医保药品目录的终极目的是合理用药

北京天坛医院药剂科主任 赵志刚

医保药品目录的终极目的是合理用药

北京天坛医院药剂科主任 赵志刚

新版目录在“保基本”中有了更多的好药和新药，将给老百姓用药带来新的实惠。如何真正“把好药用好”即实现合理用药，如何发挥好临床药师用药指导作用，如何通过医保管理对安全合理用药进行引导或约束等等，都是未来必须面临的挑战和责任。

合理用药的三个维度：安全、有效、经济

不合理的用药会使治疗延误甚至失败，引起不良反应和药源性疾病，对患者个人造成伤害；也会令医疗机构和医生的信誉受损，导致医患纠纷；还会浪费社会资源，增加患者经济负担，甚至是误导医药产业发展，致使医疗行为的国家形象下降。因此，合理用药非常重要。

合理用药有三个维度，即安全、有效、经济，对于不同的对象，可以有不同的解释：对于患者来说，合理用药就是正确使用药物，把自身的病治好；对于医疗机构来说，合理用药要更复杂一些，包括诊断、开处方、写标签、包装、分发、病人遵瞩治疗的全过程，实际上就是怎样把病人治好，即我们常说的“right5”公式：正确的病人，正确的药品、正确的剂量，正确的给药途径，正确的时间。

对于国家来说，不仅要考虑保障病人得到救治、给医生创造治病救人的良好条件与环境，还要考虑如何引导患者和医生更加合理地运用医疗资源，有效地把病治好。医保的基金是有限的，特别是现在我们国家的经济还不发达，地区之间差异较大，医保基金的运行情况也有差别，更要保障基金的安全运行。所以从这个层面考虑，就特别要强调经济。

充分发挥药师指导作用

药师是合理用药一系列流程中必不可少的存在，也是医保控费的关键之一。药师是最了解药品的人，他们的作用是审核处方、医嘱，确保用药准确；开展患者用药指导和健康教育，提高用药依从性。药师在鉴别是否合理用药方面发挥巨大作用，可以说是合理用药的“把关人”。

但我国的现状是，药师长期以来处于边缘位置，作用得不到发挥，地位得不到承认。药师的服务是免费的，其价值得不到体现，没有价值激励机制的服务是不可持续的。据统计，我国目前有40万医院药师和40万药店药师，他们的作用无法发挥，合理用药的问题就无法解决。

要做到合理用药，就必须真正发挥好药师的作用，让处于医疗机构、患者和医保中间的药师，真正找到自己的地位，起到审核处方的作用，保障患者安全和经济用药，制约医生处方、规范医疗机构行为，同时有助于加强医保的控费能力，节约医保基金。

医保管理下，合理用药前景可期

虽然对照WHO要求，我国在药物合理使用方面仍存有差距，比如药物公平获得性还不够，合理用药责任落实不到位，合理用药的实施存在问题，医技人员特别是基层卫生人员和公众合理用药知识普及尚欠缺，药师对药物治疗方案的监护还薄弱，合理用药缺乏监控等等。但在医保目录调整透露出的政策导向信息中，我们可以预料到合理用药将在未来成为可能。

医保开始利用购买服务的方式，带动市场杠杆调节医药行业发展，医保从简单的付费者，渐渐开始走向医药行业的管理者。与从前相比，医保更加注重成本效益，在宏观环境的要求下，医院收入将主要依靠服务和节约，浪费和盲目扩大市场都是不可行的，依赖消耗资源来盈利的医院，生存将日益困难。医保倒逼医院寻求性价比最合适的药、最恰当的治疗方法，在医保的管理下，今后医保目录和支付方式改革等一系列政策组合，将促使医院合理用药。

但同时也要清醒地看到，在这个保障体系以外，仍然还有很多价格比较昂贵、参保人员负担比较重的药品，如靶向药物、罕见病用药。下一步我们要进一步探索如何把这样一些目录外的费用纳入到大病保险的合规费用范围，同时购买商业保险，开展慈善援助，发挥多层次保障体系的作用，切实解决目录外药品费用负担较重的问题。