福建：推进复合式付费改革

■文／张劲妮 林承燊

福建：推进复合式付费改革

■文／张劲妮 林承燊

在医改工作逐步向纵深推进及医疗保险工作重心向精细化管理转变的形势下，福建省以总额控制为切入点，深入推进付费方式改革，探索建立了总额控制下的按人头付费、按病种付费等复合式付费方式。目前，福建全省10个统筹区均已出台支付制度改革实施意见，开展以总额控制为基础的复合式付费方式，选择不少于100个病种开展单病种付费结算试点，从机制上引导医疗机构加强医疗服务管理，促进公立医疗机构管理机制转变。

付费改革不离总额控制

实行基本医疗保险付费总额控制。

在福建全省范围内开展基本医疗保险付费总额控制，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定总量并细化分解指标，实行“年初预算、按月预付，谈判协商、动态考核，结余留用、超支分担”的工作机制。一是合理确定总额控制总量。各统筹区根据当年度基本医疗保险统筹基金预算收入总额，参照上年度统筹基金实际支出和预计支出增长情况，扣除不超过10%的风险调剂金等相关费用后，合理确定年度总额控制总量。二是细化分解总额控制指标。遵循“公开透明”的原则，根据年度总额控制总量和各定点医疗机构前3年发生的费用情况，结合同类别、同等级医疗机构的医疗费用增长率等情况，通过协商谈判，科学合理确定各定点医疗机构总额控制指标。一个结算年度内，因故提供医疗服务不足一年的，总额控制指标相应折减。新确定的定点医疗机构，在定点当年实行按项目结算。定点不满3年的医疗机构按照同等级、同类别医疗机构的增长率计算年度医疗费用控制总额。三是完善弹性结算机制。根据医疗机构有效服务量增减变化和医保相关政策变化等情况，年终动态调整总额控制指标。危重病人发生的医疗费用可以单列结算，不计入总额控制指标范围内。四是建立激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余额度与超支费用的处理和分担办法。对低于年度总额控制指标并完成规定服务量和考核要求的，结余部分可按一定比例奖励给定点医疗机构，且奖励比例逐年提高：2016年按30%、2017年按40%、2018年后均按50%；对超出年度总额控制指标的，超支部分由定点医疗机构和基本医疗保险统筹基金按一定比例分担，且定点医疗机构分担比例逐年提高：2016年按30%、2017年按40%、2018年后均按50%。

开展基本医疗保险按病种付费。一是合理选择付费病种。各统筹区选择临床诊疗路径明确、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病开展按病种付费，病种选择范围参考国家及福建省推行的临床路径病种范围。鼓励将一些在门诊可以开展且比住院更方便的手术病种纳入按病种付费范围，实施日间手术按病种付费。二是科学设定结算指标。对各级各类医疗机构的病种付费标准由医保经办机构与定点医疗机构根据基金支付能力和以往规范治疗费用情况，综合考虑医疗机构类型、等级、功能定位等因素统一谈判商定。病种付费标准可根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、合理的临床路径等相关政策变化进行调整。

结合普通门诊统筹开展按人头付费。依托基层定点医疗机构,结合基层首诊、双向转诊制度的建立，实行普通门诊按人头付费。同时，有条件的统筹区结合自身情况，探索通过研究调整个人账户政策，建立职工基本医疗保险普通门诊统筹。目前，福建全省已有5个统筹区实现职工医保普通门诊统筹。

推广其他付费方式。各统筹区在开展总额控制、按病种、按人头付费的同时，推广与当地医疗保险和医疗卫生管理现状相匹配的其他付费方式，比如对长期住院的精神疾病患者实行按床日付费等。通过多种付费方式相结合，发挥基本医疗保险付费方式的整体效能。

有困难也有成效

通过推行医疗保险支付制度改革，有效抑制了医疗费用不合理增长，确保医保基金平稳运行。以福州市和莆田市为例，2013年福州市实行总额控制结算后，全市统筹基金支出增长率由2011年、2012年的13.8%、12.9%，下降至2013年、2014年的8.5%、7.6%；莆田市统筹基金支出增长率由2011年、2012年的23%、44%，下降至2013年、2014年的10%、16%。显而易见，通过推进以总额控制为基础的复合式付费方式改革，各地医保统筹基金支出得到有效控制。

在开展付费方式改革中也存在一些困难和问题：一是推进过程中存在一定阻力。部分定点医疗机构及有关部门对支付制度改革有顾虑，认为改革在一定程度上将影响医疗机构整体收入和医疗技术发展水平，主动参与的积极性不高。二是部分基础工作需要卫生行政部门配合。按照推动按病种付费工作要求，需要卫生行政部门进一步规范临床路径，推动病案首页、疾病分类诊断编码标准化工作。■

作者单位：福建省医保中心