破入脑室的基底节区高血压性脑出血的手术治疗进展

张峰

（河北省承德县医院 神经外科，河北 承德 067400）

破入脑室的基底节区高血压性脑出血的手术治疗进展

张峰

（河北省承德县医院 神经外科，河北 承德 067400）

高血压脑出血为急性脑血管疾病中的常见病，基底节区脑出血为高血压脑出血中最常见者，约占60%-70%，起病急、重，易使病人的病情迅速恶化，死亡率和致残率较高。近年来显微外科、立体定向、影像导航及神经内镜等技术的不断发展，患者术后的生存率明显提高，伤残率明显下降。本文就破入脑室的基底节区高血压性脑出血的手术治疗进展作一综述。

基底节区； 脑出血； 脑室

0 引言

由于社会人口的老龄化的不断加剧，近年来高血压病发病率呈现明显增高趋势，高血压脑出血（HICH）已成为当今社会对人类健康严重威胁的疾病之一。高血压脑出血约占急性脑血管疾病的20%-30%，死亡率较高[1]。其中基底节区脑出血为最常见者，约占60%-70%，起病急、重，其中出血破入脑室系统者,加重了脑脊液循环的障碍，易使病人的病情迅速恶化，死亡率较高。对于破入脑室的基底节区脑出血患者，做到减少其死亡率及致残率，提高生存质量，减少家庭负担，是目前神经外科医生努力的方向，但对于手术方式的选择存在分歧。随着影像学CT和MRI的广泛应用, 以及显微外科、立体定向、影像导航及神经内镜等技术的进一步提高，脑出血的手术更趋于精准, 患者术后的生存率明显提高，伤残率明显下降,把手术治疗水平带入新的高度。本文就破入脑室的基底节区高血压性脑出血的手术治疗进展作一综述。

1 手术适应症

手术适应症选择的关键是降低高血压基底节区脑出血手术死亡率，术前意识状况能反映脑实质受损情况，是病情严重程度的主要标志，很大程度上决定了手术疗效[2]。有学者指出患者入院后的意识状态应作为观察患者病情变化的指标，当患者意识障碍不断加深则说明颅内存在活动性出血，导致颅内压力持续增加，此时应果断的对患者进行手术治疗[3]。Feng-ling Chi等认为出血量＞80ml和发生脑疝者，应立即手术，出血量在50-80ml和意识障碍较轻者，最佳手术时间为6-24小时，出血量在20-50ml且逐渐增大者，应根据实际情况选择手术。血量一般情况下, 根据意识状况分级：Ⅰ级患者多不需手术, Ⅱ级患者最适合手术, Ⅲ级患者绝大多数适合手术, Ⅳ级患者不适合手术[4]。意识清醒、神经功能障碍轻及出血量小的患者无需手术，呼吸不规则、双侧瞳孔散大及深昏迷的患者手术无太大意义。

2 手术时机

高血压脑出血手术时间至今尚无统一标准，有研究将脑出血分为三期，即超早期( ＜6h ) , 早期(1-2d) ,延期( ＞3d )。根据相关研究,颅内血肿一般在出血后30分钟形成，凝血时产生的凝血酶、血清蛋白及局部的微血管渗漏使血肿周围脑组织在6-7小时出现水肿。Wang 等提出6小时是出血停止的时间阈值，Feng-ling Chi等建议出血后3小时内的手术应慎重考虑，否则会增加再出血的风险性，因此建议出血后6-12小时是手术最佳时机。Mager 等发现超早期（＜6h）手术能明显增高再出血的风险。

3 手术方式

目前一致认为, 高血压脑出血手术至的目的是早期清除脑内出血，解除血肿对脑组织压迫，减低颅内压力，防止颅高压对脑组织的继发性损害，尽可能挽救受压脑组织的功能[5]。但手术操作对脑组织也会造成损害，因此选择合适的手术方式对高血压脑出血患者的预后具有重要的影响。对破入脑室的基底节区高血压脑出血治疗主要有两大类手术方式：开颅血肿清除术和显微手术。显微手术包括：包括锥颅引流术、小骨窗血肿清除术、立体定向血肿排空术、神经导航下微创手术、神经内镜脑内血肿清除术等。尽管手术方式不同，但都必须按照患者的病情发展状况，遵循清除血肿、避免再出血、减轻大脑压力为的原则进行手术。

3.1 传统手术

开颅血肿清除术是目前临床最常见的传统手术方式，此手术视野广，术中可直接观察患者术区情况，操作也比较方便，辅以脑室外引流术可更有效减低颅内压[6]。但随着神经外科手术技术的发展，传统开颅手术的弊端越来越明显。对于有脑疝形成，血肿量大于50ml且中线移位大于10ml的患者，应立即行开颅血肿清除术。Q.LI等认为对于基底节出血量较大者适用开颅手术，术前GCS评分较低者可行去骨板减压术，能有效地降低ICP及30天死亡率。

3.2 微创手术

包括锥颅引流术、小骨窗血肿清除术、立体定向血肿排空术、神经导航下微创手术、神经内镜脑内血肿清除术。

3.2.1 小骨窗血肿清除术

小骨窗血肿清除术是以传统的开颅血肿清除术为基础改进的手术方式，具有时间短、损失小、操作简单、可直视下操作的有点，可避免过度牵拉脑组织。林卫等对18例高血压脑出血破入脑室者采取小骨窗开颅血肿清除加脑室外引流术，结果好转13例，好转率72.8%。

3.2.2 立体定向血肿排空术

1978年，Backlund 等首次使用CT引导下立体定向技术治疗脑出血，开创了立体定向技术的先例，此后，Hattori等众多学者进行了大量的临床试验和研究，1988年，Doi 首次使用立体定向技术清除颅内血肿，术后经引流管注入尿激酶液化残余血肿，手术效果改善明显。我国林涛等对92例高血压基底节区脑出血患者采用立体定向方法清除颅内血肿，术后随访85例，随访6-12个月，结果生存85例，生活良好52例，占56.5%，中残21例，重残12例，随访期内无再死亡病例。

3.2.3 神经内镜辅助清除血肿

随着内镜技术的发展，神经内镜在脑外手术中发挥着越来越重要的作用，因其能直视下清除大部分血肿，创伤小，能避免开颅手术时对脑组织的过度牵拉损伤，术中可正常分辨正常脑组织与血肿，止血更为确切，使再出血发生率降低[7]。Yi Feng等将184名脑出血患者随机分为2组，93例患者采用传统开颅清除血肿，91例患者采用神经内镜辅助锁孔技术，结果所有患者均达到预期效果，内镜组无一例转为开颅手术，而且在手术时间、术中出血量、术后并发症等方面均较开颅组有优势。

3.2.4 锥颅微创血肿碎吸术

此种方法操作比较简单，一般选择颞部切口，可快速建立清除血肿的通道，结合显微外科技术，能妥善止血，避免损伤正常脑组织，但由于骨窗过小，不能彻底清除血肿，减压不充分，也不能彻底止血，目前已很少使用。

3.2.5 神经导航技术辅助治疗

近年来，神经导航技术已被广泛应用于神经外科手术，与传统的立体定向技术相比，神经导航技术具有明显的优势：创伤小、定位准确、可直视下操作、简单易操作、使用灵活，可以把不可视靶点变为可视靶点，可避免损伤正常脑组织，为脑出血的治疗开辟了美好的前景。赵鸿，钱忠心等采用神经导航技术辅助早期微侵袭治疗高血压性基底节区脑出血取得较好效果。

4 展望

高血压性脑出血后，尤其是出血部位在基底节区的患者，致残率极高。随着神经外科手术技术的发展, 脑出血手术治疗的技术已日趋完善。对于高血压脑出血破入脑室的重症患者，常规开颅引流术常效果较差，实践证明,辅以显微内镜的微创手术成为这类手术治疗的新趋势，辅以神经导航技术，定能开创高血压脑出血治疗的新前景。

[1] Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et a1.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH)∶a randomized trial[J]. Lancet,2005,365(9457)∶387-397.

[2] Steinsapir KD，Goldberg R A．Traumatic optic neuropathy［J］．SurvOph thalmol，1994，38∶487．

[3] Thompson KM , Gerlach SY, Jorn HK, et al. Advances in the care of patients w ith intracerebral hemorrhage[J]. Mayo Clin Proc, 2007, 82 ( 8 )∶ 987-990.

[4] Powers WJ.Intracerebral hemorrhage and head trauma∶common effects and common mechanisms of injury[J]. Stroke,2010,10(2)∶374.

[5] Feng-ling Chi,1 Tie-cheng Lang,2 Shu-jie Sun.Relationship between different surgical methods, hemorrhage position, hemorrhage volume, surgical timing, and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].World J Emerg Med. 2014; 5(3)∶ 203-208.

[6] 王忠城.神经外科学.第二版.武汉∶湖北科学技术出版社[M]. 2005, 686-689.

[7] 张征军，蒋广元.高血压脑出血的手术治疗进展[J].华夏医学，2009，22（1）：177-179.

Surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia

ZHANG Feng
（Department of Neurosurgery，Chengde County Hospital Hebei 067400）

Hypertensive cerebral hemorrhage is a common disease in acute cerebrovascular disease, cerebral hemorrhage in basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage is the most common, accounting for about 60%-70%, acute onset, heavy, easy to make the patient's condition deteriorated rapidly, higher mortality and morbidity. In recent years, with the development of microsurgical technique, stereotactic technique, image navigation technology and neuro endoscope, the survival rate of patients has been improved obviously, and the disability rate has decreased obviously. This article reviews the progress of surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia.

Basal ganglia；Cerebral hemorrhage；ventricular

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.03.04

张峰（1979-）男，汉族，承德市承德县，主治医师，本科，研究方向：神经外科。