黎志远从肝论治多囊卵巢综合征经验※

黎 慧苏锦春黎志远△

（1 湖北省荆门市中医医院黎志远名医工作室，荆门 448000；2 湖北省荆门市中医医院中药房，荆门 448000）

黎志远从肝论治多囊卵巢综合征经验※

黎 慧1苏锦春2*黎志远1△

（1 湖北省荆门市中医医院黎志远名医工作室，荆门 448000；2 湖北省荆门市中医医院中药房，荆门 448000）

本文介绍了黎志远主任医师从肝论治多囊卵巢综合征的经验。多囊卵巢综合征的形成虽与肾、肝、脾诸脏功能失调有关，但其主要发病机理与肝藏血和疏泄功能失常密切相关。临床辨治多囊卵巢综合征，常谨守肝藏血和肝的疏泄功能失调的病机，灵活辨证，做到把握重点，又兼顾其他。

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黎志远主任医师是湖北省首届知名中医，湖北中医药大学兼职教授，国家“十一五”重点专科妇科学科带头人，全省首批名老中医学术经验继承工作指导老师。黎师穷其心力，长期致力于多囊卵巢综合征的研究，对该病的认识有独到的见解，治疗积累了丰富的临床经验，他认为，目前西医多使用激素治疗多囊卵巢综合征，促进排卵效果显著，但不良反应明显，不推荐长期治疗[1]。近几年来，笔者随黎师工作学习，蒙受教诲，受益匪浅。现将黎师从肝论治多囊卵巢综合征的经验整理如下，以飨同道。

1 从肝立病

多囊卵巢综合征的形成虽与肾、肝、脾诸脏功能失调有关，但其主要发病机理与肝藏血和疏泄功能失常密切相关。

多囊卵巢综合征是一种以雄激素水平增高、持续性无排卵为特征的生殖内分泌疾病。本病多起于青春期，临床多表现为月经稀少或闭经、不孕、多毛、肥胖、痤疮以及双侧卵巢持续增大、雄激素过高、持续无排卵等。中医学中无此病名，根据其临床表现应属中医学的“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”等病症范畴。黎师认为多囊卵巢综合征的形成虽与肾、肝、脾诸脏功能失调有关，但其主要发病机理与肝藏血和疏泄功能失常密切相关。盖肝主藏血，主疏泄，体阴而用阳。《医学真传·血》言：“盖冲任之血，肝所主也”，说明肝在月水产生过程中起着重要作用。肾与肝为“母子之藏”，通过经脉与血脉相连，“精血同源”共同成为月经胎孕的物资基础，而肝的藏血与疏泄两者相互为用，对维持月经的相互转化协调，定期的潮、止及胞宫孕育起着至关重要的作用，故称“妇科以肝为先天”《临证指南医案》。《妇科要旨·种子》曰：“妇人无子因经水不调，经水所以不调者，由内有七情之伤”。《傅青主女科》言：“女人善怀多郁，肝经一病……艰于生育”。若长时间精神抑郁或七情困扰，致肝失条达，疏泄失常，肝不藏血，藏泄无权，导致肝郁脾虚，进而损及冲任，诚如《妇人规·子嗣类》所言：“情怀不畅则冲任不充，则胎孕不受……”。因情志失常，脾虚失运，生化乏源，月经失调，而影响血海的盈亏而不孕；肝为刚脏，最易动荡，青年女性多受环境的影响，情绪不稳，“易为情所感”。肝气拂郁，郁则气滞，怒则伤肝，气郁化火，肝木升发太过，相火妄动，灼伤肝阴，可致血海不能按时满溢，从而发生月经先后不定期，或经前烦躁易怒，胸乳胀痛，面红目赤，头昏痛等；肝为风木之脏，而横乘脾土，脾失健运，则不能运化水谷精微及水湿之邪，聚饮成痰，痰湿内生，出现痰瘀互结之证，痰湿壅塞胞脉胞宫则不能摄精成孕；《圣惠方》云：“肝气有余，则胆热”。肝藏血，主疏泄，性喜条达。若七情不遂，疏泄失职，肝郁气滞，克犯脾土，脾失健运，湿蕴化热，形成湿热之证，阻滞冲任，故月经不调而不孕；更有甚者，肝乃肾子，同居下焦，子伤则盗母气，无以自养。水亏于下则冲任匮乏，血海空虚，月水难生。由此可见，上述种种病变非肝莫属。诚如刘完素在《素问病机气宜保命集》提出的：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴。天癸既行，皆以厥阴论之……”。为此，黎师把“疏肝养血，清肝郁热，舒肝化痰，清肝利湿，补益肝肾，调冲和血等法”灵活贯穿运用本病的始终，做到虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者补中有通，攻中有养，切不可不分虚实，概之以活血化瘀而通之，以免犯虚虚实实之诫[2]。

2 从肝立治

临床辨治多囊卵巢综合征，常谨守肝藏血和肝的疏泄功能失调的病机，灵活辨证，做到把握重点，又兼顾其他。

2.1 肝郁气滞 生化乏源 脾肾亏虚者 治宜疏肝开郁，健脾养血，补肾调经。人的情志波动是以气血运转为物资基础的，肝主疏泄，气机调畅，血行通达，五脏安和，则情志舒畅。随着现代生活节奏加快，不少青年学子远离家庭，独自在外读书，年龄尚小，生活能力欠缺，规律生活被打乱，应对无暇而焦虑。二则因学习紧张，思念家等压力，情绪困扰，引致精神紧张。长期情志因素，可引起肝气不畅，肝郁气滞，横逆克土，脾失健运，胃纳受损，气血生化乏源，肝血不足，任脉空虚，无血以下，《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月……”。《女科要旨·种子篇》曰：“妇人无子，因经脉不调，经水所以不调者，由内有七情之伤”。可见情怀不畅，致脾胃运化受纳失司，即引发血枯经闭有密切关系。冲任不能相资，胞宫失荣，诸经之血不能汇集冲任而下，临床常见月经稀发，经量少的同时，可见精神忧虑，失眠多梦，面色萎黄，消瘦乏力，纳食欠佳，经前乳胀，腰骶酸痛，性欲淡漠，舌紫黯或边有瘀点，苔薄白，脉弦尺弱等肝郁脾肾亏虚的证候。故在治疗上运用疏肝开郁，益气健脾养血，佐以补肾调经之法，方用自拟补肾开郁种玉汤或逍遥散加减。方中阿胶、生地黄、女贞子气味俱阴，为滋阴养血润燥除热之要药。其中女贞子滋补肝肾，补而不燥，合而用之，滋阴补肾养血力强；以枸杞子、玉竹、当归、白芍为臣，辅助君药共养阴血；以菟丝子、杜仲、远志、百合、香附、柴胡为佐药，方中杜仲、菟丝子平补肝肾，既能助阳，又能养精，不燥不腻；柴胡在疏肝解郁的同时，又可启动相火；百合养阴血而柔肝，同时缓急迫；远志辛散，苦泄，温通，安神的同时亦可解郁，香附配柴胡，理气化瘀，化痰湿而通经；黄芪、白术配玉竹加强益气健脾，养血生津，诸药相促为用，润燥相宜，阴阳相合，气阴双补之功。全方诸药配伍，共奏疏肝养血，补益脾肾之效。若脾虚纳呆甚加陈皮、砂仁、炒麦芽等，健脾和胃，化生气血。若排卵功能障碍，加用益母草、延胡索、莪术、路路通等化瘀通络，鼓动氤氲之势，以促进卵子排出。

2.2 肝经郁火 化火伤阴 瘀血内停者 治宜清肝泻火，凉血养阴，通络调经。肝主疏泄，性喜条达，疏周血脉，周流全身，泄是宣泄气机，疏泄两者，相辅相成，则气血畅通而和调，能使人情志愉悦，缓解各种不良刺激，避免情志病证。肝为刚脏，最易动荡，若素性抑郁，情志激动，则勃然大怒，所欲不遂，则抑郁不乐，肝主怒，女子心胸狭隘，易怒易忧，故情志变动，首先使肝气内郁，久之郁而化火生热，气机阻滞经隧，胞宫热灼壅塞，经水不畅，故常出现月经先期，经量或多或少，或有崩漏，或闭经，久婚不孕，肝气郁滞化火犯肺，肺热之郁，熏蒸颜面，则表现为面部痤疮，或背部疔肿，毛发浓密。还伴见烦躁易怒，口干咽燥，夜寐不宁，胸胁乳胀，大便干结，舌红苔黄，脉弦或弦数等症。故在治疗时应用疏肝清热，凉血养阴，通络调经之法。方选丹栀逍遥散加减。方用牡丹皮、茯苓、栀子、青皮清肝泄热；当归、生地黄养血柔肝；绿萼梅、柴胡、刺蒺藜等疏肝理气；夏枯草、皂角刺、浙贝化瘀散结通络；若肝郁较甚，加合欢皮、素馨花等；若经期乳房胀痛明显，加橘核、郁金、王不留行、青皮，行经血块不下，少腹胀痛者加蒲黄、五灵脂、益母草；偏肝肾阴虚者加枣皮、女贞子、石斛、玉竹，痰瘀互结甚者加川芎、鸡血藤、丹参等。

2.3 肝郁脾虚 痰瘀互结 壅阻冲任者 治宜疏肝健脾，化痰散结，疏通冲任。肝主疏泄，调畅脏腑气机，促进脾的运化及血液运行和津液的输布。若肝失疏泄，气机瘀滞，可导致气血运行不畅，津液的输布受到障碍，脾喜燥恶湿，木郁不达，脾运失职，痰饮水湿内生，痰为津化，津血同源，交织在一起，壅塞胞脉胞宫。《丹溪心法·子嗣》云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎。谓之聚脂清溢，闭塞子宫”。月经延后渐至停闭，或不能摄精成孕，痰湿脂膜积聚，蕴结体内，浸渍四肢肌肤，则形体肥胖，多毛[3]。痰湿停于少腹胞中而见卵巢增大，包膜增厚。还伴见头晕目眩，神倦嗜睡，胸胁满闷，呕恶痰多。带下量多，久婚不孕，舌淡胖大，苔厚腻，脉弦细等症。方选苍附导痰汤合血府逐瘀汤加减。方中二陈汤燥湿化痰，健脾和胃以杜生痰之源，苍术芳香燥湿健脾，胆南星燥湿化痰，合苍术助二陈汤祛湿痰；香附配柴胡，枳壳疏肝理气，使气行则血行；桔梗开胸膈之结气；桃仁配红花活血化瘀，使血行通畅，冲任瘀阻消除而经行；四物汤养血调经；牛膝引瘀血下行。诸药合用，燥湿除痰，活血化瘀，冲任瘀血消散，经闭得通，月事以时下。若形体肥胖明显者，白芍加山慈菇、莱菔子、穿山甲、皂角刺、石菖蒲等；黑棘皮症者加白鲜皮；卵巢增大者，加海藻、昆布、夏枯草；若经量少者及错后和闭经者加泽兰、益母草、充蔚子、鸡血藤等；湿郁化热者加黄芩、栀子、茵陈、枳实等。

2.4 肝经郁滞 气机不畅 湿热内生 治宜疏肝理气，清热利湿，调理冲任。肝的疏泄功能正常，全身气机调畅，胆汁才能正常的分泌和排泄，由于素体性情急躁，加之起居不节，或饮食辛燥，腥辣少蔬，工作学习压力偏大，精神过度紧张，肝失于疏泄，肝气拂郁，“土得木而达”木抑则土滞，木郁则土的运化不能畅达，则酿湿化热，湿热互结循经下注冲任，故见月经紊乱不孕，临床多见婚后难孕，月经稀发，或经闭不行，或经血非时而下，淋漓不尽，色黯红，质稠，形体壮实，毛发浓密，面部和背部痤疮明显，心烦易怒，胸胁胀痛，大便秘结或不畅，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。黎师认为，由于湿热内蕴，瘀阻冲任，月经妄行，治宜泻肝化瘀，清利肝胆湿热，调理冲任，在治疗上方选龙胆泻肝汤化裁，方用龙胆草清肝胆实火；配黄芩、栀子、车前子加强清热之力；当归、生地黄补血养阴；茯苓、白术、泽泻等渗湿泄热，健脾利湿，导湿热从水道而去；牛膝活血通经引诸药下行。若湿热互结，循经下扰冲任，经期紊乱，经血妄行，仍用龙胆配黄芩、炒栀子、牡丹皮清肝经湿热，凉血止血，配生地黄、墨旱莲滋阴凉血，以防苦寒燥湿之品耗伤阴血；如崩血已减，可见血已归经，仍见少许经血淋漓难尽，此为肝阴虚弱之象，故用白芍、龟甲、山萸肉、女贞子等滋肝阴，养肝血之品，肝体得养，疏泄复常，经血蓄溢有度，经行如常；若面部痤疮明显，加薏苡仁、苦参，若胰岛素抵抗者，加丹参、黄连、干姜；若经期腹部疼痛明显，加川楝子；大便秘结者加桃仁、大黄。

2.5 肝肾亏虚 损伤癸水 血海不充者 治宜补益肝肾，填精养血，调补冲任。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾”，肝藏血，肾藏精，肝主疏泄，肾主封藏。肝与肾的关系主要表现在精血同源，藏泄互用和阴阳互资方面。肝与肾为母子之脏，肝血的化生有赖于脾胃运化的水谷精微与肾中精气的气化，肾精的充盛亦有赖于肝藏血液的滋养与肾主疏泄的条达功能的正常。为此，肝与肾之间，一主疏泄，一主封藏，两者相互制约，相反相成，共同主持着对女子月事生殖生理的双向调节功能，青春期女性此时肾气初盛，天癸初至，冲任尚未充盛，生殖本轴受环境、饮食、情绪压力的干扰，可导致肾精匮乏和肝血亏虚，精血衰少，源断其流，天癸延迟不至，胞宫无血可下，出现月经长期不潮，量少，甚至停经，或月经淋漓不尽，头晕耳鸣，腰酸乏力，体型瘦小，子宫发育不良，性欲淡漠，阴道干涩等症。黎师认为治疗应从补益肝肾入手，培先天，调后天，根据阴阳的虚损不同，以肝肾阴虚为主的，方选一贯煎、滋水清肝饮、左归饮加四物汤化裁；如阴损及阳的，多选肾气丸、加减菟丝子丸加淫羊藿、紫河车等，五子衍宗丸、左归丸加减，多采用傅青主“补精养血，温润添精，血中补阴，气中补阳方法”。常用制首乌、阿胶、熟地黄、枸杞子、龟甲、人参、黄芪、覆盆子、菟丝子、紫河车、淫羊藿等，酌加少许香附、泽兰、益母草等和气血之品为宜。

[1]刘翠华.补肾健脾活血汤治疗多囊卵巢综合征[J].中医学报，2016，31（8）：1160-1162.

[2]杨贤海，邓亚妮，黎慧，等.黎志远教授从肝论治闭经学术思想浅析[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（10）：23-24.

[3]牛锐.多囊卵巢综合征从痰论治[J].河南中医，2010，30（12）：1192-1193.

The Experience of Li Zhiyuan in Treating Polycystic Ovary Syndrome According with the Liver

LI Hui1,SU Jinchun2,LI Zhiyuan1
(1.Lizhiyuan Studio,Jingmen Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hubei Province,Jingmen 448000,China;2.Pharmacy of Traditional Chinese Medicine,Jingmen Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hubei Province,Jingmen 448000,China)

This article described the experience of Chief Physician Li Zhiyuan in treating polycystic ovary syndrome (PCOS)according with the liver.Although the formation of PCOS is related to the dysfunction of kidney,liver and spleen,but the main pathogenesis is closely related to liver storing blood and catharsis dysfunction.In the clinical treatment of PCOS,we should keep in mind the pathogenesis that liver storing blood and catharsis dysfunction,syndrome differentiation thinking flexibly,grasping the focus,but also taking into account the other.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2017.23.037

1672-2779（2017）-23-0085-03

湖北省知识创新专项（自然科学基金）项目【No.2016CFC730】

△指导老师

*通讯作者：760994284@qq.com

2017-09-25）