊 刘炜 龚伟

关节镜辅助下空心螺钉固定治疗胫骨髁间嵴骨折

曾德妙 蒋俊 刘炜 龚伟

目的探讨关节镜辅助下空心螺钉在胫骨髁间嵴骨折治疗中的应用及疗效。方法回顾性分析我科在关节镜辅助下治疗的19例闭合性胫骨髁间嵴骨折患者，通过平均18个月的随访，观察骨折的复位、愈合、前交叉韧带的松紧度和膝关节功能的恢复情况。结果术后2～3个月复查提示骨折愈合，术后3个月患膝恢复正常活动且关节稳定性良好。术后半年恢复正常生活工作，平均Lysholm评分为（94.13±2.01）分。结论关节镜辅助空心螺钉固定胫骨髁间嵴骨折具有创伤小、可早期行功能锻炼、关节功能恢复满意同时处理关节内合并伤等优点。且操作简便、固定可靠，能取得良好的治疗效果。

关节镜；胫骨髁间嵴骨折；空心螺钉；固定

胫骨髁间嵴是膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）胫骨端附着点，胫骨髁间嵴撕脱骨折常由于外伤致ACL的暴力牵拉而撕脱骨折且明显上移，顶挤髁间窝出现膝关节撞击，除影响关节伸直外，由于ACL松驰而出现膝关节前向不稳等症状。严重的髁间嵴骨折保守治疗常出现骨折不愈合或畸形愈合，严重影响患膝稳定及后期屈伸功能，部分并出现创伤性关节炎。传统的切开复位内固定手术创伤较大，术后康复时间长，易出现关节粘连、僵硬，交叉韧带松弛、股四头肌萎缩等，并导致膝关节不稳定，退变加速，进而影响手术疗效[1-2]。近年来，关节镜已广泛应用于辅助关节内骨折的诊断和治疗，我科自2013年7月以来在关节镜辅助下对19例闭合性胫骨髁间嵴骨折进行手术治疗，术后骨折愈合佳，关节功能良好，取得了较好的疗效。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组病例共计19例，其中男11例，女8例，年龄14～41岁。左膝7例，右膝12例。其中车祸伤3例，训练伤12例，运动伤4例。按照Meyers-Mckeever胫骨髁间嵴骨折分类方法Ⅱ型14例，Ⅲ型5例。损伤距手术时间1～10天（平均6.34天）。主要临床表现：膝关节肿胀，浮髌试验（+），膝关节活动度5°～95°，平均为（45.0±4.3）°；膝关节侧方应力试验（-），Lachmen试验（+），前抽屉试验（+～++）（在麻醉后引出）。所有患者均行X线、CT及MRI检查。术前X线及CT均提示胫骨髁间嵴骨折、移位。MRI提示胫骨髁间嵴骨质骨连续中断，前交叉韧带屈曲、水肿。

1.2 手术方法

硬膜外麻醉或全身麻醉下，患肢上气囊止血带，常规关节镜入路及膝关节镜下检查，清理关节，明确髁间嵴骨折情况后屈膝约90°，以探钩牵拉复位髁间嵴骨折，于髌骨内上象限行小切口并置入1.2 mm克氏针固定骨折，镜下观察骨折位置良好后C臂透视确认骨折复位良好，克氏针位置良好、长度合适后以空心钻头顺克氏针钻孔，沿导针拧入带垫片空心拉力螺钉一枚，拔出克氏针。空心钉应尽量靠近前十字韧带基底部，避免钉帽及垫片与髁间窝撞击。确认复位满意后，被动屈伸活动膝关节，在关节镜下检查有无撞击现象及骨折是否稳定。

1.3 术后处理

术后常规预防性应用抗生素1天，术后予铰链支具固定膝关节于屈曲30°，并即行股四头肌等长舒缩、等张收缩活动等功能锻炼，预防股四头肌萎缩。4～6周后，逐渐扶拐部分负重行走并积极恢复膝关节活动度，8周后膝关节基本恢复正常并可负重行走，约12周时去除铰链支具。

1.4 随访及疗效判断

术后及1、2、3、6、9、12个月余复查X线并检查膝关节功能、稳定性及活动等情况，观察骨折复位及愈合情况。在术后3个月及6个月时，检查抽屉试验、Lachman试验及Lysholm评分，对患者膝关节功能进行评估。Lysholm膝关节功能评分总分为100分，优秀：95～100分，良好：84～94分，差：＜84分。

2 结果

术后复查X线提示患者骨折均达到解剖复位，关节面光滑，固定可靠。19例患者均获随访，随访时间6～17个月，平均随访8个月。X线提示均达骨性愈合，愈合时间2～3个月，平均愈合时间2.2个月。无伤口感染、骨折不愈合及膝关节僵硬、不稳、活动受限等。术后Lachman试验、前抽屉试验均阴性，膝关节活动度基本正常。Lysholm膝关节评分标准，术前评分为41～57分，平均（46.51±3.19）分；术后6个月时，复查时膝关节评分较术前升高，评分为92～100分，平均（94.13±2.01）分，手术前后对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

膝关节作为人体结构复杂的重要关节之一，任意结构损伤都会影响其功能，并继发关节内其他结构的损伤，进而加重关节功能障碍，严重影响患者生活生存质量。

前交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构之一，胫骨髁间嵴是膝关节前交叉韧带的胫骨端附着点，前交叉韧带断裂或胫骨髁间嵴撕脱骨折均可严重影响膝关节的稳定性，常伴发半月板损伤，亦并继发半月板损伤、骨性关节炎等，因而常需要及时诊治[3]。胫骨髁间嵴骨折是一种较为常见的关节内骨折，髁间嵴常由于前交叉韧带的牵拉而存在明显的移位，保守治疗通常效果欠佳，可出现畸形愈合、髁间窝撞击、伸膝功能障碍等。以前传统治疗方法是开放手术复位固定髁间嵴，需切开关节囊，手术创伤大，后期易于出现关节粘连、僵硬等并发症，严重影响关节功能。随着关节镜技术的发展进步和日趋完善，关节镜辅助下髁间嵴骨折块的复位和内固定已成为治疗髁间嵴骨折常规手术方式。但目前固定方法及固定材料种类较多，有可吸收线固定[4]，有钢丝固定[5]，有带线锚钉固定[6]，可吸收螺钉固定、爱惜帮缝线配合关节纽扣固定[7]、空心螺钉固定[8]、克氏针固定等各类方法，均取得了一定的疗效。每种材料各有其优势，也均存在相关的不足，尚有待改进。单纯缝线固定成本较低、手术操作相对简单；但固定强度不够，固定较大骨折块时易于松动，不利于牢固复位。钢丝固定强度足够，但对较小、较薄骨折块的易于造成切割。同时，也影响术后进行MRI检查。带线锚钉固定为在骨折块旁植入，不穿过骨折块，维持了骨折块的完整，避免了对骨折块的切割，有利于骨折完整复位及愈合，其应用也不受骨折块大小的限制，但存在费用高、手术操作复杂、手术时间较长等不足。爱惜康缝线配合关节纽扣固定髁间嵴骨折则存在把持力不够、易于松动等缺点。克氏针固定创伤较小，但也存在骨折固定不牢固等不足[9]。而采用可吸收螺丝钉固定则存在稳定性差、不能早期功能锻炼，易于出现术后膝关节僵直现象，关节功能恢复欠佳等缺点。

胫骨髁间嵴属松质骨，表面为软骨面，在力的作用下产生压力与张力，其骨折治疗必须符合生物学与力学的原则。Najdi H等[10]采用直径4 mm空心拉力螺钉关节镜下固定II型及III型儿童胫骨髁间嵴骨折，取得了良好的疗效，有利于患儿早期负重和功能锻炼，确保了胫骨的正常发育和膝关节的功能。采用空心螺钉内固定，操作较其他手术方式更为简单，手术时间明显缩短，且内固定物把持力大、固定可靠[11]，如骨折块较大，可予2枚空心拉力螺钉固定，同时，使用垫片可进一步加大螺钉的把持力，有利于早期术肢功能锻炼，能有效避免膝关节僵直等并发症的出现，同时，空心螺钉还具有良好的生物相容性，骨折愈合快，大大降低了骨性关节炎的发生率。

综上所述，关节镜下空心螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折具有手术创伤小、操作简便、固定可靠、便于术后早期康复、并发症少等优点，同时可以发现并治疗关节内其他合并伤，是一种简单、安全、有效的方法。

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Treatment of Tibial Intercondylar Eminence Fracture With Cannulated Screw Fixation Under Arthroscope

ZENG Demiao JIANG Jun LIU Wei GONG Wei
Department of Orthopedics, The First People's Hospital of Honghe State, Honghe Yunnan 661199, China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of surgical treatment of tibia1 intercondylar eminence fracture with hollow screw under arthroscopy.MethodsRetrospective analysis was performed in 19 patients with closed tibia1 intercondylar eminence fracture, and the case of Fracture reduction, healing, the tightness of anterior cruciate ligament and the recovery of the knee joint function were observed through averaged 18 months followed-up after the surgery.Results2 ～ 3 months after the surgery, the reviews showed that the fracture had been healed. 3 months after the surgery, the patients had a good recovery of knee joint action and stability. 6 months after the surgery, all of the patients to had recurred to the normal life. The average Lysholm knee scores was (94.13±2.01) points.ConclusionTreatment of tibial intercondylar eminence fracture by internal fixation with hollow screw under arthroscopy has many advantages, such as less trauma and can given early functional exercise, the function of knee joint recovered satisfactorily, and the merger of intra-articular injury could be treated meanwhile. And the operation is simple, and the fi xation is reliable, and it can bring good clinical e ff ect to the patients.

arthroscopy; tibia intercondylar eminence fracture; hollow screw; fi xation

R726.8

A

1674-9308（2017）06-0086-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.06.046

云南省红河州第一人民医院骨科，云南 红河 661199