甲真菌病严重程度分级研究进展

臧晓慧 姚志远

(北京大学中日友好临床医学院，北京 100029)

·综述·

甲真菌病严重程度分级研究进展

臧晓慧 姚志远

(北京大学中日友好临床医学院，北京 100029)

甲真菌病是一种常见的真菌感染性疾病，其严重程度与甲真菌病的类型、受累甲的面积、角化过度的程度、患者年龄、是否存在其他疾病等因素有关。一个简单、可靠、易掌握的严重程度分级系统对预后的评估、治疗方法的选择以及临床及药物试验的研究均具有非常重要的意义。本文对有关甲真菌病严重程度评分及分级的研究进展进行综述。

甲真菌病；严重程度；分级

[Chin J Mycol，2017，12(3):168-170]

甲真菌病 (onycomycosis)是由皮肤癣菌、霉菌及酵母菌引起的甲板、甲床和甲周围组织的感染性疾病，其中仅由皮肤癣菌感染者称为甲癣。人群中大约一半的甲病变是由甲真菌感染引起，占皮肤真菌感染总数的1/3[1]。甲真菌病的发病率约为2%～14%[2]，趾甲比指甲更容易患病，其中第一趾甲是最常被感染的。甲真菌病患者的临床表现轻重不一，因此，对甲真菌病的严重程度有一个客观统一的分级标准非常重要，有助于指导临床医生选择治疗方案、预估疗程和评估预后，亦可给科研工作者选取研究对象提供参考依据。

1 Sergeev提出的SCIO评分 (甲真菌病临床指数评分)

2002年Sergeev等[3]发现甲真菌病的临床类型、患甲的面积、角化的厚度等因素与患者的预后、药物治疗的剂量及疗程密切相关，这些因素的评分被称为临床指标评分 (CIS)。其中临床类型采用Zaias分型标准，分为远端侧位甲下型 (DLSO)、近端甲下型 (PSO)和白色浅表型 (SWO)。具体评分标准如下。

临床类型 (f)远端侧位甲下型得1分，白色浅表型得2分，近端甲下型得3分；甲受累面积 (d)<1/3得1分，1/3～2/3得2分，>2/3得3分；甲板无角化过度或角化过度 (h)<1 mm得1分，角化过度1～2 mm得2分，角化过度>2 mm得3分。

CIS=[(d/3)3-f(f+h(3-f))]1-[(2-f)(3-f)/2]。Sergeev发现除了临床指标外，还有个人指标，包括患甲的部位、患者的年龄也影响着甲真菌病的治疗及预后。个人指标评分标准如下。

患甲位置 (l)位于第2～5手指得1分，位于拇指或2～5足趾得2分，位于第一趾得3分；患者年龄 (a)>25岁得1分，25～60岁者得2分，>60岁者得3分。

由临床指标评分与个人指标评分代入以下公式即得某患者病甲严重程度评分：SCIO=[(d/3)3-f(f+h(3-f)(l)(a+3)/3]1-[(2-f)(3-f)/2]

Sergeev还提出了与评分相关的治疗方案：SCIO值为1～3分者进行局部治疗；3～6分者视甲生长速度进行局部或系统治疗；>6分者可系统治疗 (6～9分：伊曲康唑冲击2疗程，9～12分:伊曲康唑冲击3疗程，12～16分：伊曲康唑冲击4～5疗程)；16～20分者局部、系统联合治疗，并建议进行角质溶解治疗；20～30分者可视为甲撕脱，建议系统治疗。目前有关SCIO评分与治疗方案的疗效相关性可做进一步证实。

Sergeev建立的SCIO评分系统考虑了患甲本身因素以及患者年龄等因素，较为全面，但其忽略了甲生长和真菌侵入这一动态因素，把病甲的严重程度看成是一个不变的常数，由此导致远端型甲真菌病的SCIO值偏小。且该评分系统计算公式较为复杂，临床实施存在难度，因此并没有得到验证及临床广泛应用。

2006年，陈爱明等[4]在Sergeev的评分的基础上，对Sergeev的SCIO计算公式进行了修改，建立了新的SCIO计算公式，使SCIO值的计算更准确、简便。

SCIO=1/9[(d+d')×h×L×(a+3)]。d=用药前甲病变区最大长度，d'=病变区药物浓度≥MIC之前病甲又延长的长度。h=甲病变的最大深度 (甲板+甲下角化的厚度)，甲板外表面受累 (h1)记1分，甲板内受累 (h2)记2分，甲板内表面受累+甲下角化<1 mm (h3)记3分，甲板内表面受累+甲下角化≤2 mm (h4)记4分，甲板内表面受累+甲下角化>2 mm (h5)记5分。L为甲的位置，2～5指甲 (L1)记1分，拇指甲和2～5趾甲 (L2)记2分，第一趾 (L3)记3分。a为患者的年龄，15～25岁 (a1)记1分，25～60岁 (a2)记2分，60～80岁 (a3)记3分。

在SCIO计算公式的推导过程中，作者将Sergeev的公式中f (临床分型)和h (甲下角化过度)合为h (甲受累深度)，考虑到系统治疗时真菌仍继续由病变区侵入正常甲板，直到正常甲板内的药物浓度>MIC为止这一动态因素，作者增加了d'，它等于系统治疗时真菌由病变区侵入到正常甲板区的距离。其大小与药物通过甲床渗入到正常甲板内使甲板内的药物浓度>MIC所需的时间以及甲板的生长速度和真菌的侵入速度等有关。SCIO计算较为复杂，可登录网站http://www.onychoindex.com具体了解SCIO，并可点击患者及其患甲的临床特征直接获得评分。

胡燕等[5]做了评价SCIO指导伊曲康唑冲击和特比萘芬连续疗法治疗甲真菌病的疗效对比研究，认为SCIO评分具有一定的科学性和实用性，可用于指导甲真菌病的临床治疗。Pajaziti[6]比较了氟康唑+伊曲康唑序贯疗法、伊曲康唑冲击疗法及使用特比萘芬治疗SCIO评分分别为6～9分和12～16分的两组患者，结果表明，无论采用何种治疗方法，SCIO为12～16分的患者平均治愈率比6～9分的患者要低14%左右，说明SCIO评分高的患甲比评分低的患甲严重，治愈率低。临床上，许多研究甲真菌病的患者入组都是以SCIO为参考依据的[7-10]。

2 Baran-Hay评分

2008年Baran-Hay[11]提出了一个评估甲真菌病治疗反应的严重指数评分，具体如下：1)患甲受累程度：甲远端1/3受累得1分，远端2/3受累得2分，甲板近端受累得3分；2)受累甲板厚度：轻度或中度得1分，伴有甲弯曲得3分；3)甲板增厚有线性条纹，包括局限于侧缘的改变：仅有一条纵纹得1分，两条或多条纵纹得2分，如果纵纹是黑色不得分，见7；4)甲剥离：甲远端2/3受累得2分；5)受累甲部位：2～5足趾或手指受累得1分，第一趾受累得2分；6)与甲板疾病相关的甲沟炎：弥漫性黑甲得3分，黑甲位于甲板侧缘得3分；7)黑甲 (无甲沟炎)：一条或多条纵向条纹得3分，弥漫性色素沉着得4分；8)患者年龄：<7岁得3分，7～25岁得 1分，25～60岁得2分，>60岁得3分；9)存在以下诱发因素：糖尿病得1分，已知受累指甲有严重创伤得2分，免疫抑制 (由于治疗，如强的松龙，或疾病如艾滋病得4分，症状性外周血管病得2分；10)致病微生物：小柱孢菌属得4分，其他霉菌得2分，酵母菌得1分。

此评分旨在评估甲真菌病的治疗反应。当选择治疗方案时，此项评分能够有效预测治疗效果，评分越高预示着治疗失败的可能性越大。医生与患者提前了解治疗的效果，可对用药方案做出适当的调整。但Baran-Hay评分并没有将甲真菌病的严重程度进行具体分级，其赋值方式也混乱，临床操作复杂，因此临床上也未得到广泛应用。

3 Caitlin Carney提出的OSI评分

2011年，Caitlin Carney等[12]以PASI (Psoriasis Area Severity Index)评分系统为模型提出了主要针对远端侧位甲下型真菌病的OSI (Onychomycosis Severity Index)评分系统，由于近端甲下型 (PSO)、白色浅表型 (SWO)两种临床类型少见，且认为PSO与累及甲母质的DLSO相似，而SWO预后较好，因此这两种类型未单独考虑。该评分系统制定时考虑了以下3个主要特征，即受累面积、甲受累部分的近端至甲母质的距离及是否存在甲下癣菌瘤或超过2 mm的甲下角化过度。具体评分如下。

1)受累面积：1%～10%得1分，11%～25%得2分，26%～50%得3分，51%～75%得4分，76%～100%得5分。2)病甲近端到甲根部的距离:甲母质受累得5分，<1/4得4分，1/4～1/2得3分，1/2～3/4得2分，>3/4得1分。3)是否存在甲下癣菌瘤或角化过度>2 mm：是,得10分;否,得0分。如果癣菌瘤、甲下角化过度超过2 mm同时存在，只给10分，不累计得分。癣菌瘤的存在、甲下角化过度超过2 mm表明甲真菌病顽固，对治疗反应差。

OSI评分=受累面积评分 (0～5分)×病甲近端到甲根距离的评分 (1～5分)。如果存在癣菌瘤或大于2 mm的甲下角化过度，另外加10分。得分为0～35分，1～5分为轻度病变，6～15分为中度，16～35分为重度。

经验证，OSI评分系统具有较高的可靠性。该评分系统考虑了与严重程度直接相关的患甲本身三项主要特征，简单、易于掌握、临床适用性高。但该评分系统未考虑患者的免疫状态，病原体，甲的生长速度等，可进一步改进将以上因素纳为评分标准。临床上有研究以OSI值[13]为参考依据对甲真菌病患者进行分组。近两年，刘维达[14]、Zhang等[15]以治疗前后的OSI值为判断标准，评估了使用激光等非传统治疗方法治疗甲真菌病的疗效。尽管OSI评分系统的评分指标不够全面，但可对患甲的严重程度进行简单、有效的评估，且经验证可靠，故有较高的临床应用价值。尤其对于门诊患者，据此评分可快速判断患甲的严重程度、了解复诊患者的用药疗效以进一步指导治疗。

4 小 结

Sergeev制定的评分系统,基于甲的位置、根据年龄预测的指甲生长速率等因素，通过一个复杂的公式计算最终评分。陈爱明等在Sergeev评分系统的基础上，将甲生长和真菌侵入等动态因素考虑入内，得到了一个新的计算公式。两个计算公式都未得到临床验证。由Baran等制定的评分系统，基于病甲的位置、受累面积、厚度、甲剥离、诱发因素等10项因素制定。它没有定义轻度，中度，重度的损害，而是被用来预测治疗反应，较高的分数表明预后较差。然而，该系统临床操作复杂，且没有做可靠性评估，因此亦未得到验证和临床应用。Caitlin Carney制定的OSI评分系统以体现甲真菌病严重程度最直接的因素 (受累面积、近端到甲根部的距离及是否存在癣菌瘤或>2 mm的角化过度)提出一个计算公式，并对其可靠性进行验证。此评分系统对于远端侧位甲下型真菌病提供了一个客观标准化的方法来评价其严重程度，在临床实践中这个工具简单、易用，便于快速存档，方便追踪患者的治疗过程，对临床观察、预后评估、药物及实验研究均有着重要的意义，值得在临床上应用。

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[本文编辑] 卫凤莲

Research progress in grading the severity of onychomycosis

ZANG Xiao-hui，YAO Zhi-yuan

(PekingUniversityChina-JapanFriendshipSchoolofClinicalMedicine,Beijing100029,China)

Onychomycosis is a common fungal infectious disease of nails,the severity of which is related to the type of onychomycosis,suffering area,the thickness of hyperkeratosis,the age of patients,the existence of other diseases and other factors.A severity grading system，which is simple,reliable,easy to understand，is of great significance for prognostic evaluation,treatment selection and clinical and drug test.In this paper,the studies on onychomycosis severity score and grading are reviewed.

onychomycosis；severity;grading

臧晓慧，女 (汉族)，硕士研究生在读.E-mail:18811575590@163.com

姚志远,E-mail:zryhyao@126.com

R 756.4

A

1673-3827(2017)12-0168-03

2016-11-25