家庭医生在居民签约制健康管理服务中的作用

陈洪珠，仇燕青，浦小弟

上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心，上海 201802

家庭医生在居民签约制健康管理服务中的作用

陈洪珠，仇燕青，浦小弟

上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心，上海 201802

家庭医生制是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式。2011年，家庭医生制写进了上海市的新医改方案中，并全面推进家庭医生制服务。家庭医生制作为上海市基层医疗卫生服务体系的重要改革，对缓解上海市人口老龄化的压力、控制医疗费用不合理增长、形成有序的就诊秩序、实现健康的无缝隙管理等方面都具有特别意义。2015年上海市开始了新一轮社区卫生综合改革，推行家庭医生“1+1+1”签约，落实基本卫生服务项目与综合、全程的健康管理服务，提高居民健康水平。该文综合家庭医生服务内涵来论述家庭医生在与居民签约后健康管理中的作用。

家庭医生；签约服务；健康管理

社区卫生改革的目的是以家庭医生签约居民为基础，全面管理居民的健康为目的，为缓解上海市人口老龄化的压力、控制医疗费用不合理增长、形成有序的就诊秩序、实现健康的无缝隙管理。2015年上海市开始了新一轮社区卫生综合改革，市政府出台的《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》[1]提到签约制管理服务，具体做法是对该市城保居民，选择所在地社区卫生服务中心家庭医生签约，在此的基础上，原则上按照签约居民所在地选择一家区级医疗机构签约，同时按照居民自身健康需求与就医习惯等因素选择一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合[2]。完成以上内容必须有以家庭医生为主体的社区服务团队。

家庭医生服务内涵包括：提供居民签约服务并建立健康档案、慢性病患者的管理、健康教育、基本医疗服务，以及所辖区域内的公共卫生管理等。

1 建立居民健康档案

社区居民健康档案是记录其健康信息的系统文件，是开展社区健康管理的基础，是顺利开展预防、医疗、康复以及健康教育等社区卫生工作的前提。目前的健康档案与以往不同，目前的必须通过随访不断加以完善，完善的健康档案有利于了解居民的健康状况，通过健康档案可以对居民进行健康风险评估，分析得出居民需要的健康服务，同时提供相应的健康管理方案。家庭医生有固定时间下社区，开展为居民测量血压、血糖、医疗咨询、及相应的临床诊疗、健康教育讲座，能为签约居民在保护居民隐私的前提下、搜集真实、详细的资料，建立高质量的居民健康档案[3]。同时对健康档案不断完善、补充和修改，及时进行随访信息更新，提出个体化的健康管理方案。

2 慢性病规范化管理

随着我国人口老龄化问题的日益突出，慢性非传染性疾病已经占据疾病谱和死亡谱的首位，世卫组织预测2020年非传染性疾病将占我国死亡原因的79.0%。高血压、糖尿病以及心血管疾病已经成为社区卫生的重点。家庭医师有完善的居民健康档案，掌握居民健康个体差异，因而可以从多方面、多角度对慢性病患者进行干预，家庭医生对每位有高血压、糖尿病的患者建立慢性病管理卡，并通过卫生管理信息系统录入电子档案。对高血压病人血压的不同程度，并发症情况予以分级分组，定期随访，了解目前血压、服药及全身情况有无并发症，指导非药物治疗措施，健康处方等；对糖尿病患者定期给予随访，随访过程中了解患者糖尿病临床症状、足背动脉搏动情况、低血糖反应，患者活动情况、饮食控制情况；家庭医师随访能监测慢性病患者服药情况、药物不良反应，对慢性病控制不好的患者，予以特别的指导与建议，达到控制病情。因此通过家庭医生有针对性慢性病管理方案，达到慢性病的管理目的。

3 健康教育工作

社区卫生工作不仅仅针对患病人群，还包括亚健康和健康人群。越来越多的经验表明，健康教育在治疗疾病和预防疾病中起着重要的作用。在高血压、糖尿病等慢性疾病的管理中，健康宣教是重要的干预手段之一。有学者[4]指出，通过有计划、有系统的健康教育来增强高血压患者对药物治疗的依从性，改变其诱发高血压的不良行为，提高患者的自我管理能力，降低医疗成本是切实可行的。所以在社区，健康教育已列入家庭医生工作内容的一部分，每位家庭医生对所管辖的居委或村，定期开展健康教育讲座，用通俗易懂的语言和方式，告知居民高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等常用药物的作用与不良反应，服药时间点，饮食适宜与禁忌等，运动对个体的适应量等等；改善居民的生活习惯，提高居民的疾病的认识，从而提高慢性病的控制率，减少并发症的发生，提高患病群众生存质量。

4 基本医疗服务

我国“看病贵，就医难”的问题一直是社区居民关心的话题，社区健康管理的基本医疗是社区工作的重要环节之一，也是社区健康管理的主要任务。很多慢性病患者为了控制病情，需要长期服药，频繁往返医院就诊配药，特别是在二三级医院不管是就诊还是单纯的稳定期配药，都需要长时间的等待，往往需要0.5 d甚至1 d的时间，有些老人行动不便需要家属陪同，更是耗费了大量的时间和精力。自从推行家庭医生制和“1+1+1”组合签约后，这一情况得到了缓解，居民可以通过签约的家庭医生，在病情稳定的情况下，由家庭医生酌情开具4～8周的用药量，而且可以和签约的家庭医生预约好就诊时间，免去长时间的等候和减少就诊的次数。特别是“1+1+1”组合签约推行以来，切切实实缓解了“看病贵，就医难”的问题，患病居民如果有疑难急症，可以通过家庭医生，在组合签约的医疗机构内，给予对应专家的预约转诊，解决了挂专家号困难的问题；并且在二三级医院诊疗后，病情稳定，需要继续服药治疗的话，可以通过家庭医生在社区医院门诊系统开具“延伸处方”，由专门的物流配送到社区医院，这样患者就不用长途往返大医院配药了，而且该药物还享受了“零差价”的待遇，患者不光省时省力还省了钱。截至2016年6月，已开具“延伸处方”近1.4万张，金额249多万元[5]；由于诊查费减免与药品零差率的实行，患者自付的费用平均减少7.03元。所以家庭医生签约服务和“1+1+1”组合签约越来越被广大居民接受和称赞。

5 家庭病床服务

上海作为中国第一个步入老龄化的城市，已深刻体会到了老龄化的巨大压力，截至2014年底，上海户籍60岁及以上老年人共计413.98万名，占全市户籍人口28.8%，比上年增加26.36万名，老龄化程度进一步加深。老年社会到来，政府重视，列入实事项目，但人数多，机构少，推行“90%家庭自我照顾、7%社区居家养老服务、3%机构养老”的“9073”养老服务格局[6]。那么如何支撑“社区居家养老”呢？其中社区卫生服务中心的家庭病床服务在居家养老中起到了医疗支持的重要作用，家庭医生对辖区内年满70岁以上老人，患有慢性疾病，长期需要医疗、医药、护理、康复等服务，行动不便，近期病情稳定者予以签约服务后建立家庭病床服务，特殊情况者可以不限年龄。而且签约的家庭医生，对患者的情况比较熟悉，一旦有病情有急性变化，可以予以及时的转诊。老人虽然居家，但有医护人员服务到床前，也能享受到住院的医疗服务，所以一部分不愿意离家养老的老人，积极要求建立家庭病床，家庭病床在一定程度上也缓解了机构养老的压力[7]。

6 健康体检

为60岁以上老人每年进行1次健康体检是政府的实事工程，已实施多年。在这项工程实施中家庭医生可以与签约服务相结合，首先与老人进行签约服务，建立初步的健康档案，预约体检时间，待老人们完成体检，所有的数据输入卫生管理信息系统，结合老人原来的健康档案情况和目前体检结果，做出主检报告，整理装册，发放到老人手中，并予以解释答疑和医学建议。通过1次/年体检过程全面了解老年人的健康状况，不断完善健康档案，为社区慢性病管理提供实质性依据，并为以后的医疗信息全市联网互通共享做好信息基础。

综上所述，在目前新一轮社区卫生改革的签约制服务管理中，家庭医生既是签约服务的责任主体，又是签约服务的执行者。如何做好二者的统一，家庭医生必须做好签约老人的健康体检，健康档案的建立和完善，提出慢性病管理规范化方案，减少慢性病的并发症发生，并开展社区健康教育、健康宣教；再次，在“1+1+1”组合签约服务中家庭医生在做好基本医疗服务的同时开展好“转诊服务”、“延伸处方”的审核和开具，成为既是责任者，又是执行者。真正成为居民健康的“守门人”，医保费用的“守护人”。

[1]上海市卫生和计划生育委员会.关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见[沪卫基层（2013）007号][EB/OL].（2013-03-15） [2016-11-01].http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai132108.html.

[2]上海市人民政府办公厅.上海市人民政府办公厅关于印发《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》的通知[沪府办发(2015)6号][EB/OL].(2015-01-29)[2016-11-01].

[3]周育松.社区健康管理中全科医师团队的作用[J].慢性病学杂志，2013（5）：387.

[4]刘莹.高血压病与社区健康教育[J]．继续医学教育，2011，25（9）：23．

[5]陶婷婷.新一轮社区卫生服务综合改革初显成效上海23万居民签约“1+1+1”医疗机构组合[N].上海科技报,2016-07-08（第3版综合新闻）.

[6]探索上海特色养老模式“9073”破解414万人难题[N].劳动报,2015-07-17.

[7]谢仁息,曹凤美,蔡艳玲.试点社区带动性居家养老服务对其余社区养老模式的指导作用分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2016（15）：1946-1947.

R194

A

1672-5654（2017）10（a）-0183-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.28.183

陈洪珠（1974-），女，上海嘉定人，本科，主治医师，研究方向：医养结合养老服务全科医学家庭医生健康管理。

仇燕青（1979-），女，上海嘉定人，本科，中级，研究方向：卫生管理，E-mail：qyq79@126.com。

2017-07-10）