嵌入与融合：医养结合养老模式发展路径——以安徽省为例

郭晓敏

（中共合肥市委党校 科研处，安徽 合肥 230031）

长期以来，医养分离问题制约着养老机构乃至整个养老服务业的转型升级与创新发展，2015年，国务院正式发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，为解决医养脱节问题提供了契机。从总体上看，目前医养结合具有明显的嵌入性特征，嵌入式发展有助于医养结合规模的迅速扩大，能够一定程度缓解医养结合供需矛盾，但在实际运行中，也面临着行政壁垒、资源碎片化、政策体系不完善等问题。如何突破现有的制度瓶颈，整合医养等各类资源，实现医疗和养老的无缝对接、融合发展，成为医养结合要解决的重点问题。

一、嵌入性：医养结合养老模式的主要特点

（一）嵌入性概念及其分类

所谓的“嵌入”，就是一个系统介入另一个系统的过程，主要指两个属于不同值域的系统，以合作共享的方式构建新系统，在各种机制的作用下，促使新系统趋于稳定的过程。［1］波兰尼最初提出嵌入性这一概念，主要用来分析经济行为与社会结构之间的关系。波兰尼却认为，经济是从属于政治、宗教等社会关系的，经济行为是社会结构的一部分，是嵌入于社会结构之中的。在亚当·斯密、李嘉图等古典经济学家看来，经济是一个独立的系统，可以通过市场机制自发调节达到供需平衡。

在波兰尼研究的基础上，美国新经济社会学家格兰诺威特进一步提出，包含经济行为在内的几乎人类的所有行为都是嵌入社会结构之中的。他还对嵌入性进行了类型化分析，并根据嵌入的规则、程度和规模的不同，将嵌入性区分为“关系性嵌入”和“结构性嵌入”。“关系性嵌入”是指经济行动者嵌入于个人关系之中，主要用来描述行动者之间的相互关系。“结构性嵌入”则突破了行动者之间一一对应的关系，将众多行动者嵌入整个社会关系网络之中，注重研究网络的整体性以及行动者在网络中的功能。［2］

随着“嵌入性”理论的发展，越来越多的中国学者将其引入地区经济、社会工作、城乡统筹、养老等经济社会发展相关领域进行研究，“嵌入性”理论的应用不断得到深化。当前，养老和医疗两大系统是各自独立运行的，医养结合养老模式的实践探索具有明显的嵌入性特征，两者的结合，不仅受到各自系统发展水平的影响，还受制于制度、社会关系等嵌入环境的约束。

（二）嵌入式医养结合的主要类型

基于嵌入的向度、规模、环境和结构等因素分析，目前的医养结合养老主要有三种模式，即单向嵌入式、双向嵌入式和整体嵌入式。

1.单向嵌入式。即一个系统主动介入另外一个系统，并通过制度等相关设计，实现预期目标的过程。当前，单向嵌入式医养结合，主要是医疗系统单向地嵌入居家养老，通过家庭医生和健康顾问等形式，由以社区卫生服务中心为主要代表的医护机构为居家老人提供基本医护服务，是居家养老和医护结合的典范。其主要特点为成本较低、覆盖人群广，但是，却受到医护人员规模等因素的制约。

2.双向嵌入式。即两个系统之间相互嵌入的关系，甲系统嵌入乙系统，同时，乙系统也嵌入甲系统的过程。在此过程中，嵌入方向是双向的，嵌入的主体与客体之间存在着同构性。［3］在医养结合模式中，主要表现为医养联合体的形式。医疗机构和养老机构以签约等形式，建立合作互助关系，发挥各自的优势，通过定期体检、绿色通道等方式，为养老机构的老年人提供医疗护理等服务，实现合作共享、优势互补。其中，以芜湖市第一人民医院与万春源老人休养中心的医养联合体为典型代表。

3.整体嵌入式。即系统内部嵌入一个与本系统分属不同类别子系统的过程，子系统主要是由系统根据转型升级需要衍生出来。包含三种形式：第一，公立医院内设老年科，主要是医疗机构在利用自身的资源优势的基础上，增设养老服务和设施，实现医疗资源与养老服务的直接融合。以合肥市滨湖医院老年科为代表。第二，民办医院延伸开展养老服务。实力较强的民办医疗机构延伸产业链条，临近建设养老机构，利用自身的医疗优势辐射养老机构。如淮北市的朝阳老年公寓，依托淮北朝阳医院兴建。第三，养老机构内设医疗机构。即在原有养老机构的基础上，通过内设“门诊部”“卫生所”“保健站”等方式，新增医疗服务，或是在养老机构内同时设立护理院，实现院内双向转诊，形成以医促养、以养助医的运行模式。其中，以芜湖市牯牛山老年公寓和合肥市光明护理院为代表。

二、碎片化：嵌入性视角下医养结合养老面临的主要问题

（一）组织结构碎片化

1.管理归口多头。第一，多头管理。养老机构的管理归属于民政部门，医疗机构隶属于卫生部门，医保问题分属人社部门，社区居家养老还涉及街道办和社区等。由于制度环境和行政体系等因素的影响，这些部门都介入医养结合养老模式中。如民政部门和卫生部门都要对医养结合养老机构进行年终考核，医护人员资质、设备等项目，就存在重复审核问题。第二，沟通协调不畅。相关部门间政策和标准不统一，沟通协调机制不顺畅，导致统筹协调难，也不利于医养结合服务的发展。［4］如医养结合养老机构，不仅要经过民政部门的审批，也需要卫生部门对其医疗资质进行认定，这两个部门对其日常管理要求的标准不统一，也会让机构无所适从。

2.利益协调困境。第一，由政府主导，推动医疗机构与养老机构合作。这种合作关系易受医护水平、医疗和养老制度协调、人员管理等制约，存在很多不确定因素。［5］双方的合作关系较为松散，一旦出现责任风险，利益协调不当，拥有强势资源的一方可能会退出，导致合作模式难以持续。第二，经济利益驱动，导致拥有强势资源的医院不愿为养老机构提供专门服务。如在安徽省静安健康集团的养亲苑和医院的对接中，即使归属于同一个集团，医院也是不太乐意为养亲苑提供过多的医疗资源。

（二）政策体系碎片化

1.医养结合筹资机制缺乏。第一，医养结合配套政策滞后。安徽省对医养结合的税费减免、建设运营补贴、优先土地规划、医保定点覆盖、保险金融支持等配套优惠措施的制定和落实相对较为滞后。此外，虽然为鼓励社会力量兴办养老机构，政府在土地、税收、水电气和培训等方面相继出台了一系列优惠政策和扶持措施，但优惠政策落实难，该给未给、该到位未到位和该减免不减免的情况多有存在。［6］第二，医养结合养老机构的门槛高。在引进民营资本构建医养结合养老机构时，由于较高的门槛设置，导致大量民办医养结合机构被“卡”在门外。如合肥市要求申请老年护理院的机构必须满足“养老一栋楼、医院一栋楼、医养地点分置”的要求，对很多养老机构而言，标准高、进入难。

2.医保政策支持度不够。第一，医养结合机构获得医保定点资质较难，老年人的生活护理、医疗护理等项目不能纳入医保支付，导致很多老年人因医保报销制约而不得不选择长期在公立医院“压床”，既加剧了医疗机构资源的“紧张”，也不利于医养结合机构的发展。第二，已经具备医保定点资格的医养结合机构，也面临着压力。对于内设医疗机构的养老机构，人社部门在分配医保额度时，是根据医疗机构的等级来计算的，而不是按照养老机构实际的床位数分配的。如一级医疗机构，最高可按99张床位来分配医保额度。因此，在现行政策设计下，很多医养结合机构无法保证入驻的老年人都可以获得住院报销，很多老人为了医保报销只能转诊到上级医院。［7］

3.养老长期护理保险改革滞后。第一，长期护理保险覆盖范围有限。合肥市长期护理保险规定，只有参加城镇职工或城镇居民医疗保险、常年卧床且需要专业护理的失能人员、五保供养对象和城镇“三无”人员，才能享受护理保险待遇。第二，长期护理保险基金筹资渠道单一。目前，长期护理保险基金筹资主要来源于个人缴费、城镇职工基本医疗保险统筹基金结余划转和财政补助。但是，个人缴费额度偏低，如安庆市参保人员个人缴费每年仅10元，医保资金支出压力大，财政补贴未能制度化和经常化等，都有可能对长期护理保险制度的发展构成隐患。

（三）服务资源碎片化

1.服务资源总量不足与非均衡式发展并存。第一，医疗资源分布不均衡。2015年，安徽省医疗卫生机构每千人床位数为3.86张，低于全国平均4.55张的水平。同时，全省医疗资源结构也不合理，51.3%的三甲医院优质医疗资源集中在合肥、芜湖、蚌埠等安徽主要城市，阜阳、宿州、安庆等人口大市优质医疗资源匮乏，尤其是基层卫生医疗机构医护人员缺口大。第二，家庭医生数量不足。家庭医生服务是医养结合向居家养老辐射延伸的主要途径，家庭医生数量不足，成为制约该项工作的桎梏。以合肥市为例，2016年底，全市社区卫生服务部门仅有全科医生600多名，组建了381个家庭医生服务小组，平均每个小组服务1300人以上，“活多人少压力大”成为常态。

2.医疗与养老资源的融合动力不足。第一，对养老机构来说，增设医疗服务投资大、效益低和风险高，决定了其无力和无心在医疗服务上投资。加之担心不能获得医疗机构身份和纳入医保定点单位，影响了更多养老院转型为医养结合机构。第二，对医疗机构而言，与医养结合中的“医”相比，常规医疗具有更高的盈利能力。综合性医疗机构颇受常规医疗患者的青睐，其自身医护资源紧张，加上养老行业的高成本、低利润等因素，医院对开设养老服务机构的兴趣也不高。［8］

3.医养服务体系信息系统断裂。第一，“双向转诊”的绿色通道不畅。不同类型与级别医养机构之间转接难，导致服务资源利用冷热不均，一级、二级医疗机构的部分床位闲置，三甲综合性医院老人频繁“压床”。第二，老年人护理级别标准不统一。一是民政与卫生部门都有护理等级分级制度，分别以生活照护水平和身体健康水平为判断依据。二是养老机构往往根据收费模式设置护理级别，等级标准基本属于“机构自定”。这些都加剧了老年群体在医疗和养老两大系统之间转接难的问题。［9］

三、融合化：医养结合养老模式的发展路径

（一）突破壁垒，构建医养结合协调机制

1.构建行政协调机制。第一，建立联席会议制度，打破部门沟通壁垒。通过联席会议制度，加强民政、卫生、人社等部门间的横向联系，定期召开会议，及时协调解决问题。第二，成立医养结合工作领导小组，打破政策分设状况。梳理各部门出台的涉及医养结合的文件政策，对相互冲突、标准不一的，要尽快废除。制定统一的医养结合机构认证标准，具体包括机构建设标准、设施标准、服务标准和管理标准等。［10］

2.构建利益协调机制。第一，鼓励三级以上医院参与。三级以上公立医院从经济效益考虑，一般不愿意与养老机构合作，可通过财政转移支付等形式，鼓励其承担医养结合服务。第二，规范养老机构和医疗机构的合作。如养老机构要对老年人患病轻重状况进行分类，分别转移至三级以上医院和基层医院，减轻三级医院的收治压力。第三，鼓励一级、二级医院转型。对于医疗资源闲置的一级、二级医院，可发挥其资源优势，通过与养老机构合作，成立联合体或承接养老机构外包服务等形式，转型为医养结合机构。

（二）统筹规划，构建医养结合政策体系

1.探索建立长期护理保险制度。第一，构建多主体共同投入机制。建立政府、企业和个人等多主体参与的筹资机制，尤其是政府的财政投入要制度化、常态化，为长期护理保险提供稳定的资金来源。第二，构建商业保险参与机制。通过财税杠杆激励，引导保险公司针对需求制定多元化的护理保险产品，吸引公众参与，建立起长期护理保险的补充模式。第三，构建政府的托底机制。对低收入老人、城乡“三无”、失独老人等特殊困难群体，可由政府为其护理保险费用买单。

2.完善医养结合养老的医保制度。第一，支持符合条件的医养结合养老机构成为医保定点机构。内设医疗机构的养老机构、老年护理院等形态的医养结合机构，符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件的，可申请成为医疗保险定点机构。入住的老年人可按照规定，将其中的医疗等相关费用纳入医保报销。［11］第二，增加医养结合机构的医保配额。打破按医疗机构等级设置的医保配额，依据养老床位的规模，适度扩大医养结合机构的医保配额，减少因医保配额限制导致的床位闲置。第三，将养老护理费适度纳入医保范围。包括医养结合机构的护理费和家庭病床护理费。养老护理费入医保，不仅有助于减轻老年人及其家庭的经济负担，也有利于化解医疗机构的负担，节约社会资源。［12］

3.建立医养结合长效筹资机制。第一，发挥政府财政的扶持功能与杠杆作用。通过逐步增加政府对医养结合的扶持力度，发挥养老服务产业投资基金的撬动作用，政策支持企业投资医养结合服务产业等方式，加快医养结合养老的发展速度。第二，采用PPP模式，引导社会资本进入医养结合领域。如浙江省台州市在全国率先尝试以PPP模式推动公立医院与民营企业合作建设医疗养老项目。其做法主要包括：鼓励和引导综合实力强的公立医院与具有较强实力和投资意愿的社会资本签订合作协议，院方以土地评估等作价入股，社会资本方则以现金入股，合作设立医疗养老投资公司，建立利益共享、风险共担和优势互补的运营机制。

4.健全人才队伍培养保障机制。第一，壮大医养护队伍的规模。将盘活存量和优化增量并重，通过出台激励政策，引导和鼓励医师到养老机构和医养结合机构多点执业。同时，可与相关高校进行合作，委托培养急需的老年护理专业人才和相应的管理人才。第二，建立薪酬保障机制。进一步提高医养结合养老服务从业人员工资和福利待遇。第三，优化职称评定机制，给予医疗卫生机构中的医护人员同等待遇。

（三）整合资源，构建医养结合联动机制

1.推动医生进家，延伸服务链条。第一，建立社区医养服务中心。鼓励社区卫生服务中心与社区居家养老服务中心合作，成立社区医养服务中心，推动医养结合服务向社区延伸。［13］第二，开展家庭医生服务。以社区卫生服务中心为平台，建立以全科医生为主体的家庭医生服务团队。通过社区定点服务和预约上门服务相结合的方式，为居家老年人提供健康咨询与康复照护等医护服务。

2.建立区域医疗联合体，完善对接机制。养老机构要与所在的基层医疗卫生机构和周边医院建立急救、转诊等合作机制，开通预约就诊绿色通道，实现老年人基层首诊、双向转诊和上下联动的就医模式。第一，建立基层医疗机构与综合医院的对接机制。发挥综合医院专科诊疗的优势，由综合医院的医生担任专业医生，负责与社区卫生服务中心的家庭医生进行对接。第二，建立养老机构与综合医院的对接机制。通过综合医院的专业医生，以定期到养老机构开展专业指导和诊疗为切入点，与养老机构进行对接，畅通养老机构老年人转入综合医院的路径。

3.整合医养服务资源，完善转接机制。第一，建立医养机构转接评估机制。通过政府主管部门或第三方组织，对住院老人健康恢复状况进行综合评估。根据评估分类分级结果，安排符合条件的老人出院，才能有效减少医院“压床”现象。第二，完善医养护各主体对接机制。符合健康评估条件的老人要愿意出院，还必须畅通老人出院后的护养保障体系。因此，要进一步完善医疗机构、养老机构、家庭、社区等之间的对接，如医养结合养老机构的床位优先满足出院老人，老年人健康状况恶化、绿色通道转回医院等。总之，医养护各主体之间形成有效的沟通和协调是保障转接机制顺畅运行的关键。

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［11］王素英,张作森,孙文灿.医养结合的模式与路径—关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告［J］.社会福利，2013（12）.

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