以色列的医疗保险制度及对中国的启示

许飞琼

（中央财经大学保险学院 北京 100081）

以色列的医疗保险制度及对中国的启示

许飞琼

（中央财经大学保险学院 北京 100081）

以色列医疗保险制度体系健全，管理运行高效，有效地保障和维护了国民的健康福祉。其医疗保险制度建设的基本理念和精细化管理经验，对我国深化医保改革具有很好的借鉴意义。

以色列；医保制度体系；经验借鉴

以色列位于西亚黎凡特地区，1948年宣布独立时只有65万人口，2016年增长到868万人，增加了13倍多[1]。2013年，以色列新生儿死亡率为2‰、婴儿死亡率为3.2‰、5岁以下儿童死亡率为4‰[2]；世卫组织发布的《2016世界卫生统计》显示，2015年，以色列人均寿命为82.5岁，位列世界第八（全球人均寿命为71.4岁）[3]。以色列各方面的公共卫生指标在全球名列前茅，得益于其完善、健全的医疗保险制度体系及高效的监督管理。

1 医保法律制度

1995年1月，以色列议会通过了《国民健康保险法》（简称NHIL），该法是继《国家保险法》（1954）、《社会福利法》（1958年）和《安排法》(1991年)之后，政府在公共卫生领域推出的更加全面、规范的医疗保险法案。基于公正、平等和团结等原则，及以提高全体国民的卫生保健水平为目的，NHIL明确了国家必须为全体国民提供医疗保健服务，且对医保资金来源与支付、医保机构、医保项目、监督管理等相关方面进行了全面的规范。

自NHIL实施后，以色列对以往的医保制度进行了全方位的改革，不仅所有国民均被纳入国家医保制度，而且将短程入境游客也纳入医保范畴。由于法律明确且执行严格，以色列的医保制度改革效果投入产出比很高，健康指标如前所述名列世界前列，90%以上的国民对医改成效满意，政府和医生也都满意[4]。

2 医保制度的基本内容

2.1 筹资方式

在NHIL实施前，以色列实行国民自愿参加医保的方式，医保制度覆盖人群只有50%左右，其基金的75%由劳工和社会事务部解决，但来源不稳，经常负债运行、使用效率也不高[5]。 NHIL实施后，其医保资金来源包括三部分：参保人缴费、政府财政预算、疾病基金直接收入。

2.1.1 参保人缴费。根据NHIL规定，凡年满18岁国民要按收入比率缴纳健康保险费。个人月缴纳的保费一般占其工资收入的3%-5%，高收入人群限额缴纳，最多不超过全国平均工资的4倍；职工所在单位按1:1比例缴纳；退休人员、失业者和享受福利待遇的人员每月只需缴纳100以色列币；未满18岁的国民、不外出工作的已婚妇女和未满一年的新移民则一律免缴[6]。参保人缴费在医保基金总额中占53%左右，但富人多缴、穷人少缴或不缴，体现了制度的公平与公正，也保障了筹资机制的稳定。

2.1.2 政府财政预算。以色列财政预算支出占医保基金之比在1998年为48.1%、2004年为44.2%、2010年为39.3%、2013年为40.7%，虽有所下降，但迄今仍保持在41%左右，且政府在其他卫生健康支出方面并没有下降，每年医疗卫生财政预算投入占其GDP的比重低时在8%左右，高时达到14%（2016年，以色列GDP为3183.04亿美元，人均37253美元）[7]。正因为有如此高的财政投入，无论在社区诊所还是在知名医疗机构，都拥有较高水平的医疗资源与大规模优质的医疗基础设施，不仅保障了全民的医疗卫生服务，同时亦促进了医疗技术与医学水平的提高。

2.1.3 疾病基金直接收入。疾病基金又称医疗保险公司，目前以色列有Clalit、Maccabi、Meuchedt和Leumit四家疾病基金为国民提供医疗保险服务，它们是1995年改革过程中整合之前的疾病基金而建立起来的、全民医保制度中相互独立的非营利机构。NHIL规定，以色列国民均必须并可按自己意愿注册成为其中任一基金的成员，而任一疾病基金不得因申请人的年龄和健康状态予以拒绝，且都须为其成员提供资金支持的全部医疗服务，国民则根据每家基金的服务质量和运行情况，每年度有自由转换疾病基金的权利。2013年，这四家疾病基金的市场份额分别为52%、25%、14%和9%[8]。疾病基金的收入主要来源于国家医保基金的拨付及自身直接创造的收入。目前，疾病基金自身创造的直接收入占国家医保基金约6%左右[9]。为了获得更多国家医保基金的拨付，高质低价吸引参保人、有效利用与节约资源，四家疾病基金都建立有自己的医疗网络，开设了包括家庭医学门诊、大型综合医院在内的许多医疗机构，以及国家基本医保之外的补充医疗保险业务。这既方便了参保会员就医与医保结算，也创造了一些直接的收入。值得指出的是，四家疾病基金均以提供基础医疗服务为主，而非偏重于附加性医疗服务，这就满足了中等收入家庭和低收入者的医疗保险需求。

2.2 支付项目与支付方式

2.2.1 支付项目。根据NHIL规定，除了牙医与整形外科外，几乎所有的疾病医疗项目均可以报销（患者自付部分平均约为7%）。具体包括：医疗诊断和治疗、预防性医疗、住院治疗(普通、产科、精神病科和长期入院)、外科手术和移植、儿童的预防性牙科诊疗（2010年起，非美容性儿童牙齿健康服务纳入了医保范围）、急救，医院和诊所的救护、转移服务，工作场所的医疗服务，戒毒、戒酒治疗，医疗器械和运用，产科和生育治疗，药品的供给，慢性病的治疗和辅助医疗服务（如物理疗法和职业治疗法）等。政府每年会根据相关情况对支付的医疗服务项目进行内容更新。由于支付项目确定比较合理，经费使用效率高，很多项目的支付均体现了预防为主和以人为本的理念，虽然国民个人缴费占医保基金的比例有上升趋势，但相比个人收入而言，几乎是免费医疗，且无论贫富（穷人少缴或不缴费）都可享受包括就医和住院在内的标准化医疗服务[10]。因此，90%以上的国民认为医疗服务“费有所值”。

2.2.2 支付方式。为避免参保人与医保公司之间有直接的经济往来，政府部门制定了按病种付费价格表（每年修订），参保人发生医疗费用时，由其所在的疾病基金在总额预付基础上按单病种付费方式直接支付给就诊医院。这样，医疗机构拥有的患者数量越多，其收入越高。这种方式可以促进医院、医生主动提高服务质量、诊疗水平和技术创新动力，以获取更多的患者签约而获得高的报酬。

2.3 分级诊疗制度

以色列的医疗服务分为初级保健服务、综合医院诊疗服务、急救医疗服务与康复医疗服务四类，医疗服务机构层级和功能较为清晰。

初级保健服务主要指由社区诊所完成的一般或常见病治疗和公共卫生服务。在以色列，社区诊所是整个医疗系统的基础，国民都有自己的家庭医生（全科医生），初诊都由社区诊所的家庭医生来完成，如需转到上一级医院（综合医院或专科医院），须经家庭医生开具转诊推荐信，否则上级医院不会接纳（如果越级治疗，患者要缴纳非常昂贵的挂号费，接收医院也有可能面临罚款）。患者经上一级医院治疗后进入康复治疗时，也必须被转回社区诊所。为了保证社区诊所的医疗质量，以色列的家庭医生均是接受过严格的7年专业学历培训与4年执业培训合格的医生。此外，也允许大医院有资质的专科医生在业余时间到社区诊所兼职并获得额外报酬。综合医院诊疗服务主要是针对一些由社区诊所转来的大病和疑难杂症患者，这些患者不能自己挑选专科医生或医疗专家，且只能按先后顺序进行排队等候治理。急救医疗服务，即指发生急诊的患者，可以由各大医院急诊部、紧急医疗服务中心和夜间医疗服务中心提供服务。待急诊稳定后，医生会根据病情作出转社区诊所康复还是继续留大医院治疗的决定，患者必须服从。康复医疗服务的对象一般是由大医院转诊出来的患者，其康复医疗服务主要由社区诊所来完成。

以色列这种严格的转诊制度和有序的病人流向，避免了社区诊所冷清，而大医院人满为患的弊端，保证了医疗资源的合理使用。值得一提的是，以色列98%的国民都有联网的医疗档案信息，就医采用一卡通，上面记录了过去20年内患者所有的就医信息，常用药品、血压类型、慢性病等。患者无论去哪家医院就医，只用出示这张卡，就不必再费时费力费钱重复做检查、且可以得到方便、快捷、准确、平等、质量上乘的个人专享医护服务[11]。

3 商业补充保险

在以色列政府主导全民医保服务的前提下，四大疾病基金提供了国家基本医保服务，但医保服务仍会有缺口（如成人牙科、整形手术不报销、住院及外科手术可能要长时间等待等），这些缺口为商业保险公司提供了业务空间。例如，1986年，以色列商业健康险只占整个商业保费收入的5%，其保险医疗赔付不到全体国民健康医疗花费的2%。1995年NHIL实施后，有15%的国民选择购买牙科商业险和其他商业健康险，自愿补充基本医保的不足。目前大约有75%的人购买了疾病基金提供的补充医疗保险，约40%的人与商业保险公司签了商业健康险合同(相当一部分人两者都签约)[12]。这种补充保险不仅增加了整个医保资金的来源，更好地满足了国民的需求，也增加了整个社会医疗服务的供给。

4 医保管理体系

管办分开、公平竞争是以色列医保制度运行遵循的基本原则。根据NHIL，政府授权独立的国家医疗保险机构（NII）会同卫生部门制定统一的医保相关政策，并由其统一管理收取全国基本医疗保险基金，具体经办服务则委托给前述四家疾病基金。同时，政府更着力于建立疾病基金的运行规则和供给激励机制，促进医疗服务提供者相互竞争，并向参保人提供更高质量的服务。

如前所述，疾病基金支付的医保服务费用主要来源于医保基金，即由NII根据每家疾病基金参保人数进行的拨款（同时会考虑参保人的年龄、性别和居住地址，及参保人中老年人、已婚孕龄妇女以及居住在城市郊区的人群所占比例高低给予倾斜），而参保人会根据政府提供的服务“获益表”及自身感受来选择参加哪家疾病基金，并有权就疾病基金存在的问题向专门的医疗服务公共咨询委员会进行投诉。因此，疾病基金服务得越好，在其登记的参保人就越多，所获得的医保资金也就越多，医疗机构及医生也会获得更多的收入，反之亦然。

正是在这种机制的激励下，医疗机构及医生会自我竞争。例如，为加速周转吸收更多患者入院治疗，综合医院的患者一旦经治疗进入康复阶段了，会立即转入社区诊所接受康复服务；而在社区诊所，家庭医生均会使用电子病历，通过及时更新参保人健康指标信息、随时对参保人进行健康预测及提出预防疾病建议等人性化服务来吸引参保人选其为家庭医生；等等。除了上述非价格的自我竞争管理外，在医生用药方面，每位执业医师拥有唯一的代码，其开具的处方在全国医保电子信息系统联网、备查、统计，任何滥用或开“大处方”的行为，一经发现都有可能受到调查或被取消执业资格。此外，以色列对医疗机构使用的药品和医疗器械的定价也有严格的最高限额管控。

5 对中国的启示

综上所述，以色列的实践确实具有很强的借鉴价值，对我国的启示有如下方面。

5.1 医保改革需要专门立法

以色列《国家健康保险法》的颁布与实施，是其医保改革成功的关键。我国医保改革正进入关键时刻，在缺乏法律规制的条件下，传统制度的藩篱与既得利益格局显然很难打破，更无法为全民提供稳定的安全预期。因此，有必要仿效以色列，尽快出台《医疗保险条例》，让深化医保改革于法有据。

5.2 医保要着眼于公平

从以色列医保经费筹集方式可以看出，参保人、国家预算及疾病基金等多渠道筹措资金并形成资金规模，在财政筹资与公民缴费之间保持了合理、公平的比例，保证了医保服务全覆盖、资金的可持续。其中尤其是富人多缴、穷人少缴或不缴保险费的原则，使公平性得到了很好的体现。同时，疾病基金以提供基础医疗服务为主，提供但非偏重于附加性医疗服务，也是为了满足中等收入家庭和低收入者的健康保险需求，保证资源配置公平与整个医保制度的公平。因此，我国应在优化基本医保筹资结构的同时，鼓励商业健康保险发展，形成多层次保障体系，提高医保制度的公平性。

5.3 夯实分级诊疗制度是关键

以色列良好的转诊机制，从基础医疗保健服务到高级医疗卫生服务，层次分明，国民分级有序就医，达到了预防、诊疗、治疗有效衔接，也使急、危、重、疑难病人能够得到及时有效的诊治。我国亦宜采取医保政策引导、培育全科（家庭）医生、建立多点执业制度等多措并举、综合施治的方法，尽快推动分级诊疗，在全国范围内积极推行总额控制下多种支付方式相结合的支付体系改革，真正达到解决百姓看病难与看病贵这一顽疾的目的。

5.4 管办分开机制有利于各相关机构形成危机感和竞争的压力

以色列奉行管办分开的机制，促进了医保医疗相关机构之间全方位公平合理的竞争和形成优胜劣汰的市场运行规则，在有效控制医保费用使用的同时，改善医疗服务质量及提高医保管理绩效。目前，我国亦应借鉴这种做法，宜尽快完善医改制度设计，促使医保机构、医疗（药）机构、医务人员等存在危机感而自发步入良性竞争的轨道。其中，尤其是要加快建立现代公立医院管理制度，坚决纠正以药补医的制度弊端，强化公立医院的公益性，充分利用新技术和信息化手段，探索创新电子病历、健康档案、家庭医生、网路医院等服务模式，使医改的成果更多、更广泛地惠及人民群众。

5.5 培育公民的责任意识也非常重要

一是公众要有责任分担意识，并自觉维护社会公平，而不是只从利己主义出发，以多占便宜或者少负责任为出发点；二是医疗服务人员必须树立专业责任意识，以解除患者痛苦和维护患者健康为己任，而不是陷入所在机构与个人利益的泥潭无法自拔；三是全体社会成员的守规意识，即遵守法律规制，监管部门能够严格执法，服务机构应当循规运行，参保人依法承担相应的义务。以色列的实践表明，如果主体各方的责任意识得到确立，就能够营造出良好的社会氛围，违规现象即使无法完全避免，也只会有个案而不可能损害到医保制度。基于我国医保领域存在的欺诈骗保等多种乱象，加强公民责任意识的培育无疑是具有重要意义的基础性工作。

[1]2016-2017年度以色列人口增长1.9%[N/OL].中华人民共和国驻以色列国大使馆经济商务参赞处，http：//il.mofcom.gov.cn/article/jmxw/201705/20170502567828.shtml.2017-05-02 .

[2]国家卫生和计划生育委员会.全世界主要年份5岁以下儿童死亡率统计(1990-2013)，2015中国卫生和计划生育统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社,2015.10；卫计委：全国婴儿、5岁以下儿童、孕产妇死亡率均下降[N/OL].中国新闻网,2015-06-10.

[3]以色列人均寿命居世界前列[N].以色列时报.2016-05-30.

[4][5][7]袁曙宏.英、以、波医疗卫生体制改革比较分析及对我国的启示 [J] .行政管理改革，2012（4）.

[6][9][10]国家卫计委赴以色列医疗卫生体制考察报告[R].国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第72期),中国镇江政府门户网站-镇江医改，http：//www.zhenjiang.gov.cn/xxgk/ztzl/zjyg/ygyd/201501/t20150107_1387861.htm,2015-01-07.

[8][12]2016年以色列医保制度改革新政/以色列医保制度整合报销比例[N/OL].温习考试网 ,http：//www.wxcren.com/YiBaoZhiDu/wx74920.html,2016-07-26.

[11]内塔尼亚胡与中国网友在线交流：以色列愿做中国“大蛋糕”的“酵母”[N/OL].新华网，2017-03-23.

（责任编辑：许飞琼）

Israel's Medical Insurance System and Its Enlightenment to China

Xu Feiqiong(The School of Insurance,Central University of Finance and Economics,BeiJing,100081)

The medical insurance system in Israel is sound,and the management is eff cient. It effectively protects and maintains the health and welfare of the people. The basic concept and f ne management experience of the medical insurance system in Israel have a good reference signif cance for deepening the medical insurance reform in china.

Israel,medical insurance system,experience reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-68-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.015

2017-08-04

许飞琼，中央财经大学保险学院教授，主要研究方向：商业保险与社会保障。

北京市教育委员会“人才培养共建项目—教学名师”项目成果。