肿瘤放化疗门诊特种病备案管理探讨

冷家骅

（北京大学肿瘤医院 北京 100142）

肿瘤放化疗门诊特种病备案管理探讨

冷家骅

（北京大学肿瘤医院 北京 100142）

门诊特种病政策是医疗保险政策的重要组成部分，北京市于2016年11月推行特种病备案登记制度。笔者就政策实施的基本工作背景、院内管理思路和工作成效进行分析，并就门诊特种病人群逐渐放大与有限的基金规模、肿瘤放化疗人群的准入退出标准、医保医师的角色和管理定位等工作难点进行分析，提出建议。

门诊特种病；医疗保险；放化疗；备案登记

门诊特种病一般是指病程较长，适用于门诊连续治疗或院外长期服药，且费用相对较高，经政府部门批准的社会统筹可支付的病种[1],具有发病率高、就医分散、费用大[2]等特点，其界定不单单是医学问题，更是经济学和保险学问题[3]。2001年以来，为减轻罹患大病的参保人群的门诊就医负担，北京市启动了门诊特殊病种申报审批工作，将恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药等9类大病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。2016年11月，北京市全面推开门诊特种病备案制度，备案流程由医保经办机构调整为在选定的定点医疗机构直接进行备案，有效简化了参保人群的登记环节和审批手续。因自身专业特点和落实新政要求，北京大学肿瘤医院积极推进肿瘤放化疗门诊特种病人群管理，在门诊特种病审批备案工作上积累了大量的操作经验，并取得了一定成效。

1 实施背景

放射治疗（Radiotherapy）指的是针对局部或区域病变（包括原发肿瘤、原发肿瘤周围的亚临床病变和区域淋巴结）的射线病灶消除，而化学治疗（Chemotherapy）作为全身治疗手段能够杀灭远端的转移病变[4]，是肿瘤临床治疗中最常见的治疗形式。

从北京大学肿瘤医院近五年医保基金结算金额来看，门诊特种病结算金额占医院医保人群总结算金额的23.94%；从基金申报来看，门诊特种病人群基金申报金额占医院总基金申报金额的34.51%。可见，特种病人群基数较大、涉及金额占比相对较高。门诊放化疗备案是特种病人群管理的初始环节，对其规范管理、积极引导，有着极其重要的现实意义。

1.1 特种病人群就诊需求得到释放

从本医疗机构服务人数来看，肿瘤放化疗年服务人数从2012年的4770人上升到2016年的5450人，年均服务量增幅达到3.39%（见图1）。

1.2 门诊特种病年人均费用有所增长

从年人均门诊费用来看，2013年为19550元，出现了低值，随后几年呈现上涨态势。从2012年的人均21342元上涨到2016年的25945元，年人均增幅达到5.01%（见图2）。

图1 门诊特种病人数近五年变动

图2 门诊特种病年人均费用近五年变动

图3 门诊特种病院内管理思路框架图

2 管理举措

在门诊特种病备案管理过程中，我院主要把握好“三项工作”，做到“四维保障”（见图3）。

2.1 贯彻政策要求，做好政策保障和技术保障

一方面，梳理参保人员符合门诊特种病的备案条件，完善机构特种病备案管理办法，梳理机构执业资质、医保医师资质以及器械注册证，及时完成备案申请。另一方面，保证医保首信业务端平台升级的稳定和正常运行，提供良好的网络环境，完备各平台间的接口配置，并且在医疗机构内部信息系统（HIS，Hospital Information System）实现特种病标识以提示特种病身份，并开发处方单据自动分割工具，将审批单嵌入HIS医师工作站以减少参保患者审批办理环节。从政策落实和信息保障两个维度上共同推进特种病政策的精准实施。

2.2 落实工作制度，做好机制运行保障

一方面，落实机构内部特种病管理制度，完善特种病人群就医管理规定，明确并简化特种病人群的审批流程，梳理并调整化疗记账药品目录以及放疗启动记账目录。另一方面，进一步完善特种病备案系统维护制度，明确特种病申请与查询操作，明确特种病备案、注销与作废操作，同时落实逐月特种病信息上报工作，切实保障特种病制度在机构内的平稳运行。

2.3 加强人员培训，做好体系管理保障

对特种病政策培训时，充分把握培训人员层次、培训内容和培训频率，在全院医疗例会、医保总结会和医保科会三级会议中对特种病政策的重大意义和实施路径反复重申，将政策背景灌输给医院管理层，将政策影响灌输给各临床科室，将政策实施手段、系统操作规则灌输给相应一线科室，形成上下统一、部门联动的工作环境，形成有力的管理保障。

表1 门诊特种病备案政策调整前后环节对比

表2 门诊特种病备案政策调整前后登记数量情况

表3 门诊特种病备案政策调整前后患者负担情况

3 成效分析

3.1 审批环节更加简单

审批环节变动见表1。结果可知，除了政策补偿情况不变之外，在审批流程、生效时间、续批手续以及改换特种病定点医疗机构层面，备案政策实施后均出现了较大的改善，特别是审批流程方面，减少了患者去工作单位、街道和医保中心的办理流程，极大缩短了办理周期。

3.2 登记人数大幅提升

汇总统计2015年11月至2016年1月与2016年11月至2017年1月两个时间段的特种病登记情况（见表2）。结果表明，总登记人数同比增长了43.58%，特别是胃、乳腺、肺等部位的肿瘤放化疗登记数量，更是分别增长了86.67%、66.51%和62.16%。

3.3 患者个人负担保持平稳

尽管政策补偿情况不变，但通过加强院内特种病管理，简化流程，丙类收费项目较少且出现了下降。从图2和表3可知，从丙类项目使用来看，纯自费出现了2个百分点以上的降幅，但患者年人均费用和个人负担水平出现上涨，这与病种性质相关。

4 工作难点

4.1 医保控费与充分满足特种病人群备案需求存在相互制约

总额预算管理大框架下，机构内的特种病基金额度有所限定，若超支医疗机构需要共担。恶性肿瘤是一类慢性非传染病，目前随着靶向治疗、多学科治疗、精准治疗等多手段的运用，肿瘤患者带瘤生存将是一种常规现象。目前备案政策仅针对放化疗患者，不少患者因为外科治疗或靶向治疗等问题咨询是否可以办理特种病备案，医保服务部门存在大量的解释工作。

4.2 肿瘤放化疗人群的准入退出标准需要准确界定

在放化疗备案工作中，办理特种病人群来源主要有两类，一类主要是得到治疗医师推荐，另一类是病友或其他宣传渠道的告知。而正式申请备案时，依托的是医师的阶段性专业治疗建议。而肿瘤放化疗方案存在周期性和阶段性，肿瘤复发、转移带来的备案接续以及患者在定点机构间自由选择带来的备案改换，对特种病备案工作带来难度，特别是特种病人群的弹性准入与退出机制，缺乏顶层设计和整体把控。

4.3 医保医师的角色和管理定位存在盲区

医保医师在履行定点医疗机构医保服务协议的前提下，在特种病患者人群的审批备案工作中处于看门人地位。但是在实际工作中，审核并协助申请特种病人群身份，既增加了医师额外工作，又缺乏相应的激励和约束机制，使得医保医师处于相对尴尬的地位，而医保机构以及医疗机构对医保医师在特种病管理中的职责定位、管理培训等尚需持续完善。

5 建议

5.1 服务意识是基础

医保人群是医疗保险的主要受益者，对参保患者进行科学、规范、精准的管理，是医保制度改革的主旨之一。门诊特种病患者因费用相对高、治疗周期长，容易造成家庭的灾难性卫生支出，甚至导致因病致贫或因病返贫。门诊特种病政策性强，专科病种特别是肿瘤病种病情因素复杂、治疗手段多样、治疗结果差异较大，为了让广大参保人群获益，医疗机构不仅要做好备案政策服务，把制度安排、宣传告知等工作切实落地；还要做好就医服务，强化医师管理、合理诊疗、价格公开、合理收费；更要做好沟通服务，要耐心解答特种病备案患者的每一个疑问，妥善处理患者的每一件小事，热情接待患者的每一次来访。

5.2 科学管理是保障

要把门诊特种病备案政策纳入日常工作、融入全院管理大局。搭建医疗机构三级医保管理网络框架，设立常规会议和培训制度，保障机构内部医保交流的渠道顺畅。将门诊特种病备案政策层层落实到医院领导、科室主任、医师、护士以及就诊患者和家属。严格特种病患者的审批制度，规范特种病记账目录与启动目录的标准与要求，及时汇总分析特种病人群就诊特点，将特种病费用指标分解到各临床科室，并纳入相关考核制度。

5.3 部门联动是路径

医保基金是特种病患者的生命线，医保经办机构与医疗机构之间、医疗机构内部各部门之间，要形成良好的沟通联动机制。一方面医保经办机构要加强对医疗机构特种病备案管理的监督和指导，医疗机构要把遇到的困难及时汇总上报。另一方面，医疗机构内部的临床部门与管理部门、各管理部门之间，要充分协商特种病备案政策执行过程中可能存在的管理难题和权责问题。既要保障给肿瘤特种病患者争取足够的医保基金，也要保障医保基金在肿瘤放化疗患者人群的合理、有效利用。

5.4 信息手段是支撑

信息化代表着医疗机构管理发展的新动向，信息化水平是医保管理水平、特种病政策细化程度的直接载体，要用信息手段来动态约束、实时控制门诊特种病备案政策的实施。要保障网络运行，做好系统接口维护，开发特种病标识工具，将特种病备案审批嵌入医师工作站，简化医师和相关工作人员的繁琐手续。

[1]孟伟.我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种现状分析与管理对策[J].中国卫生经济,2002,21(1):47-19.

[2]纪志强,马骉. 破解门诊特殊病管理难题的发力点——基于济宁市的实践[J].中国医疗保险,2013,(4):46-48.

[3]吴红卫,郭海华,王德雷.关于门诊特殊病种医疗保险管理的探讨[J].中国卫生资源,2003,(5):221-222.

[4]Felix Leborgne,JoséH. Leborgne,Raquel Doldán,et al. Induction chemotherapy and radiotherapy of advanced cancer of the cervix: A pilot study and phase III randomized trial [J].International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics. 1997,37(2):343-350. DOI: 10.1016/S0360-3016(96)00491-9.

（责任编辑：张琳）

Discussion on Implementation of Medical Insurance Registration Policy in Outpatient Radio-chemotherapy for Malignant Tumor

Leng Jiahua (Peking University Cancer Hospital,Beijing,100142)

Clinic special disease policy is an important part of medical insurance policy,and the hospitalbased autonomous registration scheme was implemented in November 2016 across Beijing district.The author analyzes the implementation of the policy background ,hospital management ideas and work achievements.Then,the author analyses the diffi culties we may meet on work,such as special outpatient gradually enlarged with limited fund size,admittance standard and exit criteria of tumor radiotherapy and chemotherapy,the role and management orientation of health care physicians,and give suggestion.

special disease,medical insurance,radio-chemotherapy,registration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-53-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.014

2017-2-15

冷家骅，北京大学肿瘤医院医保处处长，主要研究方向：胃肠肿瘤外科、家族遗传性肿瘤外科，医疗保险管理、医院管理、卫生经济研究。