上海市长期护理保险制度的筹资与待遇支付浅析

李建梅 卫勇平

（1上海市人力资源和社会保障局 上海 200051；2上海市医疗保险办公室 上海 200051)

上海市长期护理保险制度的筹资与待遇支付浅析

李建梅1卫勇平2

（1上海市人力资源和社会保障局 上海 200051；2上海市医疗保险办公室 上海 200051)

上海市长期护理保险试点工作已取得初步效果，提供了多样化的护理服务，减轻了失能老人的经济负担，推动了护理服务行业的健康发展，形成了有梯度的支付体系，促进了基本公共服务资源的合理配置。下一步，在筹资和待遇支付方面，应建立更加多元化的筹资体系，保证长期护理保险制度的持续发展，同时，进一步完善梯度化的费用分担机制，使失能人员获得更公平的护理服务和支付待遇。

长期护理保险；筹资；待遇支付；上海市

随着我国人口老龄化趋势的日益加剧，以往一直被视作是家庭责任之一的护理需求也继养老、疾病、工伤、失业等四大社会保障问题之后，受到越来越多的社会关注。2016年，国家人力资源和社会保障部办公厅印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)之后，15个试点城市先后制定、出台了地方性的长期护理保险制度试点文件。由于受区域经济发展水平、人均可支配收入、现行医保政策等方面差异的影响，试点城市在长期护理保险的制度设计上，特别是筹资和待遇方面存在着较大的差异。本文将在介绍和分析上海市长期护理保险制度的内容、试点效果及存在问题的基础上，探讨完善长期护理保险筹资与待遇支付的现实途径。

1 上海市长期护理保险试点工作的探索与实践

1.1 长期护理保险试点工作的探索历程

2009年起，由上海市人力资源社会保障局牵头，会同市发展改革委、卫生局、民政局、财政局开展了探索建立老年护理保障制度的专项调研。2013年7月起，上海市启动高龄老人医疗护理计划试点，在基本医疗保险制度框架下，积极为长期护理保险制度建立积累经验、打好基础。2015年底，按照党的十八届五中全会关于“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”的精神，按照新的社会保险制度设计要求，正式启动长期护理保险制度政策框架的研究工作。2016年，根据人社部办公厅下发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，上海市结合自身实际，制定出台了《上海市长期护理保险试点办法》，并于2017年1月1日起在三个区正式启动长期护理保险制度试点工作。

1.2 长期护理保险试点工作的主要内容

参保对象：凡参加职工基本医疗保险（简称“职工医保”）的人员、或参加城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）的60周岁及以上的人员，均应参加长期护理保险。

基金筹集：职工医保的参保人员，由用人单位按照本单位职工医保缴费基数之和1%的比例缴纳长期护理保险费，在职职工个人按照其本人职工医保费基数0.1%的比例缴纳长期护理保险费（试点阶段个人部分暂予减免），退休人员个人不缴费。

居民医保的参保人员，按照略低于职工医保参保人员的人均筹资水平确定其人均筹资标准，个人缴费部分占总筹资额的15%左右，其余部分由市、区财政按照1∶1比例分担。

在先行试点期间，长期护理保险基金在上海市医保中心的医疗保障专项资金账户下开设子账户进行核算，并按照试点启动当月职工医保基金中单位缴费的1%，由职工医保财政专户结余划转至长期护理保险财政专户，用于支付先行试点期间符合长期护理保险规定的费用。

基金管理：长期护理保险基金参照国家和上海市社会保险基金管理的有关规定纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理、专款专用，经办机构按照职保人员和居保人员分账核算。分账部分支付不足时，需要财政部门予以补贴的，报上海市政府批准后执行。

服务形式主要有三种，一是社区居家照护，即社区养老服务机构、护理站、门诊部、社区卫生服务中心、护理院等基层医疗卫生机构，为居家的参保人员通过上门或社区照护等形式提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务；二是养老机构照护，即养老机构为入住其机构内的参保人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务；三是住院医疗护理，即护理院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构和部分承担老年护理服务的二级医疗机构，为入住在其机构内护理性床位的参保人员提供医疗护理服务。

待遇享受人群：试点阶段暂定为60周岁及以上、经相应失能等级评估、失能程度达到二至六级且在评估有效期内的参保人员。

待遇支付：社区居家照护是根据参保人员的评估等级确定每周支付的服务时间（评估为二、三级的为3个小时，评估为四级的为5个小时，评估为五、六级的为7个小时）；并按照护理服务人员的资质约定每小时支付的服务价格（执业护士为80元，医疗照护类养老护理员为65元，养老护理员等为40元），在此基础上，长期护理保险基金支付90%。养老机构照护是根据参保人员的评估等级约定每天支付的服务价格（评估为二、三级的为20元，评估为四级的为25元，评估为五、六级的为30元），在此基础上，长期护理保险基金支付85%。住院医疗护理则是参照上海市职工医保或居民医保支付待遇的相关规定执行。

1.3 长期护理保险试点工作的初步效果

1.3.1 提供了多样化的护理服务。上海市长护服务形式包括上门护理、社区日间集中照护、养老机构照护和住院医疗护理，提供了从居家到社区、养老机构、护理院等全过程的护理服务。对于社区居家和养老机构照护，按照“基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理”的原则，将42项服务项目列入长期护理保险支付范围，对解决失能老人的护理需求具有较强的针对性。

1.3.2 减轻了失能老人的经济负担。长期护理保险试点的推出有效缓解了失能老人在购买护理服务方面的经济压力。这一点在重度失能的中低收入老人身上表现得尤为突出，如经评估为六级的老人，个人仅需支付不到300元就可以获得每月最高33小时的居家照护服务，相较于上海市2017年调整后的人均养老金收入标准，增强了失能人员购买护理服务的支付能力。

1.3.3 推动了护理服务行业的健康发展。长期护理保险试点作为政策的风向标，促进了护理服务行业的发展，不仅吸引了大量的护理服务机构参与试点，还提升了护理服务队伍的稳定性以及服务提供的持续性。

1.3.4 形成了有梯度的支付体系。基于上海市“9073”养老服务格局①，长期护理保险制度设计充分考虑鼓励居家护理，不仅社区居家照护的支付标准和支付比例均高于养老机构照护，在此基础上还进一步引入居家照护的现金补助，让连续居家护理的老人可以自主选择享受现金补助或增加额外的服务时间，利用少量的经济杠杆撬动居家护理的积极性。

1.3.5 促进了基本公共服务资源的合理配置。由于长期护理保险的服务机构覆盖了基层医疗卫生机构、养老机构和社区养老服务机构，通过合理配置卫生、民政这两类服务资源，使得失能人员可以随着失能程度的改变，在不同类型的服务机构之间实现有序流动。

1.4 下一阶段试点工作的探索方向

1.4.1 试点的保障人群要进一步扩大。上海市由于受到人口老龄化的影响较大，因此在现阶段的长期护理保险制度试点过程中着重聚焦老年失能人员，今后将逐步扩大长期护理保险的保障人群范围至全年龄段。

1.4.2 相关政策衔接需要进一步完善。一是与基本医疗保险制度的衔接，特别是对护理院等目前医疗保险和长期护理保险均可覆盖的老年护理床位的支付政策等需要进一步研究；二是与民政部门现有养老服务补贴标准的衔接，下一阶段的试点中要处理好社会保险与面向低保低收入老人的福利政策之间的关系；三是与既有的重残人员护理补贴、工伤人员生活护理费等其他政策的衔接，既要避免重复享受，又要对这部分人群有相应的政策关注。

1.4.3 评估机构需要进一步培育。失能等级评估是长期护理保险制度的“守门人”。上海市在评估标准制定、评估人员培训、评估系统开发、评估工作开展等方面起步较早，积累了一定的经验。但同时，现有评估机构数量还较为有限，评估人员中有相当一部分是由辖区内社区卫生服务中心的医护人员经培训后兼职，不利于需求评估体系的健康发展。因此，还需要大力培育和发展具有一定资质的社会办第三方评估机构参与试点。

1.4.4 护理服务体系需要进一步打造。由于长期护理保险的服务内容涉及“医-护-养”等多个方面，上海市目前已针对综合性的护理服务需求，探索设置了“养老护理员（医疗照护）”这一职业资格，并根据护理服务人员的资质设立了有梯度的支付价格。今后还需要在此基础上探索建立健全护理服务人员的职业发展路径，打通职业上升通道，引导其自觉学习、自主培训、自我提升。

1.4.5 护理服务的时间和内容需要进一步拓展。一是对于居家的重度失能瘫痪在床的老人，其护理需求是持续的，除了一些专业性较强的服务项目外，仍需要家属或住家保姆进行持续看护和照料；二是部分失能老人希望长期护理保险提供的服务项目，特别是基本生活照料项目能更多一些，来减轻照护压力。接下来需要对“基本生活照料”的边界作进一步探索，结合试点反馈更有针对性地制定护理服务项目清单，并同步研究服务时间的调整。

2 关于筹资与待遇支付政策的几点思考

2.1 基金筹集

上海市在拟订长期护理保险试点办法时，围绕着筹资模式、筹集方式、筹资规模等方面进行了有效探索。

2.1.1 筹资模式方面。由于我国的长期护理保险研究起步较晚，包括商业保险公司在内的各方均未掌握长期护理相关的费用数据，而且随着上海市疾病谱、人均寿命等影响健康趋势因素的改变，使得短期内较难做到通过精算来维持基金的长期平衡，因此借鉴国内外经验，采用了现收现付的筹资模式，以达成“以收定支、收支平衡、略有结余”的筹资目标。

2.1.2 筹资方式方面。按照社会保险“风险共担”的原则，长期护理保险的保费应由个人、单位和财政共同缴纳。由于目前我国经济正处于增长动力转换的关键时期，为进一步减轻企业负担、增强企业活力，根据国家相关要求和地方实际，上海市在开始征缴职保人员长期护理保险费时，将同步、同比例降低基本医疗保险费率。

注释：

①即90%的老年人由家庭自我照顾、7%享受社区居家养老服务、3%享受机构养老服务的养老服务格局。

2.1.3 筹资规模方面。目前国内普遍采用第六次全国人口普查数据中的失能率作为筹资测算的依据之一。这一失能率尚缺乏诸如各年龄段失能人员的分布比例、失能程度构成等更为细致的分类数据，且距人口普查已有7年，影响失能率的人口年龄结构也发生了较大的变化，因此各地都在探索更为可靠的失能数据。上海市在高龄老人医疗护理计划试点过程中获得了相应的失能程度评估数据，并结合试点过程中开展的入户调查，为长期护理保险的筹资测算提供了失能情况的相关数据。在此基础上，根据保基本、低水平起步的原则，按照确定的服务范围、服务时间，结合护理服务价格等因素，确定了上海市长期护理保险试点启动阶段的筹资规模。

2.2 待遇支付

对于待遇支付的设定，上海市从给付方式、支付标准两方面进行了尝试。

2.2.1 给付方式方面。上海市长期护理保险试点采用的是以服务供给为主，现金补贴为辅的给付方式。这样做，一是使失能人员既能接受到其所需要的护理服务项目，也付得起相应的护理服务费用；二是由于护理服务的不可储存性，失能人员会根据实际需要申请服务，减少了基金的浪费；三是通过逐步释放护理需求，带动护理服务行业的健康发展；四是避免了因护理服务现金发放而造成的道德风险，仅通过少量的现金补贴鼓励居家护理和家属参与护理。

2.2.2 支付标准方面。由于长期护理保险的许多服务项目，特别是社区居家的服务项目并未列入政府定价目录，相应的服务市场也尚未形成充分竞争，为避免服务价格的波动影响失能人员获取护理服务的权益，上海市在高龄老人医疗护理计划试点中设定的相关收费标准的基础上，与长期护理保险的定点护理服务机构通过协议约定的方式，约定了相应的服务价格。同时，为了落实人社部对保障水平的要求，结合上海市医疗保险的保障水平和鼓励居家护理的政策导向，将社区居家照护和养老机构照护的支付比例分别设定为90%和85%。

2.3 预期目标

2.3.1 建立多元化的筹资体系。上海市在试点的探索过程中，将继续研究建立以个人、单位、财政缴费为基础，包含社会捐助、慈善基金、福利彩票等多渠道的多元化筹资体系，以保证长期护理保险制度的持续发展。

2.3.2 完善有梯度的支付体系。在现有的待遇支付政策基础上，随着试点的深入，将进一步探索除服务供给、现金补贴以外的支付方式，并进一步完善梯度化的费用分担机制，使失能人员获得更公平的护理服务和支付待遇。

[1]上海市人社局.关于印发《上海市长期护理保险试点办法实施细则（试行）》的通知[Z].2016.

[2]上海市人社局.关于印发《上海市长期护理保险结算办法（试行）》的通知[Z].2017.

[3]上海市民政局，上海市财政局.关于老年照护统一需求评估费用补贴有关问题的通知[Z].2017.

第十四条（社区居家照护待遇）

（一）评估等级为二至六级的参保人员，可以享受社区居家照护。试点阶段，每周上门服务的时间和频次为：评估等级为二级或三级的，每周上门服务3次；评估等级为四级的，每周上门服务5次；评估等级为五级或六级的，每周上门服务7次；每次上门服务时间为1小时。

（二）为体现鼓励居家养老的原则，对于评估等级为五级或六级接受居家照护服务的参保人员，连续接受居家照护服务1个月以上6个月（含）以下的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加1小时的服务时间，或者获得40元现金补助；连续接受居家照护服务6个月以上的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加2小时的服务时间，或者获得80元现金补助。

（三）市医保中心按照规定，与定点护理服务机构通过服务协议，约定社区居家照护服务的协议价格和长期护理保险支付标准。

（四）对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长期护理保险基金的支付水平为90%。

——摘自《上海市人民政府关于印发<上海市长期护理保险试点办法>的通知》（沪府发〔2016〕110号）

Analysis of Financing and Treatment Payment of Long-term Care Insurance System in Shanghai

Li Jianmei1,Wei Yongping2(1Shanghai Municipal Bureau of Human Resources and Social Security,Shanghai, 200051;2Shanghai Medical Insurance Of fi ce, Shanghai, 200051)

Shanghai has achieved initial results of long-term care insurance pilot work, providing the nursing service diversification, reducing the economic burden of disabled elderly, promoting the healthy development of nursing service industry, forming a gradient of the payment system, and promoted the rational allocation of resources of basic public services.Next, in terms of fi nancing and treatment payment, Shanghai should establish a diversified financing system, ensuring the sustainable development of the long-term care insurance system at the same time, to further improve the gradient of the cost sharing mechanism, so that the disabled people get more care and pay fair.

long-term care insurance, fi nancing,treatment payment, Shanghai

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-50-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.011

2017-5-25

李建梅，上海市人力资源和社会保障局定点医药监管处处长,主要研究方向：医疗保险监督管理。