外伤性成人呼吸窘迫综合征法医学鉴定1例

章学保 孙长勇

（1 周口市公安局刑事科学技术研究所 河南 周口 466000；2 佛山市公安局顺德区公安分局刑侦大队 广东 佛山 528000）

外伤性成人呼吸窘迫综合征法医学鉴定1例

章学保1孙长勇2

（1 周口市公安局刑事科学技术研究所 河南 周口 466000；2 佛山市公安局顺德区公安分局刑侦大队 广东 佛山 528000）

案例中经法医尸体检验发现死者肺部镜下可见弥漫性肺淤血、水肿、局灶性肺泡内出血、白细胞浸润、血管内集聚、透明膜形成及肺泡纤维化等，均符合成人呼吸窘迫综合征的组织病理学表现，且死者全身多处皮肤及软组织有挫伤，尤其是大脑、小脑及桥脑处存在散在挫伤灶。综合分析后认为死者死因符合外伤性成人呼吸窘迫综合征表现，并对广泛软组织挫伤与成人呼吸窘迫综合征的内在联系做出合理分析，为外伤性成人呼吸窘迫综合征相关的死因鉴定提供参考依据。

法医学 死因鉴定 外伤性成人呼吸窘迫综合征

1 案例资料

1.1 简要案情

死者刘某某（女，28岁，农民）与其丈夫在家中争吵后，经人介绍于2016年12月21日被送某市计划生育服务站所属的诊所就医，诊断为“躁狂精神分裂症”。给予针灸、镇静及营养脑细胞等治疗。住院期间患者有躁动、抽搐、呕吐、头痛、视物不清等症状。12月27日白天病情稍有好转，当日24时许被其家人发现已无呼吸，急呼护士及医生。医生到场后见已死亡，未做抢救。

为查明死因，对死者进行了法医学尸体剖验。尸检中发现除治疗中针灸针痕外，全身多处散在皮肤及软组织挫伤或青紫变色。其头、面、颈项部等多处有皮肤青紫变色区，切开颅皮可见顶部帽状腱膜下数处散在片状出血。各脏器检查：脑组织无明显肉眼所见，胸膜重度粘连，腹腔脏器广泛粘连，其中，腹主动脉周围出血，范围20cm×15cm。检查腹主动脉分叉上8cm，可见针眼状破孔3处。一处明显，另两处表面所见不明显，其余脏器无明显肉眼改变。为查明死因，提取死者尿液送至某省公安厅进行常规毒物检测。

1.2 脏器检查所见

脑：蛛网膜下腔血管扩张淤血，右侧顶部可疑小片状蛛网膜下腔出血，切面脑白质血管扩张淤血，余未见明显改变。肺：双侧肺被膜光滑，切面质地硬，含气量少，含液量较多。心脏：锥体形，被膜光滑，被膜下少量脂肪沉着，以右心室表面为著，心室内膜光滑，左右冠状窦口通畅，右冠脉无异常所见。各室壁厚度：左心室1.2cm，右心室0.6cm，室间隔1.2cm。肝脏：被膜光滑，肝小叶尚清楚。脾脏：被膜光滑，切面紫黑色，红白髓界线不清。肾脏：被膜光滑，切面皮髓质界线清，皮质厚度0.5cm。子宫：常规剖开宫腔，子宫内膜增厚，但宫腔内未发现有胚胎。主动脉：检材为腹主动脉及其下方的左右髂总动脉，送检的腹主动脉长约11cm，分叉后左右髂总动脉长均约6cm，并均已沿纵轴方向剖开。由动脉内膜侧见腹主动脉距分叉处向上约8cm处，有三处针眼大小的破裂口伴创缘周围内膜出血，其中两处破裂口已贯通主动脉全层，可见透光。相应破裂口处的主动脉外膜片状出血，长约4cm。

1.3 组织学检查所见

肺脏：弥漫性肺间质及肺泡壁毛细血管扩张淤血，部分肺间质小静脉及肺泡壁毛细血管内白细胞集聚，有处静脉内可见血栓形成。肺泡腔内充满粉染物，部分肺泡腔内渗出物已纤维化样改变，伴局灶性单核细胞及中性粒细胞浸润。细支气管粘膜上皮有者增生脱落。有处肺泡腔内肺泡壁表面有透明膜样物形成。部分区域可见肺泡腔内呈片状出血，表现为成人呼吸窘迫综合征肺组织学改变。心脏：心外膜下及间质静脉扩张淤血。右心室心外膜下脂肪浸润，将心肌纤维分割成岛屿状。大部分肌纤维横纹尚清楚，多呈断裂状，断端较整齐。有处散在肌纤维呈波浪状改变。偶见心内膜下肌纤维间胶原纤维轻度增生。

肝脏：肝小叶界限不清，肝索解离，肝细胞多肿胀，胞质疏松，呈颗粒状，核受色不良，肝窦狄氏间隙增宽，部分肝细胞呈空泡变性。肾脏：自溶明显，以肾小管为著。皮质中有处淋巴细胞聚集，部分肾小球纤维化，间质血管扩张淤血。肾周围脂肪组织中散在出血。肾上腺：被膜及间质血管扩张淤血，皮质细胞脂质脱失。子宫：内膜处于增生期，内膜腺体增生明显。未见滋养层细胞或合体细胞及胚胎组织。脑：大脑蛛网膜下腔及白质血管扩张淤血，有处可见散在片状蛛网膜下腔出血。偶见软脑膜下脑皮质浅层少量带状出血，或呈带状嗜伊红增强。散在脑皮质浅层筛网化。实质内血管及细胞周围间隙增宽。皮质神经元细胞核仁不清，尼氏体消失，部分细胞胞体变少，嗜伊红增强，可见卫星现象及噬神经现象。小脑有处可见蛛网膜下腔出血，伴局灶性小脑皮质浅层带状软化坏死灶，即带状挫伤灶。有处则呈楔形脑挫伤改变。浦氏细胞数量减少，剩余者多尼氏体消失、轴突肿胀。桥脑实质内血管扩张淤血，散在蛛网膜下腔出血，红细胞形态多不完整，有处可见软脑膜下带状脑组织嗜伊红增强区，有处呈契形脑组织软化坏死区，其周边神经轴突肿胀、弯曲、断裂，形成较陈旧性脑挫伤灶改变。部分区域可见神经脱髓鞘。皮肤：腹部皮肤取材处可见局灶性上皮细胞增生，相应真皮胶原纤维凝固呈团块状，真皮下脂肪层可见散在出血。骨骼肌：取材处骨骼肌大部分肌纤维横纹清楚，间质片状出血，红细胞形态不整或变形，与纤维样物聚集在一起，有处周边可见单核细胞浸润，出血区周围部分肌纤维横纹不清，呈均质状。

2 讨论

本案例中死者于2016年12月21日入院治疗时诊断为“躁狂精神分裂症”，并对死者给予针灸、镇静及营养脑细胞等治疗。虽然患有精神分裂症的病人具有自杀的行为[1]，但死者于 12月27日白天病情已经稍有好转，且经尸体检查未发现死者体表存在短期内自杀行为遗留的损伤，故可排除死者系因所患精神分裂症发作而导致的自杀行为死亡。

根据法医学尸体剖验检查，发现死者腹主动脉有三处针眼状破裂口，伴相应破裂口处主动脉外膜及其周围肌群中大面积出血，范围15cm×20cm，该范围的出血量约达250mL～350mL，而正常成人失血量达到1000mL才构成轻度休克[2]，显然，死者的该失血量尚不能构成本例的死亡原因。

死者尿液中常规毒物的检测结果为阴性，因此，也可排除本例系因常规毒物中毒所致的急性中毒死亡的可能性。

然而，通过对本例的尸体剖验，特别是组织学检查，发现死者肺组织表现为弥漫性肺淤血、水肿、局灶性肺泡内出血、白细胞浸润、血管内集聚、透明膜形成及肺泡纤维化等，均符合ARDS肺组织学改变[3]。ARDS（Adult Respiratory Distress Syndrome），即成人呼吸窘迫综合征，起病较急，可为24～48小时发病，也可长至5～7天。主要临床表现为呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀，以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状，病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等[4]。可由多种原因引起，如多种疾病、中毒、感染、有害气体和液体的吸入、外伤，特别是多发性软组织挫伤及颅脑外伤等[5]。当诱发ARDS产生后，常可导致患者或受害者死亡。

本案例中经法医尸表检验、尸体剖验及组织学检查发现，死者全身多处皮肤及软组织存在挫伤或青紫变色，其头、面、颈项部等多处有皮肤青紫变色区，切开颅皮可见顶部帽状腱膜下数处散在片状出血，死者全身体表多处挫伤，特别是中枢神经系统的大脑、小脑及桥脑等散在挫伤灶形成，因此，可以认定本例系因多发性软组织挫伤，特别是颅脑外伤（脑挫伤）引起外伤性成人呼吸窘迫综合征，最终导致呼吸循环障碍而死亡。

[1]吴延海,翟长平.住院精神病患者自杀致死分析[J].中国民康医学,2006(17):769-770.

[2]景炳文.创伤与失血性休克[J].中华急诊医学杂志,2003(3):215-216.

[3]官大威,朱宝利,徐建青,等.多发性软组织挫伤后成人呼吸窘迫综合征——组织学及免疫组织化学研究[J].法律与医学杂志,1994(1):6-8+47.

[4]Sapru A, Flori H, Quasney M W, et al. Pathobiology of acute respiratory distress syndrome[J]. Pediatric critical care medicine,2015(5 Suppl 1):S6.

[5]官大威,李德祥.外伤性成人呼吸窘迫综合征[J].中国法医学杂志,1994(2):118-120.

Forensic Identifi cation of Traumatic Adult Respiratory Distress Syndrome

ZHANG Xue-bao1SUN Chang-yong2
(1 Criminal Science and Technology Institution of Zhoukou Public Security Bureau Henan Zhoukou 466000;2 Criminal Investigation Unit of Shunde District Public Security Subbureau of Foshan Public Security Bureau Guangdong Foshan 528000)

In this case, diffuse pulmonary congestion, edema, focal alveolar hemorrhage, leukocyte infiltration,intravascular aggregation, transparent membrane formation and alveolar fi brosis can befound in the lungs of the deceased by forensic autopsy, which is consistent with the pathological manifestations of adult respiratory distress syndrome. There are contusions on multiple skin and soft tissue of the deceased, especially in brain, cerebellum and pons. It is concluded that the cause of death is consistent with the performance of traumatic adult respiratory distress syndrome. And the internal relationship between extensive soft tissue contusion and adult respiratory distress syndrome is analyzed reasonably, which provides a reference to deal with the traumatic adult respiratory distress syndrome.

Forensic medicine Cause of death identifi cation Traumatic adult respiratory distress syndrome

DF795.4

B

2095-7939（2017）05-0096-03

10.14060/j.issn.2095-7939.2017.05.019

2017-04-07

章学保（1975-），男，河南周口人，河南省周口市公安局刑事科学技术研究所副主任法医师，主要从事法医学检验鉴定研究。

（责任编辑：孟凡骞）