甲基苯丙胺急性中毒诱发冠心病死亡及医疗纠纷法医鉴定1例

张玉向，梁峰，高宏宇，阎春霞

（西安交通大学 法医学院 法医学司法鉴定中心，陕西 西安710061）

诉讼与案例Litigation and Case Report

甲基苯丙胺急性中毒诱发冠心病死亡及医疗纠纷法医鉴定1例

张玉向，梁峰，高宏宇，阎春霞

（西安交通大学 法医学院 法医学司法鉴定中心，陕西 西安710061）

法医病理学；毒品成瘾；甲基苯丙胺；冠心病；医疗纠纷

1 案例

1.1 简要案情

任某，男，32岁；既往有吸毒史3年。某年9月20日突发烦躁、妄想，持刀在路边砍人，被警察制服后急送某医院，以“烦躁、妄想3小时”之代主诉入住医院急诊科：当日各项临床检查由于患者烦躁均不配合。初步诊断为“毒品中毒”。入院次日血清生化检验结果显示谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB和超敏C反应蛋白均升高。随后任某突然昏迷，血压降为零，经抢救无效死亡。

任某死亡后对其尸体进行了法医解剖检验，鉴定其死因为“冠心病急性发作而死亡”，而医院临床诊断为“毒品中毒”，家属据此认为医院存在诊疗过错，要求进行医疗损害责任鉴定。

1.2 法医学检验

尸表检验：体表有散在分布的擦挫伤，其中左腕、左踝部有环状擦挫伤；上肢有注射针眼伴片状皮下出血；左、右腹股沟有多处陈旧注射针痕；四肢长骨及骨盆未触及骨折。

解剖检验：头皮未见损伤，颅骨无骨折，颅腔内无出血；脑组织无挫伤；颈部肌肉和软组织无出血，舌骨、甲状软骨无骨折；胸、肋骨无骨折，双侧气胸实验阴性；胸腔及心包腔内无异常积液；胸、腹腔器官包膜完整，未见损伤；胸、腹腔无异常积液。心脏略大，左、右冠状动脉触之较硬，切面管腔阻塞明显。

组织病理学检验：心外膜下及心肌间质有少量淋巴、单核细胞浸润；左室壁可见散在分布的心肌坏死灶状，心肌间质纤维结缔组织轻度增多。左、右冠状动脉管腔狭窄，管壁内膜显著增厚，内膜下可见大量的泡沫细胞、无结构的粥样坏死物质、胆固醇结晶、钙盐沉积和纤维结缔组织；左冠状动脉管腔阻塞达80%以上，右冠状动脉管腔堵塞达30%以上。心脏病理学诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，左冠状动脉阻塞IV级，右冠状动脉阻塞II级。

其他器官病理学诊断：陈旧性胸膜炎；肾小球轻度纤维化；脑、肺、肝、肾、肾上腺呈淤血、水肿改变等。

毒物及毒品分析检验：提取任某尸体心血进行毒品检测，心血中检出地西泮、苯丙胺、甲基苯丙胺成分，其中甲基苯丙胺含量为17.2 μg/L。

2 讨论

2.1 死亡原因分析

本案例任某生前有多年吸毒史；尸解发现其体表有多处新旧不一的注射针痕；毒物分析从其心血中检出地西泮、苯丙胺、甲基苯丙胺成分，其中甲基苯丙胺含量为17.2 μg/L，表明其生前滥用苯丙胺类毒品。任某死前一天出现烦躁、妄想、持刀砍人等行为异常表现亦符合甲基苯丙胺毒品中毒的临床症状。由于毒品在体内发生代谢和生物转化，死后心血中所检出的毒品浓度应低于生前体内毒品实际浓度；甲基苯丙胺致死血药浓度一般为4.0 mg/L以上，任某心血中检出的甲基苯丙胺含量明显低于平均致死血浓度，同时任某是在滥用毒品1天后死亡，可排除因甲基苯丙胺过量死亡。

尸体解剖发现任某冠状动脉阻塞IV级，心脏组织病理学检验发现心肌有灶状坏死；生前血浆生化检查发现其心肌酶谱升高；尸体解剖排除因暴力损伤死亡，因此任某主要因患冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉病变IV级）导致急性心功能衰竭而死亡；其生前滥用苯丙胺类毒品所致急性中毒为死亡发生的诱发因素。

2.2 甲基苯丙胺中毒表现及对心血管的损伤效应

甲基苯丙胺（methyl amphetamine，MA）是苯丙胺衍生物，具有很强的中枢兴奋作用，容易成瘾。MA长期滥用可导致注意力不集中、情绪骤变、躁狂、抑郁、幻觉、妄想状态等精神症状[1]；本例在滥用MA后出现躁狂、持刀砍人等行为。在心血管方面，MA滥用可致高血压、中毒性心肌病、心肌梗死、心律失常，甚至出现充血性心力衰竭等症状；急性MA中毒可以引起心动过速、心律失常、血压升高达18.7/29.3kPa/ 12.0/16.0Kpa（140/220 mmHg/90/120 mmHg）、急性心力衰竭甚至猝死[2-3]。药物引起的血管痉挛和缺血、MA的直接毒性作用以及过量儿茶酚胺对心肌细胞的毒性作用极易导致心脏发生病理改变[4]，因此，慢性MA使用者有很高风险的心脏病理学改变[5]。本例任某年龄仅32岁，尸体解剖却发现其所患冠心病已十分严重（达IV级），可能与长期滥用MA导致的心脏损害有关。

2.3 医疗损害责任分析

任某到达医院就诊时仍处于毒品引发的躁狂、妄想状态，无法配合医疗检查，医方在治疗过程中已基本尽到与任某当时自身情况和医疗条件相应的义务。但医方在救治任某过程中仍存在一定不当行为，如在患者心肌酶谱出现异常的情况下仍未考虑心脏疾病的问题；对患者病情发展后果估计不足，未能及时告知相关当事人任某的病情等。由于任某所患冠状动脉粥样硬化病变程度严重（冠状动脉主干管腔堵塞达IV级），加之毒品滥用中毒等因素诱发，医疗行为对其死亡后果的干预度有限；因此，医方的诊疗过错与患者死亡后果之间无因果关系。

[1]陈立成，任希全，刘晓温.冰毒及其危害[J].中国医师杂志，2003，5（4）：568-571.

[2]李明，张东，金涛，等.甲基苯丙胺对心血管系统的影响及其机制的研究进展[J].现代生物医学进展，2009，9（7）：1356-1364.

[3]寇清，何卫平.急性甲基苯丙胺中毒34例临床分析[J].中国急救医学，2003，23（5）：338-339.

[4]Kaye S，McKetin R，Duflou J，et al.Methamphetamine and Cardiovascular Pathology：A Review of the Evidence[J].Addiction，2007，（102）：1204-1211.

[5]Won S，Hong R A，Shohet R V，et al.Methamphetamineassociated Cardiomyopathy[J].Clin Cardiol,2013,（36）：737-742.

（本文编辑：张建华）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.01.016

1671-2072-（2017）01-0099-02

2015-10-12

张玉向（1988—），女，博士研究生，主要从事法医病理学相关研究。E-mail：xiaoxiangyu123@stu.xjtu.edu.cn。

阎春霞（1967—），女，教授，博士，博士研究生导师，主要从事法医学教学、科研及司法鉴定工作。

E-mail:yanchunxia@xjtu.edu.cn。