上海居民医保城乡一体化运行效率分析

郑树忠 吕春艳 许 宏 张 超

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

上海居民医保城乡一体化运行效率分析

郑树忠 吕春艳 许 宏 张 超

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

2016年1月1日起，上海市居民医保实现城乡一体化管理，运行效率得到提升。本文从参保管理、资金筹集、待遇保障、就医便捷度等方面详细分析了上海居民医保城乡一体化运行的效果，并对助推居民医保城乡统筹进行了思考和展望。

上海；城乡医保整合；实现路径；运行效率

2016年1月1日，上海市正式启动实施城乡统一的居民基本医疗保险制度，标志着上海社会保险制度体系全面实现城乡一体化。制度实施以来，总体运行平稳，效率得到提升，居民反响良好，取得了较好的社会效应。

1 上海居民医保城乡统筹的实现路径

上海按照“对象范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办管理统一”的目标要求，遵循“坚持以人为本、坚持符合医改方向、坚持制度平稳并轨”的原则，实现了原城镇居民医保和新农合的全面整合，建立了统一的城乡居民医保制度，重点表现在“三个突出”上。

1.1 突出制度整合，推进城乡居民医疗保障公平性

整合后，户籍身份差别得到消除，城乡居民纳入统一的制度体系。保障待遇的公平性大幅提升，着力提高农村居民住院报销比例，缩小住院待遇差距，使其政策范围内住院费用支付比例达到75%，与城镇居民一致；合理设定门诊待遇，进一步鼓励门诊医疗下沉；统一大病保险政策。统一基金管理，提高基金共济能力。

1.2 突出管理服务，推动城镇公共服务向农村延伸

整合后，城乡居民统一持卡就医，农村居民就医实现“一卡通”。优化经办管理力量配置，落实分级管理责任，明确城乡居民医保统一由人社部门管理，同时按照“编随事定、人随事走”的原则，各区县原新农合经办机构整建制并入医保经办机构。加强基金监管，进一步强化区县对城乡居民医保费用的监管监控职责。

1.3 突出改革协同和联动，注重政策衔接

加强部门协同合作，人社、卫生、财政等各相关部门齐心协力，有序推进政策落地。出台配套措施，相关区县政府可暂延续原有优惠政策等，确保新老制度平稳并轨。

表1 2016年城乡居民医保与原居民医保、新农合资金筹集的比较 （单位：元）

2 城乡居民医保运行效率分析

上海居民医保实现城乡一体化管理，运行效率提升，使得上海广大居民，特别是农村居民有了实实在在的“获得感”。

2.1 统一参保管理，扎实推进全民医保

一是由家庭参保模式管理，转变为按人参保精细管理。实施过程中实现了部分有事实婚姻但无婚姻证明的外来媳妇、其他历史原因造成的无医保人员等各类人群参加医保，细化了参保口径；二是依托统一参保管理信息系统平台，减少手工操作，提升经办效率。截至2016年12月底，全市城乡居民参保人数约338万人，农村居民在统一制度、消除重复参保可能性的情况下，达到了“参保一个不少”的预期目标。城乡居民医保统筹后，目前上海城保、镇保、居保等制度的覆盖人数已达1809万人，已远超过户籍人口的1442万人（2015年），扎实落实了全民医保政策。

2.2 稳定筹资增长，提高资金保障能力

一是宏观上形成筹资动态增长机制，城乡居民医保人均筹资标准按照上一年度本市职工平均工资的2.5%左右确定；二是微观上细化筹资测算，确保基金效率。2016年城乡居民医保总筹资约53亿元，与2015年原城镇居民医保和新农合基金总收入相比，2016年城乡居民医保总筹资增加了6.6亿元，其主要来自于政府财政补贴，尤其是加大了对农村居民的补助水平，使得农民的人均筹资从原来的不足2000元提高到3000元以上，确保与城镇居民水平保持一致；三是坚持责任分担原则，建立个人缴费标准与筹资标准同步增长机制，城乡居民医保基金个人缴费部分占筹资总额的15%左右；四是确保平稳衔接，考虑到过渡阶段农民个人承受能力的不足，农民个人缴费增加部分由区县财政或村集体经济给予补贴（见表1）。

2.3 确保医疗待遇，农村居民大病重病负担明显减轻

实行城乡统筹后，城乡居民的个人总体医疗费负担水平减少到33%左右，减轻约5个百分点，其中农村居民住院医疗费负担减轻比较明显，从2015年的34%减少到25%，减少了约10个百分点；城乡居民门诊负担水平约为47%，与2015年相比，无论是城镇居民还是农村居民，门诊费用负担均有所减轻。

2016年城乡居民门诊实时结算超过3000万人次，共发生医疗费用超过45亿元，门诊医保支付比例接近55%。从住院就医（不含少儿居保住院费用）情况看，2016年城乡居民实时结算接近30万人次，共发生医疗费用超过35亿元，医保支付比例超过75%。同时，共有超过15000名大病患者享受居保大病政策，大大减轻了城乡居民的大病医疗负担。

2.4 持卡实时结算，城乡居民就医更加便捷

为确保上海市农村居民全部能够持卡就医、实时结算费用，各郊区按时完成所在辖区县内农村居民社保卡（医保卡）的申领工作，并要求各区县及时向不能领取社保卡的农村居民发放医保卡。2016年共发放医保卡约68万张，全部实行实时刷卡结算。同时，按照时间节点，2015年底前完成全市1300多家村卫生室医保联网，使得城乡居民就医更加便捷。

3 助推城乡居民医保制度发展的思考与展望

实现城乡居民医保一体化运行，符合习总书记提出的“把健康融入所有政策”的总体要求和共享发展理念，也有利于完善社会治理方式，坚持社会保险公平享有、高效运作的发展方向。

3.1 进一步完善筹资机制，确保制度可持续发展

继续完善城乡居民医保筹资机制，逐步形成同经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续的筹资机制，健全个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制，逐步提高个人缴费在筹资中的比重。

3.2 强化医保管理，健全利益调控机制

要实现城乡居民医保深度融合，确保制度可持续发展，重点在于强化费用控制。随着医改不断向纵深发展，医保管理也逐渐从单一化管理方式向多样化扩展，从主要针对参保人员的需求调控向对医疗服务行为供给侧的约束管理转化。下一步，应把供给侧改革作为工作主要着力点。一是配合卫生部门抓好分级诊疗制度建设，以家庭医生签约制度为抓手，积极引导居民与家庭医生建立签约关系，将符合条件的城乡居民全部纳入家庭医生签约范围，同时坚持基层首诊、坚持政策引导，促进实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序，引导城乡居民合理就医。二是认真贯彻落实国家卫生计生委等五部门联合发布的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，形成合力，加大对医疗行为、医疗费用等方面的监管，合理控制城乡居民医保费用过快增长。三是健全医保支付方式，探索研究家庭医生对签约居民医保费用管理的可行模式，进一步调动家庭医生的积极性，不断积累经验，逐步加以推广，为今后开展按人头付费等医保支付方式改革夯实基础。

[1]中共中央 国务院.“健康中国2030”规划纲要[R]，2016.

[2]颜清辉. 全民医保助推健康中国建设—学习国家卫生与健康大会精神的体会[J]，中国医疗保险，2016（12）：12-13.

[3]王东进. 全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用（上）[J].中国医疗保险，2016（11）：5-8.

（责任编辑：李晓楠）

长护险部分地区先行探索比较

地区 山东青岛 江苏南通 北京海淀区颁文 2012年 2015年 2016年缴费用人单位和个人不缴费，调整医保统筹基金和个人账户结构，设置长护基金统筹账户，财政补助个人每年30元，政府补助每人每年40元，职工医保基金每人每年拨付30元政府补贴20%保费，个人每年缴费912元，累计缴费年限不少于15年待遇居家接受服务的，每天50元；在专业机构接受服务的，每天65元；在二三级医院接受服务的，每天170元；依托乡镇和村卫生室接受入户服务的，每年800-1600元在定点照护医疗机构接受服务的，基金支付60%，同时享受医保待遇；在定点照护养老机构接受服务的，基金支付60%；居家接受上门照护服务的，月度支付限额1200元65周岁以后，轻度失能人员每月900元，中度失能人员每月1400元，重度失能人员每月1900元

——摘自《中国劳动保障报》2017-3-21（3），图表制作赵乃育

Analysis on the Operating Efficiency of Shanghai Residents' Medical Insurance Integration

Zheng Shuzhong,Lv Chunyan,Xu Hong,Zhang Chao (Human Resource and Social Security Bureau of Shanghai,Shanghai,200125)

From January 1,2016,Shanghai’s urban and rural medical insurance achieved integration,and operational efficiency has been improved.This paper analyzes the effects of the integration of urban and rural medical insurance in Shanghai from the aspects of insurance management,fund raising,welfare and convenient of medical treatment,and thinking about how to promote urban and rural residents medical insurance integration.

Shanghai,integration of urban and rural residents medical insurance,implementation path,operating effi ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-34-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.008

2017-3-7

郑树忠，上海市人力资源和社会保障局副局长，主要研究方向：基本医疗保险政策、医疗保险管理。