姜丽娟教授运用和畅思想对复发性流产再孕前调治体会※

熊曼玲 罗婧 梁迪 姜丽娟

姜丽娟教授运用和畅思想对复发性流产再孕前调治体会※

熊曼玲1罗婧1梁迪1姜丽娟2*

（1云南中医学院第一临床医学院，云南昆明65000；2云南省中医医院科教部，云南昆明650021）

姜丽娟教授为全国第四批名老中医药专家妇科张良英教授继承人及全国第三批优秀中医临床人才，创“和畅”思想，提出“助孕安胎产后序贯调治”的创新观念，将“和畅”思想广泛运用于妇科临床，该指导思想在复发性流产防治中具有指导意义。该文不仅对导师姜丽娟教授防治复发性流产分阶段、分期治疗的经验进行了阐述，也总结了导师在防治复发性流产再孕前调治的辨证思维方法及治疗原则。

复发性流产；“和畅”思想；不孕；滑胎

复发性流产（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产[1]。中医称之为“滑胎”。复发性流产大部分为早期流产，大部分学者认为连续发生2次以上流产就应重视并予评估。多因染色体异常、生殖道解剖异常、内分泌异常、全身性疾病与感染性疾病等因素导致胚胎不能在宫腔内继续生长发育。作为育龄期妇女妊娠常见的并发症之一，自然流产发病率逐年上升，最高可达31%，其中复发性流产的发病率高达5%，且流产后再次流产的发生率与流产次数成正比，2次为24%，3次为30%，4次为40%[2]。临床中发现特别是第一胎人工流产或药物流产后的发病率更高，且目前西医针对该病没有一套完整及详尽有效的防治方案。而复发性流产又容易导致不孕症的发生，从而给很多女性的身心乃至一个家庭带来了巨大的精神和经济压力。

1 姜丽娟教授之“和畅”思想

导师姜丽娟教授是全国第四批名老中医药专家妇科张良英教授继承人及全国第三批优秀中医临床人才，先后师承国医大师、中医药内科、妇科名家，且对中医四大经典均有较深的领会，并将学经典、做临床、跟名师、提高临床疗效紧密结合。综中医经典及各名家学术思想，形成自己的学术体系。遵《金匮要略》“五脏元真通畅，人即安和”思想，认为“五脏元真通畅，人即安和”是健康态、疾病观、防病观、治病观的体现。师承国医大师孙光荣教授“中和”思想，创“和畅”思想，重视“中和”“畅通”理论在妇科临床的应用，并贯穿于“助孕安胎产后序贯调治”中。临证重视肝脾肾，顾精气血。紧扣中医理论“天人合一”“整体观念”“辨证论治”思想及“治未病”思想，运用于女性疾病的防治，取得较好的临床疗效。

2 “和畅”思想与复发性流产之孕前调治

近年来不孕症、滑胎及产后盆底功能障碍发病率上升，故导师将其“和畅”思想运用于复发性流产的防治，且创助孕安胎产后序贯调治，具体分为：孕前（寻因、培种、润地、通管）；孕期（育苗助长）；产后（产后调复）三个时期、六个阶段调治。

导师认为受孕前应以“预培其损”为原则，为胚胎提供一个较好生长环境助胚胎能更好地生长发育。复发性流产的患者在流产后就应开始调治为下一次怀孕做准备。导师遵循“同病异治”“异病同治”理论，在复发性流产的孕前调治中除了基础的寻因、培种、润地、通管，尤其重视滑胎后调理。

2.1 滑胎后调理患者由于滑胎后瘀血秽浊之物聚留于胞宫中[3]，且还需排出胞中余血浊液，故百脉亏虚，加上患者滑胎后，心理压力较大，情绪极其不稳定，易致郁证。所以多虚多瘀多郁是滑胎后生理特征和发病基础及特点。这一阶段，患者机体处于气血亏虚，冲任损伤，血瘀停滞，聚于胞中的病理状态[3]。

治法及方药。导师认为这一阶段应注重养血活血祛瘀，以疏肝理脾补肾为主，从而达到清理胞宫的主要目的，以协助恢复子宫内环境，为下次怀孕做准备。导师选用滋肾育胎汤加减来进行调理，其药物组成：党参、制首乌、茯苓、炒白术、当归、炙黄芪、川芎、白芍、熟地黄、山药、当归、炮姜、桃仁、红花、甘草等，方中熟地黄、当归、白芍均为养血之品；党参、黄芪、茯苓、白术、甘草、山药等为补气之品；所谓“血不足而补其气”，且其中党参、黄芪、山药以补肺；甘草、茯苓、白术以健脾；当归、白芍以养肝；熟地黄、制首乌以滋肾，川芎为“血中气药”以行气化瘀，桃仁、红花以活血祛瘀，炮姜以温经通络。

该方调和五脏，使五脏交养互益，故能统治诸病，而其要则归于养荣也。认为“五脏安和，元真通畅”，病邪自去，以为后期备孕提供一个好的前提条件。

2.2 寻因复发性流产为妇科疑难病，病因复杂，患者经历了2次以上流产对女性身心健康及家庭和睦带来极大的危害，故“寻因”是首位。《内经》提出“谨守病机，各司其属”“审证求因”，为下次受孕作准备，亦防止该病复发，该阶段防治不仅体现了“治未病”思想之防病复发，亦合理运用西医检查手段辅助我们的治疗。

2.2.1 中医病因病机古今医家均认为肾气的盛衰，不仅关系到能否受孕，而且影响整个妊娠期的始终[4]。《内经》言:“肾为先天之本，元气之根，肾藏精，主生殖”；故有“肾以载胎”之说。导师认为“肾—天癸—冲任—胞宫轴”可以使阴消阳长、调节冲任气血的冲盛，使月经正常来潮，卵泡发育成熟至排卵而受孕。孕期母体因情志因素致郁，使气机运行不畅，脏腑不和以致胚胎不能正常发育；亦是导致滑胎的主要因素之一，应密切关注母体的情志变化。

2.2.2 西医发病机制该病发病机制包括以下几个因素：染色体异常、生殖道解剖异常、内分泌异常、全身性疾病与感染性疾病等因素，在备孕时就需对男女双方进行系统检查，以防患于未然，为防治复发性流产做了前期准备。

2.3 培种受孕必须要具备男女双方肾精充、肾气旺，才有优质的精子和卵子。肾精中肾阴是卵子生长发育的物质基础，肾阳的温煦是卵子成熟和顺利排出的动力。女子卵巢功能正常、肾气旺，形成优质卵子并能正常排出，男子有正常的精子质量和数量，女子之卵与男子之精交合，形成孕卵并无障碍地成功运至胞宫，方能形成胚胎。

该阶段应以温肾益精，调冲任为法，使女子排出优势卵泡以增大其受孕机会，提高胚胎质量。拟用温肾促卵汤加减，其组成如下：菟丝子、覆盆子、紫石英、熟地黄、当归、白芍、党参、牡丹皮、香附、甘草等，方中菟丝子、覆盆子共为君药，补肾促卵泡生长；熟地黄、当归、党参、白术共为臣药，健脾益气养血，紫石英温肾暖宫、镇心定惊，牡丹皮清热凉血，甘草调和诸药；该阶段的治疗原则及遣方用药体现出了姜丽娟教授“和畅”思想中的“男女和”“阴阳和”的学术思想。

2.4 润地中医认为女子以血为本，气血亏虚可致子宫内膜发育不足或内膜血流不丰而致子宫对孕卵不容，受精卵移植入母体后胚胎不能着床，或多胎多孕，机械化操作损伤子宫内膜，形成恶性循环，故对于辅助生殖失败后的女性应以滋肾养血为主。润地类似于土载万物，胚胎形成后进入宫腔着床，子宫内膜营养丰富和厚度适中才能使胚胎顺利生长发育。因为内膜具有摄胎、投胎、纳胎、养胎的功能。西医称之为子宫内膜容受性，这是特定时期的一种状态相当于人类自然月经周期第19～24天。目前很多不孕症和孕后流产是由于子宫内膜损伤、炎症、内分泌失调导致。

这一阶段以补肾健脾养血为法，予胎元良好的生长环境以生长，助其在母体内能更好的发育。拟用滋肾养膜汤加减，其组成：熟地黄、山药、山茱萸、女贞子、桑椹子、枸杞子、当归、何首乌、白芍、甘草等，方中山茱萸、桑椹子、枸杞子、女贞子滋肝养肾；熟地黄、当归、何首乌、白芍养血；山药以健脾补气；甘草调和诸药。诸药合著，共奏补肾健脾，该方旨在补肾健脾、益气养血，体现出“气血和”的思想。

2.5 通管患者均有过流产，甚至有过清宫术等病史，在备孕期间，导师均会要求患者行输卵管相关检查以明确输卵管是否通畅，管道通畅以便卵子及精子结合受孕。若其输卵管不通均考虑为气滞血瘀阻滞输卵管。

导师自拟通管汤以调畅气机，活血化瘀，通络助孕。其组成：当归、川芎、赤芍、丹参、桂枝、丝瓜络、路路通、香附、枳壳、甲珠（另包）。方中甲珠咸凉，性善走窜，具有行气活血破瘀、疏通经络的功效，为君药；当归、川芎、丹参活血化瘀，促进瘀滞消散，助甲珠疏通经络；枳壳调畅气机，使气行则血行，为臣药；丝瓜络、路路通宣通经络，直达病所；桂枝通利血脉，为佐药；甘草调和诸药，为使药。该方体现了“经络和”思想，为其受孕之路不再艰难。

3 体会

经过临床实践，从寻因、培种、润地、通管审证寻因，疗效显著。

综上可以看出补肾益精的治则始终贯穿孕前调护，现代药理表明补肾可以提高卵巢储备功能，促进排卵，改善内膜血流，提高内膜容受性，补肾还可以增强黄体功能，给胚胎着床提供内分泌支持，对不孕、预防流产有其独特的优势，整个治疗过程始终重视肾的作用。除用于传统的助孕、保胎治疗外，目前求助于试管婴儿的患者不断增多，虽然成功率提高到30%～50%，但亦有一部分反复流产病例的存在，利用中医药的特色优势以辅助生殖技术提高妊娠率，降低失败率、流产率，将成为一种新的思路和趋势。姜丽娟教授的“和畅”思想在助孕阶段主要表现在“男女和”、“年龄和”“阴阳和”“气血和”“经络和”等方面，再将该思想运用于临床实践，能有效防治复发性流产。

[1]乐杰，苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2013：49.

[2]Saini V，Arora S，Yadav A，et al.Cytokines in recurrent pregnancy loss[J]. Clin ChimActa，2011，412(9-10):702-708.

[3]王金平.张晋峰教授治疗复发性流产经验总结[D].太原：山西省中医药研究院，2015.

[4]罗元恺.罗元恺妇科学讲稿[M].北京:人民卫生出版社，2011.

Experience of Professor Jiang Lijuan in Preventing and Treating Recurrent Spontaneous Abortion in Pregnant Modulation with Hechang Thoughts

XIONG Manling1,LUO Jing1,LIANG Di1,JIANG Lijuan2
(1.The First Clinical Medical College,Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Yunnan Province,Kunming 650000,China; 2.Department of Science and Education,Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Yunnan Province,Kunming 650021,China)

recurrent spontaneous abortion;Hechang thoughts;infertility;habitual abortion

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.033

1672-2779（2017）-15-0077-03Abstract：Professor Jiang Lijuan as the fourth batch of old traditional Chinese medicine expert Professor Zhang Liangying of gynaecology successors and the third batch of outstanding talents of TCM clinical talent,used Hechang thoughts,and put forward" helping pregnant fetus postpartum sequential modulation"concept of innovation,which would be widely used in gynecological clinical thought of Hechang,and has the guiding ideology in prevention of recurrent spontaneous abortion.This paper not only introduced the prevention of recurrent spontaneous abortion in stages,staging and treatment experience of Professor Jiang Lijuan,also summarized the syndrome differentiation thinking method and principle of treatment in the prevention and treatment of recurrent spontaneous abortion and tutor before treatment.

：李海燕本文校对：姜丽娟

2017-04-21）

国家自然科学基金地区项目【No.81560785】；国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目；云南省科技厅重点项目【No.2016FA039】；云南省孙光荣专家工作站；云南张氏助孕安胎学术流派工作室

*通讯作者：jianglijuan825@163.com