无水乙醇固化卵巢巧克力囊肿联合试管婴儿技术的安全性评价※

沈 雷成志强邓伟芬王 凤金红涛王 帅

无水乙醇固化卵巢巧克力囊肿联合试管婴儿技术的安全性评价※

沈 雷1成志强1邓伟芬2王 凤2金红涛1王 帅1

目的观察无水乙醇固化卵巢巧克力囊肿联合试管婴儿技术的安全性。方法2015年1月至2017年1月深圳市人民医院收治的符合纳入标准的卵巢巧克力囊肿患者31例为研究对象，均行腹腔镜卵巢囊肿剔除术。将每例标本分为7份，无水乙醇固化1 min、2 min、3 min、4 min、5 min、6 min、7 min后立即行常规病理切片检查，观察组织结构是否发生变化。结果所有组织切片仅见内壁上皮细胞、子宫内膜腺体细胞发生退行性变化，但其周围囊壁组织仍正常。结论7 min以内的无水乙醇固化不会对囊壁组织造成即时的组织损伤，卵巢组织的安全性可以得到保证，无水乙醇固化卵巢巧克力囊肿联合试管婴儿技术助孕安全可行。

卵巢巧克力囊肿；无水乙醇；试管婴儿

20%～40%不孕症与子宫内膜异位症有关[1]，腹腔镜卵巢囊肿剥除术是常见的治疗方式，但术中剥离面出血需电凝止血，过度电凝止血可能会影响卵巢血供，损伤卵巢功能。手术切除囊肿时常会同时切除部分正常卵巢组织；囊肿切除术后有2.4%的卵巢早衰风险[2]。腹腔镜卵巢囊肿剥除术后容易复发，诸多卵巢巧克力囊肿患者助孕前已行腹腔镜手术，或卵巢囊肿已复发，如果再次手术则会再次损伤卵巢皮质，影响卵巢储备功能，降低体外受精（IVF）妊娠率。如果不手术，即使采取体外受精联合胚胎移植技术也很难获得理想的妊娠率[3]。为了避免手术对卵巢的损伤，有学者采用IVF联合无水乙醇固化巧克力囊肿的方法助孕，可达到理想的妊娠效果[4]。本研究通过卵巢巧克力囊肿剔除术后新鲜标本进行病理切片检查，探讨助孕治疗时使用无水乙醇固化卵巢巧克力囊肿的安全性，现报道如下。

1 资料方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2017年1月深圳市人民医院收治的卵巢巧克力囊肿患者31例为研究对象，均为单侧卵巢巧克力囊肿，年龄（30±3）岁，体重（49±5）kg。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①术前诊断为卵巢巧克力囊肿；②卵巢囊肿最大直径在5 cm以下。排除标准：①有卵巢囊肿剔除术史；②囊肿多房；③术前穿刺或药物治疗史；④术中牵拉动作较多、使用电器械可疑损伤囊壁者。

1.3 手术方法及标本处理纳入患者行腹腔镜卵巢囊肿剔除术，采用剪刀沿卵巢纵轴打开卵巢皮质后，用冷器械钝锐性分离剔除囊肿，操作中夹持囊壁的位置固定不变，避免多处损伤囊壁的可能性；术中采用电器械或缝合止血，电凝卵巢皮质出血点时避免接触囊壁。完整剔除囊肿后，经左下腹10 mm穿刺孔完整取出囊壁标本，避开术中牵拉部位，将囊壁标本分为7份，记录囊壁厚度。用无水乙醇分别将标本固化1 min、2 min、3 min、4 min、5 min、6 min、7 min后立即行病理切片检查，镜下观察组织结构变化。

1.4 统计学分析采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料多组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

符合标准的31例卵巢囊肿共制作217份标本，均按设计时间段采用无水乙醇固化后立即送病理科行常规病理切片检查。囊壁厚度1～3 mm，1 min组、2 min组、3 min组、4 min组、5 min组、6 min组、7 min组囊壁平均厚度分别为2.0 mm、2.0 mm、1.9 mm、2.0 mm、2.1 mm、2.0 mm、2.0 mm，7组间囊壁厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。病理结果显示：所有组织切片仅见内壁上皮细胞、子宫内膜腺体细胞发生退行性变化，但其周围囊壁组织正常。

3 讨论

子宫内膜异位囊肿又称为卵巢巧克力囊肿，指子宫内膜异位至卵巢的一种子宫内膜异位症，是一种常见病、多发病，发生率为15%～20%，占子宫内膜异位症的80%。本病导致不孕的机制较为复杂，卵巢巧克力囊肿不断出血剥脱，导致盆腔粘连，同时囊肿不断侵蚀卵巢皮质，可引起卵巢功能减退。异位病灶的持续存在使卵泡液内环境改变，卵泡液内单核/巨噬细胞增加，颗粒细胞凋亡率增加，卵母细胞质量下降、异位囊肿局部毒害作用等均是导致不孕的因素[1]。

卵巢巧克力囊肿采用药物治疗效果不明显，且常与周围组织粘连紧密，手术剥离囊肿时易造成破裂及囊液扩散、种植和术后复发。腹腔镜下卵巢巧克力囊肿手术后行助孕治疗时，卵巢对促性腺激素刺激的反应性下降，用药时间长，用药剂量大，获得的卵母细胞数少。在自然周期中，手术侧排卵亦少于对侧[5]。

金彦琪[6]报道将18 G穿刺针快速穿刺进入囊肿中心，待确定穿刺准确后，抽吸囊肿部位囊液，同时注入0.9%氯化钠注射液清洗，清洗次数视抽出囊液的清晰度而定。待囊液变清后，停止注入0.9%氯化钠注射液，注入适量无水乙醇，固定3～5 min，再次注入3～5 ml滞留于囊内。套上穿刺针芯后拔出穿刺针。术后1周给予抑那通3.75 mg皮下注射，每28天注射1次，共6次，连用6个月。高庆军等[7]采用单腔管或大号注射器在超声引导下将穿刺针刺入囊内，吸取囊液，如囊液过于黏稠，可用0.9%氯化钠注射液反复稀释，抽出1/2～2/3囊液后注入略少于抽出量的无水乙醇，如此反复，相当于梯度注入无水乙醇。当浓度达90%后留置于囊内，保留3 min后吸出。术后给予曲普瑞林治疗。以上两项研究术中及术后均无并发症发生，治疗效果满意。英焕春等[8]在B型超声定位下将穿刺针置入囊腔抽吸囊液，注入无水乙醇，注入量为抽出囊液量的1/2～2/3，最多不超过50 ml，等待10～15 min后抽出，重复3～5次，直到抽出液清亮为止，最后保留无水乙醇为抽出量的1/5～1/4，27例患者无剧烈腹痛及严重并发症，仅2例出汗、面红等，卧床休息后缓解，认为此项操作安全可靠。

无水乙醇囊内穿刺在人体内的安全性已经得到证实，其安全性备受关注。无水乙醇可使细胞蛋白凝固变性、细胞破坏，产生无菌性炎症。关于无水乙醇囊内注射的病理生理过程已有报道。有研究认为，无水乙醇治疗囊肿的药理及病理生理变化过程为：无水乙醇能改变生物膜蛋白和脂质的比例，导致细胞死亡，即囊肿壁立方上皮细胞死亡后，失去分泌功能，使囊肿内液不再增加，同时纤维组织增生使囊壁粘连，囊腔封闭，从而达到治疗目的[9]。无水乙醇的蛋白固化作用强，但渗透功能差，在接触内皮细胞1～3 min可使之失去活性，而其穿透囊肿壁则需要4～24 h[10]。因此，根据临床研究及病理生理研究，无水乙醇囊内穿刺安全性高，但是将这项技术应用于IVF前的预处理中是否能取得良好的效果尚不明确，因为这既要考虑到卵巢巧克力囊肿的特殊性，如囊肿壁厚薄不均，又要考虑到有效破坏囊壁与保护卵巢组织的平衡。卵巢巧克力囊肿患者行IVF前选择无水乙醇囊内注射预处理时，无水乙醇固化时间的选择需要临床研究和基础研究联合得出客观结论。

目前，巧克力囊肿囊内穿刺研究多集中在治疗囊肿上，并无助孕目的，部分研究显示无水乙醇固化囊壁的时间较长，而以IVF助孕为目的的无水乙醇固化囊壁无需过长时间，因为只要能够破坏内壁细胞达到助孕目的即可，同时应最大限度地保护卵巢功能。如无水乙醇固化囊壁时间过长，虽然能更彻底地破坏囊壁，但由于囊壁本身厚薄不均，可能会有无水乙醇渗透至卵巢皮质从而影响卵巢功能。对于无生育要求、年龄较大的患者，采取较长时间的无水乙醇固定囊壁是可选方案；但对于不孕患者则存在卵巢功能受损的风险，故并不适于指导IVF前无水乙醇囊腔穿刺的预处理。

既往研究报道采用囊内注射在IVF前对卵巢巧克力囊肿进行预处理，并取得了良好的助孕效果。Berlanda等[11]对卵巢巧克力囊肿患者行IVF前穿刺冲洗囊肿：经阴道超声引导下以18G单腔穿刺针刺入囊肿，抽吸囊内液体，并以0.9%氯化钠注射液冲洗，直到吸出的液体干净；以5%四环素5～10 ml慢慢灌注囊内，再用0.9%氯化钠注射液100～300 ml注入直肠子宫陷窝。此方法经其他研究[12-13]进一步证实有效。Suganuma等[14]做了类似工作，仅用乙醇替代四环素，术后滞留5～10 ml乙醇于囊腔内，结果发现囊内注射乙醇后行IVF的不孕患者助孕结果优于腹腔镜手术后行IVF患者及直接行IVF患者，提示在对伴有卵巢巧克力囊肿的不孕患者进行IVF预处理方案的选择上，囊内注射乙醇可替代腹腔镜手术。国内在对卵巢巧克力囊肿的不孕患者行IVF前的预处理中，邓伟芬等[4]为了避免手术对卵巢的损伤，采用延长降调的超长方案进行IVF助孕，即根据患者的卵巢储备功能应用小剂量多次降调，在降调1～2次后行0.9%氯化钠注射液引导下经阴道双腔管穿刺巧克力囊肿，接上COOK吸引器，边负压抽吸囊液，边用含1/30万U肾上腺素的0.9%氯化钠注射液稀释，有利于囊液顺利抽出，并有止血作用，囊液抽吸干净后再用上液冲洗干净囊腔后，即用无水乙醇（囊液的1/2～2/3）固化囊壁3～5 min，抽吸干净全部乙醇，再用含肾上腺素的液体冲洗2～3遍，直至液体清亮。随着降调的时间延长及结合手术囊肿的穿刺，巧克力囊肿可能逐渐缩小直至消失或穿刺后巧克力囊肿由于非炎症性渗出而再次形成小的囊肿，但囊肿液稀薄，仅用单腔管进行2次穿刺即可消除囊肿。在适当条件下启动促排，达到理想的妊娠率。

以无水乙醇作为对卵巢巧克力囊肿不孕患者行IVF前的预处理方案在临床上已经取得初步效果，但样本量少，此方案的安全有效性尚无基础研究证实。本研究术中取得卵巢巧克力囊肿的新鲜囊壁标本，为避免手术操作过程中手术器械夹持、牵拉、电损伤对囊壁组织结构造成破环，选取手术难度较小的单房囊肿，剥除囊肿时尽量使用冷器械，使用电凝止血时避免双极接触囊壁，仅接触卵巢皮质出血点，取出标本后选取未被夹持的部位用乙醇固化并行病理切片检查。所有组织切片仅见内壁上皮细胞、子宫内膜腺体细胞发生退行性变化，但其周围囊壁组织仍正常，证明7 min以内的无水乙醇固化不会对囊壁组织造成即时的组织损伤，卵巢组织的安全性可以得到保证；对于不孕伴有单发或多发性直径＜5 cm的卵巢巧克力囊肿，以及卵巢巧克力囊肿腹腔镜手术后复发的患者，采取无水乙醇固化卵巢巧克力囊肿联合试管婴儿技术助孕安全可行，但手术操作过程中需要关注乙醇外渗、乙醇过敏等问题，其助孕效果需进一步行临床研究证实。

[1] Vercellini P,Chapron C,De Giorgio,et al.Coagulation or excision of ovarian endometriomas[J].AmJ Obstet Gynecol,2003,188(3):606-610.

[2] Busacca M,Riparini J,Somiguam E,et al.Postsurgical ovearian failure after laparoscopic excision of bilateral endometrlomas[J].Am J Obstet Gynecol,2006,195(5):421-425.

[3] 张姹慧.卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术与IVF妊娠结局的回顾性分析[D].乌鲁木齐:新疆医科大学,2012.

[4] 邓伟芬,罗娜,房磊臣,等.再延长降调—超长方案的尝试[J].生殖医学杂志,2013,22(10):766-770.

[5] 金单杏,张晓兰.经阴道穿刺注入乙醇治疗卵巢巧克力囊肿的近远期疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(1):13.

[6] 金彦琪.无水乙醇介入联合抑那通治疗卵巢巧克力囊肿的临床分析[J].中外医学研究,2013,11(18):47-48.

[7] 高庆军,王辉,洪梅,等.经腹超声介入穿刺配合药物治疗卵巢巧克力囊肿的疗效评价[J].中国妇幼保健,2006,21(14):1918-1919.

[8] 英焕春,张淑兰,吕靖,等.B超普通探头引导下经皮无水酒精注射治疗复发性卵巢巧克力囊肿[J].中国现代医学杂志,2005,15(4):553-557.

[9] 卓忠维.B超引导下经皮穿刺注射无水乙醇或鱼肝油酸钠治疗囊肿对比观察[J].中国超声医学杂志,1996,12(6):52.

[10] 李麟荪,贺能树.介入放射学(非血管性)[M].北京:人民卫生出版社,2001:202.

[11] Berlanda N,Vercillini P,Fedele L.The outcomes of repeat surgery for recurrent symptomatic endometriosis[J].Current Opinion in Obstetrics & Gynecology,2010,22(4):320-325.

[12] Fisch JD,Sher G.Sclerotherapy with 5% tetracycline is a simple alternative to potentially complex surgical treatment of ovarian endometriomas before in vitro fertilization[J].Fertility & Sterility,2004,82(2):437-441.

[13] Dicker D,Goldman JA,Levy T,et al.Transvaginal ultrasonic needle-guided aspiration of endometriotic cysts before ovulation induction for in vitro fertilization[J].J In Vitro Fertil Embryo Transf,1991,8(5):286-289.

[14] Suganuma N,Wakahara Y,Ishida D,et al.Pretreatment of ovarian endometrial cyst before in vitro fertilization[J].Gynecol Obstet Invest,2002,54(Suppl 1):36-40.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.045

1深圳市人民医院，广东深圳 518000

2深圳市武警医院生殖中心，广东深圳 518000

深圳卫生计生系统科研项目（编号：20150409303）

王凤，E-mail：zhouyongqing139@163.com